2022医学课件大量输血与创伤复苏

1、 大量输血与创伤复苏哈励逊国际和平医院重症医学科 崔朝勃 第一页，共七十五页。输血警语输血可以挽救生命，但如果没有平安、有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。LOGO第二页，共七十五页。 病 例 一男性 12岁，因车祸致全身多处复杂伤疼痛出血1个半小时于2022-07-04 ，16:40入院。入院查体：T37.0 P 153 次/分 R 20次/分 BP140/60 mmHg 神清，贫血貌，腹部膨隆，全腹压痛反跳痛及肌紧张。右大腿肿胀明显畸形，胫腓骨远端开放粉碎骨折，骨断端外露。左小腿后侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤口出血。LOGO第三页，共七十五页。双下肢X线片示：右股骨

2、骨折 右胫腓骨开放粉碎骨折 右第五跖骨骨折 左股骨颈骨折 腹部CT示：肝挫裂伤。LOGO第四页，共七十五页。入院诊断： 闭合性腹外伤 肝破裂 右股骨骨折 右胫腓骨开放粉碎骨折 右第五跖骨骨折 左股骨颈骨折 左小腿开放损伤LOGO第五页，共七十五页。入院术中治疗： 1.给予输血补液吸氧等支持治疗 2.给予剖腹探查后行肝破裂修补 纱布填塞止血术 3.骨科给予右胫腓骨开放粉碎骨折清创探查内固定术后，左小腿开放损伤清创缝合术 4.术中输浓缩红细胞 20单位，血浆 1670ml，冷沉淀 6单位，血小板 1人份LOGO第六页，共七十五页。转入重症医学科后 查体：T 36.7 P 140次/分 R 22次/

3、分 BP 79/41mmHg SpO2 99，深昏迷状态，全身皮肤苍白，双侧瞳孔5.0mm，对光反射迟钝，腹部切口腹带包扎，右大腿肿胀明显畸形，双下肢牵引外固定。LOGO第七页，共七十五页。复查血气分析及电解质示： PH 6.93 PCO2 84mmHg PO2 24mmHg BE -14.0mmol/L HCO- 16.7mmol/L。 血钠 155mmol/L，血钾3.1mmol/l，血钙 1.03mmol/l。急查血常规示： 白细胞 11.41109/L， 中性粒细胞百分比 72.84%，血红蛋白 76g/L， 红细胞压积 22.1%，血小板 53109/L。出凝血时间示： PT 23.

4、80秒 PA 26.92% INR 1.99 APTT 126.0秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒。LOGO第八页，共七十五页。肝功能： 谷丙转氨酶 2177 U/L 谷草转氨酶 2235 U/L 总蛋白 35.4g/L 白蛋白 21.8g/l， 谷氨酸脱氢酶 59 U/L 总胆汁酸 67.49mol/L。肾功能示： 尿素 5.06mmol/L , 血肌酐 111.0mol/L， 乳酸 15.09mmol/L。 LOGO第九页，共七十五页。心肌酶示： 肌酸激酶 1359 U/L 肌酸激酶同工酶 168 U/L 乳酸脱氢酶 4476 U/L 。 血钾 2.86 mmol/L 血钠

5、 156.4mmol/LLOGO第十页，共七十五页。转入重症医学科后 继续输红细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓缩红细胞 42单位，血浆 3300ml，冷沉淀 12单位，血小板 1人份。患者2022-07-04 ，16:40入院，2022-07-06 ，07:58 患者死亡，共住院39个小时。LOGO第十一页，共七十五页。病 例 二患者男性，51岁，高空坠落伤，腹痛、憋气6小时于2022-08-13，21:50急诊入院。入院情况：T 36.8 P 76 次分 R 22 次分 BP 7742 mmHg，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁可触及皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左肺呼吸音低

6、，心率76次/分，律齐。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右侧腹部为明显，肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出不凝血约2ml。胸部CT、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血气胸、腹腔多发积液。LOGO第十二页，共七十五页。LOGO第十三页，共七十五页。入院出凝血时间示： PT15秒 PA 46.03% INR 1.36 APTT 32.8秒 FIB 0.8g/L TT 26.60 秒。急查血常规示： 白细胞21.46109/L， 中性粒细胞百分比 92.34%，血红蛋白 82g/L， 红细胞压积 23.8%，血小板170109/L。LOGO第十四页，共七十五页。入院诊断： 闭

7、合性腹外伤并弥漫性腹膜炎 闭合性胸外伤 血气胸 肋骨骨折 皮下血肿 失血性休克LOGO第十五页，共七十五页。术中诊断： 闭合性腹外伤 脾破裂 肝破裂 腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎 失血性休克行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出血约4500ml，术后生命体征不稳定，重症监护科治疗。LOGO第十六页，共七十五页。复查血气分析及电解质示： PH 7.16 PCO2 44mmHg PO2 90mmHg BE -12.0mmol/L 血钠 146mmol/L，血钾5.7mmol/l，血钙 0.99mmol/l。肝功能： 谷丙转氨酶 443 U/L 谷草转氨酶 2040 U/L 总蛋白 43

8、.7g/L 白蛋白 29.7g/l，肾功能示： 尿素 6.16mmol/L , 血肌酐 77.8mol/L， LOGO第十七页，共七十五页。术中给予红细胞16单位，冰冻血浆1400ml，术后第二天患者血小板计数下降明显，最低降至62109/L，转入重症医学科后给予血小板2人份，红细胞8单位，冷沉淀20单位，血浆1000ml。复查血常规2022-08-17：白细胞14.22109/L，中性粒细胞百分比 86.54%，血红蛋白 99g/L，红细胞压积 29.5%，血小板200109/L。 气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。LOGO第十八页，共七十五页。LOGO第十九页，共七十五页。死

9、亡原因？LOGO第二十页，共七十五页。思 考 ？PT 23.80秒 PA 26.92% INR 1.99 APTT 126.0秒 FIB 1.02g/L TT 26.70 秒 血小板 53109/L共输浓缩红细胞 42单位，血浆 3300ml，冷沉淀 12单位，血小板 2人份LOGO第二十一页，共七十五页。创伤性凝血病Coagulopathy of Trauma是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包括出血以及全身炎症反响SIRS诱导血管内皮损伤导致凝血因子的大量消耗、丧失以及纤溶的激活，容量复苏对凝血物质的稀释，低体温或代谢性酸中毒

10、导致凝血因子活性下降等。LOGO第二十二页，共七十五页。 急性创伤性凝血病启动因素低组织灌注引发蛋白C-凝血酶PC-TM)系统过度活化不是凝血因子的消耗。tPA增加，PAI-I减少纤溶酶原激活剂抑制物，产生原发性纤溶亢进。LOGO第二十三页，共七十五页。 致死性三联征 大失血和凝血病 低体温 酸中毒 EICBT(educational initiative on critical bleeding in trauma)-针对创伤大出血的教学努力-2006 目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水平 LOGO第二十四页，共七十五页。急性创伤性凝血病研究说明 1/41/3的患者在入院时存

11、在急性创伤性凝血病 ，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高 46倍。 Brohi K,CohenMJ, GanterMT, et al. Acute coagulopathy of trau2ma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfi2brinolysisJ. J Trauma,2022,64 5 :121121217.LOGO第二十五页，共七十五页。大量输血与出血性休克休克 低组织灌注出血性休克 出血源加低组织灌注选择性手术 伴大量失血 如能维持组织灌注可不发生休克严重创伤 伴大量失血 在接受正规治疗前已呈

12、低灌注状态。 LOGO第二十六页，共七十五页。严重创伤与出血性休克急性创伤性凝血病 微血管出血oozing 由创伤本身所引起的在入院当初已经存在，首发原因低组织灌注急性创伤性凝血病只发生在休克患者 致死性三联征： 低体温 酸中毒 血液稀释LOGO第二十七页，共七十五页。Vascular injuryExposure of collagen and tissue factorThrombin formationPlatelet adhesionActivation of clotting factorsPlatelet plug formationPlatelet activationClot

13、lysisFibrin clot formationFibrinolysis activationLOGO第二十八页，共七十五页。Spahn and RossaintLOGO第二十九页，共七十五页。Coagulopathy and blood component transfusion in traumaLOGO第三十页，共七十五页。CrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPltBlood volume replacementLOGO第三十一页，共七十五页。上图备注： Fluid and blood component treatment in major bleedi

14、ng (modified from reference 25, with permission from European Society of Haemapheresis).Values of various parameters represent trigger points at which relevant blood components should be transfused. RBC, red blood cells; FFP,fresh frozen plasma; PCC, prothrombin complex concentrate; Fg, fibrinogen;

15、Plt, platelets; Hct, haematocrit; PT, prothrombin time; aPTT, activated partial thromboplastin time.LOGO第三十二页，共七十五页。急性创伤性凝血病consumptionfibrinolysisDilution hypothermiaacidosisLoss Coagulopathy LOGO第三十三页，共七十五页。急性创伤性凝血病治 疗纠正低灌注缩短休克期cryopFFP浓缩PITLOGO第三十四页，共七十五页。稀释性凝血病dilutional coagulopathy 定 义：大量出血、输入

16、液体，根本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀释。 “血液稀释 不只是携氧能力或胶体渗透压的稀释LOGO第三十五页，共七十五页。血小板快速耗损健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。缺乏以覆盖全身的毛细血管网面积达82平方英尺。广泛的组织损伤 产生数以百万计的微小撕裂 胶原蛋白和组织因子暴露5%严重创伤患者plts计数小于100，0002%严重创伤患者plts计数小于50，000LOGO第三十六页，共七十五页。创伤性凝血病与病死率LOGO第三十七页，共七十五页。大量输血创伤引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施 美国外科医师学会1997年创伤生命支持指南大量输血： 10U全血

17、/24h1U=400ml=1血容量/70kg 或50%血容量/3h. 或4upRBC /4h大量失血危及生命大于150ml/min.LOGO第三十八页，共七十五页。创伤性复苏治疗复苏治疗 已经发生休克 重建正常生理学分两期： 1、早期复苏 2、后期复苏LOGO第三十九页，共七十五页。早期创伤复苏伤员正在出血： 优先治疗 明确出血部位，控制出血 出血部位明显，但难以控制急诊肝切除 隐性出血 严重骨盆创伤 弥漫出血凝血病引起微小血管出血 较大血管出血 外科方法止血 微血管出血oozing外科手术不能止血LOGO第四十页，共七十五页。 早期创伤复苏1975-2000后期手术后并发症死亡率下降。早期复

18、苏阶段 创伤患者到达医院 最初12h内死于出血者 病死率明显增加 trunlcoy DD.SauiaHLOGO第四十一页，共七十五页。早期创伤复苏复苏成功的关键 首先控制出血源 纠正低灌注 输注新鲜全血、FFP、浓缩PLTs、冷沉淀- 1980s PRBCs？认为后期复苏才需要FFP？LOGO第四十二页，共七十五页。后期创伤复苏治疗大血管出血已经控制 外科手术，栓塞术，凝血功能良好。目标：在微血管水平保持恰当的组织灌注，防止隐匿性低灌注，并由此已发的全身性炎症瀑布反响。早期与后期复苏在临床上的分界线=出血得到有效控制LOGO第四十三页，共七十五页。 大量输库存血-独立危险因素降低T细胞介导的细

19、胞免疫 远期风险。后期急性炎症反响库存血大于14天，尤为显著， 严重创伤病死率围手术期感染；创伤后 MOF，-ICU住院时间均增加。最初24h大量输库存血，是独立的危险因素，需要新鲜血。LOGO第四十四页，共七十五页。图片LOGO第四十五页，共七十五页。库 存 血Higher Hb level may be more desirable in the acute trauma scenario for the treatment of hemorrhagic shockBut transfusion of stored blood may not be the best resuscitati

20、ve fluid for actieving that goal.LOGO第四十六页，共七十五页。大量输库存血-独立危险因素急性创伤性凝血病 低温 血液稀释 凝血因子消耗/活性丧失 血小板减少LOGO第四十七页，共七十五页。PRBS与早期复苏伊拉克战争美国战地外科小组背包配备 ICU PRBCS PRBCS不含血小板，不含凝血因子LOGO第四十八页，共七十五页。早期复苏 输PRBCS 早期复苏，输RBC理由正方意见： 改善缺血组织的氧输送。 增加CO， 提高携氧能力，纠正酸中毒 RBC释放血小板活性因子，Ht增高，血液粘稠度增 加。RBC向血管中心集中，血小板与凝血因子被边缘 化。LOGO第四

21、十九页，共七十五页。 早期复苏治疗输PRBCS的局限性PRBCS 早期复苏治疗，合理选择，但血型交叉试验、库存、运输仍不完善。O型RBC不经交叉被认为平安有效，部队和民间创伤中心应用广泛。 缺点：不做交叉配血试验，可增加免疫应激，增加远期风险，尚无临床试验验证。LOGO第五十页，共七十五页。早期复苏治疗策略稳定 PH7.107.35。主要依靠补充血管内容量，血管收缩逐步转向血管舒张。出血得到控制，要求PH=7.40，PH稳定，并维持Hb7-8g/dl。注意临床病症心肌缺血、少尿保持正常体温，机械通气支持。LOGO第五十一页，共七十五页。注意临床病症心肌缺血、少尿 保持正常中心体温，机械通气支持

22、。LOGO第五十二页，共七十五页。早期复苏晶体液Advanced Trauma life support program 1977 主张输等渗晶体液 暂时扩充血管内容量，提升CO。 产生稀释效应，不含凝血因子和血小板。 因此急性创伤性凝血病限制输入量。LOGO第五十三页，共七十五页。恶性循环严重创伤大量失血失血增加大量晶体液复苏血液稀释加重凝血病LOGO第五十四页，共七十五页。稀释性凝血病事故现场 严重创伤复苏治疗输晶体液，很可能是少量。 到达医院 33%- 55% 严重创伤APTT55S，PT 18S (Fainger1933).正在出血者，即需FFP，或等待二次实验室结果。LOGO第五十五

23、页，共七十五页。即使现场没有输液复苏，在急诊室，上述输液顺序同样重复，产生同样后果，稀释性凝血病治疗需要FFP、Cryop和浓缩PLT。LOGO第五十六页，共七十五页。创伤伴有出血性休克早期复苏策略The concept of “deliberate hypotension 在外科尚未控制出血之前，可以减少失血 维持略低于正常水平的血压 复苏同样有效 Bickel 1994;Dutton 2002严重创伤伴出血性休克患者，早期复苏策略 纠正低灌注，缩短休克期，防止PC-TM系统过度激活，FFP、浓缩PLT等替代，防止急性创伤性凝血病。LOGO第五十七页，共七十五页。 输新鲜全血和成份输血第二次

24、世界大战，1945年3月，欧洲战场和太平洋战场共消耗62 000U全血，创2000U/全血/天 美国最高记录。二次大战后，开展成分输血 全血消耗量大幅度减少。阿-伊战争，火箭袭击，路边地雷，高强度爆炸，提出以新鲜全血为根底的大量输血方案。(Whole-blood-based massive transfusion Protocol)LOGO第五十八页，共七十五页。Whole blood based massive transfusion protocal 1u PBC(335ml) Ht 55% 1u platelets Concentrate50ml platelets 5.510101u

25、FFP(275ml) coagulation factor activity80%660ml， Ht 29%Platelets 88000/microliter loagulation factor activity 65%LOGO第五十九页，共七十五页。Whole blood based massive transfusion protocal 500ml unit of fresh whole blood in tone of cpd anticoagulane solution Ht 33-43% plt 130,000-350,000 /microlitercoagulation fa

26、ctor activity86%LOGO第六十页，共七十五页。Whole- blood -based massive transfusion protocal 需要有效的后勤保障体系。献血者包括能走动的伤员“walking wounded 组成流动性大，人数众多的献血群体。“Walking blood bank前方医院伤员分批涌入 ，病情变化快，实验室结果20-30min的延迟。输入温热的新鲜全血，能取得较好的复苏效果LOGO第六十一页，共七十五页。急性创伤性凝血病coagulopathy of trauma)病理生理急性创伤性凝血病是多因素共同作用的结果其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互

27、调控。组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎性反响是创伤性凝血病的 6个关键启动因素。LOGO第六十二页，共七十五页。组织损伤血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白 和组织因子 ,通过与 vonWillebrand因子、血小板以及活化的 F 因子结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能 。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂 1的功能受到抑制 ,从而促进了纤溶亢进。Hrafnkelsdottir T, Erlinge D,Jern S. Extracellular nucleotidesATP and UTP induce amarked acute release of

28、tissue2type plasminogen activator in vivo in man J . Thromb Haemost, 2001, 851 :875-881LOGO第六十三页，共七十五页。休 克组织灌注缺乏的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。Hrafnkelsdottir T, Erlinge D,Jern S. Extracellular nucleotidesATP and UTP induce amarked acute release of tissue2type plasminogen

29、activator in vivo in man J . Thromb Haemost, 2001, 851 :875-881Brohi K,Cohen MJ, GanterMT, et al. Acute traumatic coagulopathy.initiated by hypoperfusionmodulated through the protein Cpathway? J. Ann Surg,2007,245 5 :812-818LOGO第六十四页，共七十五页。血液稀释当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时可导致血液稀释 ，进一步加剧凝血病；同时补充过多胶体还可以直接影响

30、凝血块的形成和稳定性 。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施 ，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝血功能Coats TJ,Brazil E, Heron M, et al. Impairment of coagulation bycommonly used resuscitation fluids in human volunteersJ. EmergMed J,2006,23 11 :846-849LOGO第六十五页，共七十五页。低体温低体温是指体表温度 35，在创伤时很多原因可以导致低体温发生Johnston等 发现在没有稀释的情况下，体温在 35时所有凝血因子均

31、降低,在此温度时 F和 F只有 65%的功能，在 32时它们的活性分别降低到 17%和 32%Johnston TD, Chen Y, Reed RL. Functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficienciesJ. J Trauma,1994, 37 3 :413LOGO第六十六页，共七十五页。酸中毒Martini等发现酸中毒能抑制凝血酶生成，特别是当合并有低体温时这种作用明显增强Meng等发现 pH从 7. 4降到 7. 0时， Fa的活性水平降低 90%， a/TF复合体活性降低 55%，

32、Fa/Fa复合物触发的凝血酶原激活率降低 70%Meng ZH,WolbergAS,MonroeDM 3rd, et al. The effectof tempeature and pH on the activityof factor a: implications for the efficacy of high2dose factor a in hypothermic and acidotic patientsJ. J Trauma,2003,55 5 :886MartiniWZ, PusateriAE,UscilowiczJM, et al. Independent contributions of hypothermia and acidosis to coag