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文档简介

1、护理病历查房主讲人：胡启帆基本信息姓名：张玉忠,性别：男,年龄：63岁,入院日期：2015113010:46:05,住院号：337861 既往史既往有脑出血史两次，在五洲医院药物治疗，具体不详，平素反应迟钝，记忆力计算力下降，无明显肢体活动不利后遗症；未正规检测血压、血糖；否认肝炎、结核病史；否认手术、输血、中毒、外伤病史；否认药食物过敏史。嗜好吸烟、饮酒，至少2两/日。体格检查：查体：T36.2，P75次/分，R35次/分，Bp136/67mmHg，SAO 92%，昏睡，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射存在，颈项强直三横指，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率75次/分，律尚齐，未闻

2、及明显病理性杂音。腹软，肠鸣音弱，双下肢不肿。四肢肌力III级，肌张力不高，双侧巴氏征未引出，克氏征布氏征（-）。辅检：血常规示白细胞14.70109/L血小板339109/L中性细胞比率82.80%中性细胞数12.18109/L；白细胞增高考虑应激反应，暂不特殊处理；凝血功能示血浆纤维蛋白原4.90g/L；肝功能示总蛋白92.3g/L谷丙转氨酶59U/L谷草转氨酶44U/L；心肌酶示谷氨酰转移酶71U/L乳酸脱氢酶317U/LCK同工酶活性测定28.0U/L血清乳酸2.5mmol/L；血糖11.24 mmol/L；血脂示总胆固醇6.03mmol/L总甘油三酯1.94mmol/L载脂蛋白A1.77g/L载脂蛋白B1.21g/L；患者血脂偏高，肝功能异常，既往嗜好饮酒，予护肝治疗，请肝病科会诊协助治疗；尿常规、D二聚体、CRP、PCT、心损标志物、BNP、肾功能、电解质正常范围；血气分析大致正常范围；该患者APACHEII评分值为19，该病人的

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