医保 培训 大病保险解读

1、 城镇居民大病保险解读医疗保险科2014年4月29日文件依据： 1、关于印发北京市城乡居民大病保险试行办法的通知（京发改20132827号）（北京市发改委、卫生局、财政局、人保局、民政局、保监会北京监管局6个部门）2013年12月31日 2、关于做好城镇居民大病保险工作的通知京人社医发201478号（北京市人保局、财政局、民政局3个部门）2014年3月20日一、保障对象 大病保险的保障对象是参加本市城镇居民基本医疗保险的参保人员，主要是包括学生儿童、城镇老年人、无业居民。二、筹资渠道 大病保险基金由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨，单独核算、专款专用。如果累计结余达到当年

2、筹资额度的50%时，市人力社保局会商市财政局适当降低划拨比例。三、待遇标准 大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度。 参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后，个人自付医疗费用（扣减民政部门医疗救助）超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入的部分，纳入大病保险支付范围。 （门诊，连续参保）。 民政部门医疗救助：社会救助对象、优抚对象、见义勇为人员、退离居委会老积极分子、95周岁及以上老人。60%，2000，3万，8万。三、待遇标准 大病保险实行“分段计算、累加支付”， 起付标准以上部分累加5万元以内的个人自付医疗费用，由大病保险基金支付50%，超

3、过5万元以上的个人自付医疗费用，由大病保险基金支付60%。不封顶。四、报销范围 以下六项纳入报销范围（个人自付的医疗费用） （一）城镇居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用；（起付线650,1300） （二）城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用；（门50%，院30%） （三）检查、治疗项目中使用大型医用设备及单项费用在200元（含）以上应当由个人先行负担8%的医疗费用；（京劳社医发2008191号）“参保人员使用大型医用设备及单项费用在200元以上的检查、治疗项目费用个人先行负担8%。四、报销范围 （四）基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设

4、施范围中的乙类应当由个人先行负担8%、10%、20%、30%的医疗费用；（10%氩氦治疗。20%（京人社医发2010171号）,北京市基本医疗保险、工伤保险诊疗项目库、服务设施报销范围修改及增补内容（三）中的直线加速器调强适形放疗（IMRT)和伽马刀。30%（京劳社医发2008111号）关于调整基本医疗保险参保人员待遇标准有关问题的通知中的检查、治疗项目中使用单项费用500元(含)以上的贵重医用材料）四、报销范围 （五）北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中的乙类药品应当由个人先行负担10%、50%的医疗费用。（10%药品目录中的乙类药品。50%药品目录中的聚肌胞、核糖核酸、胸腺五肽

5、。2010版药品目录）（正文没有写个人先行负担数） （六）城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上参照城镇居民基本医疗保险基金支付规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合（三）、（四）、（五）的医疗费用。 五、经办流程 区（县）医疗保险经办机构于每年2月15日开始对上一医疗保险年度大病保险费用进行审核、信息比对、医疗救助扣减等工作，并于3月15日前根据大病保险相关规定，将享受大病保险待遇人员相关数据形成支付通知单传递到区（县）社会保险经办机构。区（县）社会保险经办机构于4月份完成大病保险费用支付工作。(二次报销的费用不用参保人自己申报，符合报销条件的人员由经办机构通知社保所，由社保所通知参保人即可

6、）六、结算方式 根据大病保险办法规定，大病保险报销一年结算一次。 大病保险报销的钱将打入参保人缴费扣款的银行存折中。七、查询 如大病患者需查询报销明细，可到户籍所在地的社保所查询个人医疗费用报销情况。八、2013年参保人员自付医疗费用处理 2013年度参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后，个人自付医疗费用报销标准参照通知执行。2013年度起付标准为36469元。经局领导同意，经办机构要抓紧工作，让享受人员5月底拿到报销的钱。 对于部分没有缴费存折的参保人，社保经办机构将把钱打到参保人户籍所在地社保所，并由社保所通知参保人及时领取。领取时要携带居民身份证或户口本、社会保障卡。举例说明：例：某某2014年度享受城镇居民基本医疗保险待遇后，按大病保险支付范围有20万元可以进行报销。 起付：3万元，民救2万元，大病报多少？计算：203215 550%2.5 1060%6 合计：8.5八、注意事项： 1、为确保参保人员数据完整，报销费用准确，今后就医时一定按要求社