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文档简介
犬类狂犬病指定免疫接种点申请表申请日期编号:申请单 位基本 信息单位名称单位地址负责人/法人联系 营业执照号码 或身份证号诊疗许可 证编码狂犬 病免 疫疫 条件布局是否符合要求是口否是否具备独立法人资格是口否是否有独立的注射室R是口否是否具备与疫苗储存相适应 储藏条件口是 口否是否建立规范的免疫档案,并 按规定保存口是口否是否具备完整的疫苗入库、 领用、使用记录口是口否具备完善的疫苗储藏、保管、 使用、核对等管理制度口是 口否是否能开展免疫效果监测记 录及上报免疫信息口是口否申请人 承诺本人承诺,以上申请信息真实准确。单位负责(申请)人签字:(盖章)年 月 日所在镇(街 道)审核意 见(公章)年 月 日区农业农 村审批意 见(公章)年 月 日
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