2022医学课件产前咨询和产前诊

1、产前咨询第一页，共五十八页。产前咨询定义： 针对各种高危因素，评估本次妊娠发生出生缺陷的风险 根据不同的适应征，进行产前诊断；解释产前诊断的结果以及可能的妊娠结局第二页，共五十八页。造成出生缺陷的因素遗传性胚胎胎儿期获得性第三页，共五十八页。遗传性因素 染色体病 单基因病：如DMD 多基因病：如NTD第四页，共五十八页。遗传病的特点多呈临床综合征的形式，常表现为智力低下、发育异常、死产与新生儿死亡率高有胎次效应、年龄效应和性别效应具有家族性、先天性和终生性第五页，共五十八页。染色体病定义：因先天性染色体数目异常或结构畸变而发生的疾病占早孕流产的50，死产的0.8，新生儿死亡的0.6，活产新生儿

2、的0.051，一般人群的0.5。第六页，共五十八页。染色体病:分类染色体数目异常染色体结构异常第七页，共五十八页。染色体数目异常常染色体数目异常 主要为三体综合征，少量的单体综合征和多倍体以及嵌合体性染色体数目异常 主要表现为性发育不全或两性畸形第八页，共五十八页。 46，XY，21第九页，共五十八页。染色体结构异常 染色体发生断裂后，断片的缺失或断片的异常重接，或双亲之一是染色体平衡易位或倒位的携带者第十页，共五十八页。染色体结构异常：分类常染色体结构异常：如猫叫综合征5p-综合征性染色体结构异常：如等臂X染色体第十一页，共五十八页。 45, XY, t (13;14)第十二页，共五十八页。

3、单基因病由单个突变基因引起符合孟德尔式遗传第十三页，共五十八页。单基因病：分类常染色体显性遗传：如短指趾症常染色体隐性遗传：如PKU性连锁遗传X连锁显性遗传：如抗维生素D性佝偻病X连锁隐性遗传：如DMDY连锁遗传：如外耳道多毛症第十四页，共五十八页。常染色体显性遗传致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病时机均等患者双亲之一常常是患者，且一般为杂合体发病患者同胞中约有1/2也为患者患者子女的发病率约为1/2具有连续性，每代都可出现患者第十五页，共五十八页。常染色体隐性遗传病致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病时机均等患者双亲的表型往往正常，但均为致病基因的肯定携带者患者同胞中有

4、1/4患病，每个正常同胞各有2/3的概率为携带者多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到连续传递近亲婚配时，子代中发病风险增高第十六页，共五十八页。X连锁隐性遗传病群体中男性患者远多于女性患者双亲无病时，儿子可能发病，女儿不发病在非突变家系中，由于交叉遗传，患者的男性亲属中有可能患病第十七页，共五十八页。X连锁显性遗传病女性患者多于男性患者，约呈2:1，但女性患者病情常较轻患者双亲中必有一方为本病患者女性患者的子女中，各有1/2为患者男性患者的后代中，女儿都患病，儿子都正常可见连续遗传第十八页，共五十八页。Y连锁遗传病控制某种性状或疾病的基因位于Y染色体上大多与睾丸形成、性别分化有密切关系系谱中可

5、见明显的男性到男性的遗传，所有女性均无此病症第十九页，共五十八页。多基因病遗传根底不是一对主基因，而是多对基因各对基因之间呈共显性每一对基因的作用微小，假设干对基因的作用累加可形成一个明显的表型效应受环境因素的影响生理特性由遗传和环境多种因素共同决定 第二十页，共五十八页。多基因病包括一些常见病和常见的先天畸形有家族倾向性发病率有种族或民族差异随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降低患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，有相同的发病风险近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不如常染色体隐性遗传病明显第二十一页，共五十八页。多基因病的再发风险一般不超过510影响多基因遗传病再发风险的因素疾病的严重程度

6、一级亲属患病人数患者性别群体发病率第二十二页，共五十八页。多基因遗传病举例NTD膳食中叶酸缺乏与其发病有关同型半胱氨酸代谢异常也与NTD发病有关补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的异常代谢状态，从而降低NTD的发生与再发风险 第二十三页，共五十八页。胚胎胎儿期有害因素生物致畸：主要为TORCH感染非生物致畸：指一些理化因素，如药物、电离辐射、射线、吸烟、酗酒等第二十四页，共五十八页。TORCHT：弓形体toxoplasmaR：风疹病毒rubella virusC：巨细胞病毒cytomegalo virus，CMVH：单纯疱疹病毒herpes simplex virus，HSV第二十五页，共五十八页。

7、先天性风疹综合征人类是风疹病毒的唯一宿主胎龄越小，损害程度越重，畸形发生率越高包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神经系统异常、耳聋以及其他器官的先天性畸形无法治愈第二十六页，共五十八页。风疹疫苗的接种妊娠期间对风疹易感的妇女产后应免疫注射MMR麻疹腮腺炎风疹2001年10月，美国联邦疾病预防和控制中心将推荐的风疹疫苗接种至妊娠的间隔由以往的3个月缩短到了1个月第二十七页，共五十八页。风疹疫苗的接种哺乳期没有接种MMR的禁忌症妊娠期间接受风疹免疫不是终止妊娠的指征第二十八页，共五十八页。先天性CMV感染最常见的宫内感染微生物约90出生时无病症，但2年后，约515陆续出现神经性耳聋、小头畸形、运动障碍

8、、智力低下、脉络膜视网膜炎等各种出生缺陷第二十九页，共五十八页。先天性弓形体病以猫为终宿主的原虫病孕妇多为隐性感染，约50的孕妇弓形体病可传播给胎儿患儿有多种组织器官的损害和功能障碍脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经典的弓形体病的临床表现第三十页，共五十八页。TORCH的诊断主要为血清学检查IgGIgM第三十一页，共五十八页。药物与妊娠药物致畸分期卵子期：全或无胚胎期：致畸最关键阶段胎儿期：不会引起结构上的畸形第三十二页，共五十八页。药物的FDA分类A类:对照性人体研究证实无胎儿危险性，例如：多种维生素或产前维生素B类:动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究；或对动物有不良影响，但在良好控制

9、的人体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素。C类:或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物实验中对胚胎不利，但缺乏对人类的资料。D类:有证据说明对胚胎有危险，但利大于弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。第三十三页，共五十八页。用药原那么除非药物的疗效明显大于对胎儿所产生的潜在危险，否那么孕妇及哺乳妇女不宜用药假设有可能，在怀孕的前三个月内应防止用任何药物药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身上的药理作用不同禁止在孕期试验性用药第三十四页，共五十八页。能看出的致畸剂ACE抑制剂a 阿维酯酒精异维甲酸氨喋呤锂雄激素他巴唑白消安氨甲喋呤酰胺咪嗪青霉胺二氯苯苯妥英香豆素放射性碘环磷酰胺四环素丹那唑三甲双酮乙烯雌酚DES

10、2-n-丙基戊酸第三十五页，共五十八页。孕期常用抗生素分类B类地丹诺辛、叠氮胸苷、呋喃妥英、红霉素、磺胺、甲硝唑、利福布丁、两性霉素、林丹、青霉素、头孢菌素、制霉菌素C类Zalcitabine(ddC)、氨曲南、叠氮胸苷、氟康唑、氟喹啉、更昔洛韦、甲苯咪唑、甲氧苄啶、氯奎、噻嘧啶、万古霉素、无环鸟苷、亚胺培南、伊曲康唑、Stavudine(d4T)D类奎宁、四环素、氨基糖甙第三十六页，共五十八页。电离辐射引起的出生缺陷妊娠期接受腹部放疗，可能对胚胎产生有害影响，吸收剂量超过0.5Gy，有致畸影响孕妇接受一般X线照射，引起胚胎发育异常的危险度很低小头畸形是主要畸形表现，其他包括智力低下、生长缓慢

11、和致癌作用如儿童白血病第三十七页，共五十八页。金属毒物与出生缺陷铅：具有明显的神经毒作用，发育未成熟的神经系统对其尤为敏感汞：先天性水俣病胎儿甲基汞中毒出生后6个月出现病症，表现为严重精神迟钝、协调障碍、语言困难和生长发育不良等。第三十八页，共五十八页。预防接种与妊娠原那么上，妊娠期不进行任何预防接种 但在疾病的爆发期，可接种细菌疫苗。第三十九页，共五十八页。常用的疫苗活病毒疫苗：如麻疹、风疹、脊髓灰质炎等 灭活的细菌菌苗：如肺炎球菌、脑膜炎双球菌、伤寒杆菌、炭疽杆菌等类毒素：如破伤风类毒素免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破伤风、水痘等第四十页，共五十八页。流感疫苗每年，美国卫生部门会选出3种最有

12、可能在次年流行的流感病毒，研制针对这些病毒的疫苗。由于免疫系统建立免疫反响需要时间，所以接种流感疫苗的时间最好是10月份前后，这样等到次年3月份流感高发期，人体就已经具备较强的免疫力。不建议在妊娠期注射流感疫苗；如果要注射，也绝对不要在妊娠的前3个月注射。第四十一页，共五十八页。产前诊断产前诊断(prenatal diagnosis)，又称宫内诊断 (intrauterine diagnosis)，是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段，是由人类细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学实践紧密结合的一门学科。 第四十二页，共五十八页。产前诊断的范畴染色体病

13、单基因病多基因病各种环境因子所致的出生缺陷第四十三页，共五十八页。产前诊断的指征高龄孕妇曾生育过染色体异常患儿者夫妇之一是染色体平衡易位或倒位者有脆X综合征家系的孕妇曾生育过神经管缺损儿的孕妇夫妇之一为某种单基因病患者曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡史的孕妇 孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性TORCH感染史的孕妇 第四十四页，共五十八页。产前诊断的技术 超声检查 介入性手段 羊膜腔穿刺 绒毛活检 脐静脉穿刺 胎儿镜检查植入前遗传学诊断第四十五页，共五十八页。超声检查正常结构缺如：如无脑儿赘生物的形成：如畸胎瘤组塞所致的脏器扩张：如脑积水疝的形成：如脑膨出胎儿结构的大

14、小异常：如小头畸形胎儿脏器运动异常：如胎心结构缺陷其他：羊水过多或过少第四十六页，共五十八页。胎儿染色体异常的筛查早孕期筛查游离-HCG 和PAPP-A是最好的早孕期生化筛查指标NT是独立的早孕期筛查指标游离-HCGPAPP-A+NT可以检出85的胎儿染色体异常中孕期筛查血清AFP游离-HCG 可以检出60的胎儿染色体异常第四十七页，共五十八页。 第四十八页，共五十八页。羊膜腔穿刺最常用的侵袭性产前诊断技术时间：孕1620周用于胎儿染色体病和先天性代谢病的产前诊断平安：与之相关的流产率仅0.5第四十九页，共五十八页。绒毛活检CVS活检时间：孕9周以后方法：B超引导下经腹CVS，或经宫颈CVS用

15、于胎儿染色体和基因分析染色体制备方法：培养法，直接法已经淘汰平安：B超引导下经腹CVS的流产率不到1第五十页，共五十八页。脐静脉穿刺中孕期产前诊断技术直接进入胎儿循环主要用于快速胎儿核型分析、胎儿宫内感染的诊断、胎儿血液系统疾病的产前诊断和风险估计以及对羊水或绒毛检查失败的补救平安：与之相关的流产率1.9第五十一页，共五十八页。胎儿镜检查时间：孕1720周直接观察胎儿外形和体表结构宫内治疗与之相关的流产率为3第五十二页，共五十八页。植入前遗传学诊断PGD在胚胎的卵裂期获取12个细胞进行遗传学检查，选择没有遗传学问题的胚胎进行植入 可用于胚胎染色体病和单基因病的诊断IVF只有2030的妊娠率,P

16、GD进一步降低成功率只有少数中心能进行PGD，且存在误诊和伦理学问题目前尚不能在临床常规开展第五十三页，共五十八页。产前诊断的标准行产前诊断的疾病应有明确的定义，并为不可治愈或严重影响患儿生活质量的出生缺陷疾病有连续遗传的高风险有可靠的诊断方法及标准知情选择与知情同意第五十四页，共五十八页。产前诊断的局限性产前诊断通常只针对某种高风险的出生缺陷，结果正常者不能保证胎儿无缺陷在胎儿生长发育中，有些出生缺陷发生比较晚不是在任何孕周都能进行产前诊断介入性产前诊断可能对母胎造成影响少数不可防止的人为错误第五十五页，共五十八页。部门构成及工作流程产科门诊产前咨询门诊儿科遗传咨询门诊生化筛查超声介入性产前诊断细胞遗传学酶学基因诊断第五十六页，共五十八页。 SAR