医院有电子病历系统的建设的方案与计划

1、医院有电子病历系统的建设的方案与计划医院有电子病历系 统的建设的方案与 计划，电子病历符 合电子病历基本 规范（试行）。（可选，卫生部或 省级卫生行政部门 指定的电子病历试 点单位为必选）（信息科负责）1.有电子病历系统建设方案与计划。信息科1、电子病历系统建设 方案与计划（包括更新 与升级的相关记录2、协调机制3、信息需求分析报告4、实地查看2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。信息科3.有具体措施、有信息需求分析文件。信息科4.建立电子病历系统。信息科【B】符合C”，并实地查看电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历基本规范（试 行）要求。信息科【A】符合B”，并

2、病历质控平台有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能， 能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。信息科4.23.7.2【C】由文字处理软件编 辑、打印的病历文 档，病历记录全部 内容、格式、时 间、签名均以纸版 记录为准，而非模 版拷贝生成的病历 记录。（医务科、院感办、信息 科负责）1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。医务科、 管理规定、见13、见1及病历资料2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。医务科3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。医务科【B】符合C”，并质控活动记录、质

3、控简 报等计算机打印病历的书写符合卫生部病历书写基本规范，按照病历管理要求进 行质量控制。医务科【A】符合B”，并督导改进记录有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。医务科第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点职能分工支撑材料5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长【C】（或副院长）领导 下的护理组织管理 体系，对护理工作 实施目标管理。（护理部负责）1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工 作，实施目标管

4、理。1、医院护理组织架构图：护理管理目标（见 护理年度工作计划；护 理记录2、各层次护理管理岗 位人员一览表及职责2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【B】符合定”并护理管理人员考核方案/ 1LJLJ /-!_ TTI-I 美寸古 6 工n落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（包含岗位职责落实和 管理目标实测情况【A】符合B”并护理（季度、半年、年 度）工作总结（院科两 级）护理管理体系惯性有效运行。5.1.1.2【C】医院有护理工作中 长期规划、年度计 划和年度总结。（护理部负责）1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。1、护理

5、发展五年规 划，护理工作年计划， 医院发展总体规划2、现场访谈、提问2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B】符合C”，并落实中长期规划的保障 措方也，相关资料，护理 工作总结有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A】符合B”，并规划及计划落实情况的 分析报告（可于年度总 结中体现）有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工 作。5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1【C】执行二级（护理部- 护士长）护理管理 组织体系。（护理 部负责）有建立护理垂直管理

6、体系的工作方案，执行二级（护理部护士长）护理管理。护理垂直管理体系工作 方案（架构图）【B】符合C”，并见C级，二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。【A】符合B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其它协调机制。1、护理工作多科室的部门联席会议制度及会 议记录2、见C2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管 理组织体系5.1.2.2【C】按照护士条例 的规定，实施护理 管理工作。（护理 部负责）1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。1 、 相关制度 2、护理人员职业资格 准入制度；护士执业证 书2.依法

7、执行护士准入管理。【B】符合C”，并监管记录职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检 查。【A】符合B”，并督导改进记录对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.3.1【C】建立护士岗位责任 制，推彳亍责任制整 体护理工作模式， 明确临床护理内涵 及工作规范。（护理部负责）1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。1、相关制度、方案、 措施、护理岗位职责2、现场查看、提问3、护理人员分

8、级管理 档案2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。【B】符合C”，并1、整体护理工作规 范、监管记录2、科室质量与安全评价记录3、监管记录1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合B”，并1、前后对比分析、实 例1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。2、督导改进记录5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1【C】实行护理目

9、标管理 责任制、岗位职责 明确。（护理部负责）1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。1、全院护理管理目 标；各项护理标准2、现场查看、提问2.相关人员知晓上述内容并履行职责。【B】符合C”，并1、科室护理管理目标 实施方案；护理工作记 录2、监管记录1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、 反馈，有整改具体措施。【A】符合B”，并督导改进记录对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持 续改进具体措施。5.1.4.2【C】落实护理常规、操 作规程等，有相应 的监督与协

10、调机 制。（护理部负责）1.有护理常规和操作规范并及时修订。1、护理常规和操作规 范，不同版次2、各项核心制度，培 训考核记录3、现场提问、查看2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培 训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。【B】符合C”，并1、科室质量安全活动记录2、监管记录1.护理单兀对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及 整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合B”，并监管记录、督导改进记 录1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。5.1.4.3【C

11、】护理单元有专科护 理常规，具有专业 性、适用性。（护 理部负责）1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。1、专科护理常规2 、 现场提问 3、质控措施2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）【B】符合C”，并1、专科护理常规修订版次2、现场提问1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。【A】符合B”，并1、现场查看，护理记 录、监管记录 新项目、新技术的专科 护理常规1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。5.1.4.4【

12、C】能提供体现适时修 订并有修订标识的 护理制度，修订部 分均遵守相关法 律、法规和规章。（护理部负责）1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行一修改一批准一培训一执行的程序，有修订标识。【B】符合C”，并现场查看、提问、1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。【A】符合B”，并督导改进记录对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5.1.4.5【C】定期开展护理管理 制度的培训，有培 训记录。（护理部负责）1.有护理管理制度培训计划并落实。1、护理管理制度培训 计划；培训记录2、现场提问2.护士掌握相关护理管理制度。【

13、达到“B”级】符合“C”，并监管记录护理部对培训落实情况有检查和督促。【A】符合B”，并培训效果追踪评价（督 导改进记录）对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理评审标准评价要点职能分工支撑材料5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1【C】有护士管理规定， 对各项护理工作有 统一、明确的岗位 职责和工作标准， 有考评和监督。（护理部负责）1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。1、护理人员管理规 定，岗位职责，工作标 准2、提问2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合定”并1、各护理岗位工作人员一览表2、绩效考核方案，考核记录1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【A】符合B”并督导改进记录对护士管理工作有追踪和评价