巨细胞病毒感染诊疗指南与操作规范

1、巨细胞病毒感染诊疗指南与操作规范【概述】巨细胞病毒感染(cytomegalovirus infection，CMV)是由人巨细胞病毒引起的先天性或后天获得性感染，人群普遍易感。主要通过母婴及水平传播。本病基本病理特征为受染的细胞体积增大，胞核和胞浆内出现包涵体。大多数感染者没有症状或亚临床表现。但在先天感染、免疫缺陷、器官和骨髓移植患儿中可引起严重感染，甚至危及生命。【病史要点】1流行病学资料 询问母亲在妊娠期间有无CMV原发感染或再发感染。有无输血和输血液制品病史。有无器官和骨髓移植病史。有无免疫缺陷病史。2临床表现1)先天性感染 肝炎表现：有无黄疸，出现时间、程度、进展与否，有无白陶土粪便

2、。有无鼻衄、皮肤、注射部位出血倾向(警惕肝功能衰竭)。是否伴食欲减退、腹泻、呕吐等症状。肺炎表现：有无咳嗽、呛奶、呼吸困难、气急、青紫、伴或不伴发热(先天感染多伴有严重肺炎)。抗生素治疗后有无好转。神经系统症状：有无小头畸形、智力低下、视力障碍、脑瘫、抽搐及神经性耳聋(主要见于先天感染)。2)获得性感染 婴儿感染：重点询问黄疸及其程度，有无肝功能异常。有无咳嗽、气急、青紫(该年龄段可以并发肺炎)。儿童期感染：重点询问有无发热、皮疹、伴有黄疸或无黄疸，肝功能有无异常(多数感染CMV后没有症状)。免疫缺陷者感染(包括原发性免疫缺陷、艾滋病、器官及骨髓移植)：重点询问有无肺炎、肝炎、脑炎、视网膜炎、

3、胃溃疡、糖尿病等多器官受累相应临床表现。【体检要点】1体检皮肤巩膜有无黄疸，程度(轻、中、重)，有无肝脾肿大，肿大程度、质地、边缘，有无腹部膨隆，腹壁静脉怒张，有无移动性浊音，是否伴有皮肤的出血点、浅表淋巴结肿大、浮肿。2体检智力发育及体格发育有无落后，有无小头畸形、视力减退、听力损害等。3注意有无气急、紫绀、呼吸困难、肺部啰音。【辅助检查】1病毒分离或巨细胞包涵体的检测 病毒分离或巨细胞包涵体的检测的传统方法是从血、尿、唾液、脐血等受检标本中培养出病毒，若呈阳性即可确诊。但阳性率和敏感性很低，且耗时长达1个月以上，临床已很少应用。2巨细胞病毒抗原检测 应用单克隆抗体与特异性抗原结合的原理，借

4、免疫组化手段测受检材料中的CMV抗原。目前最常用的抗原为PP56，该抗原为病毒活动性感染早期标志物。PP56是一种磷酸蛋白，占病毒蛋白的15%，活动性CMV感染时，PP56只在中性粒细胞、单核细胞、血管内皮细胞中表达。该方法检测病毒抗原时间仅需2432小时，灵敏度为89.18%、特异度为100%。HCMV核酸检测 在各种组织或细胞标本中可检测HCMV-DNA或mRNA片段，常用的检测方法有核酸杂交和PCR技术，具快速、特异性强、敏感性高等特点。一旦检出HCMV-mRNA或高载量HCMV-DNA提示有活动性感染。血清学检查 抗HCMV-IgM是原发感染或活动性感染标志。IgM不能通过胎盘，如果脐

5、血或生后2周HCMV-IgM阳性可诊断为先天性感染。儿童HCMV IgM阳性表示新近感染。抗HCMV-IgG转阳表明原发感染，双份血清抗体效价4倍增高提示活动性感染。母亲抗HCMV-IgG可以通过胎盘，生后逐渐减少，68周降至最低，如36个月时抗HCMV-IgG滴度一直维持在低水平，可以排出先天感染可能。如抗HCMV-IgG滴度持续升高6个月以上，应考虑为宫内或生后感染。【诊断要点及鉴别诊断】1诊断 新生儿出现不明原因黄疸、肝脾肿大、严重紫癜、贫血同时伴有脑或眼损害；儿童不明原因发热、淋巴细胞分类0.50，以及异性淋巴细胞0.10以上，嗜异性凝集试验阴性，均应高度怀疑本病。生后14天内证实有C

6、MV感染者可诊断先天感染，312周证实有CMV感染者多为围产期感染。对器官移植、输血后、恶性肿瘤出现难治性肺炎或不明原因肝炎都要考虑HCMV感染可能。由于HCMV感染与其他病原感染的临床表现很难鉴别，故病原学诊断是唯一可靠依据。2鉴别诊断 在严重先天感染者，应与其他宫内感染如先天性风疹、先天性弓形虫、梅毒螺旋体、单纯疱疹病毒、新生儿败血症等感染鉴别。后天感染应与传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别。【病情观察及随访要点】1先天感染 观察黄疸有无进行性加重，有无皮肤、粘膜出血，粪便是否逐渐变白，呈陶土色(除外胆道畸形)。智力落后及听力减退有无加重。咳嗽、呼吸困难有无加重，按一般肺炎治疗有

7、无好转。重点随访黄疸、肝脾肿大、腹水、出血倾向、肺部体征及神经系统体征。常规随访血常规、肝功、凝血象、X线胸片，腹部B超、脑电图、听觉诱发电位。必要时胸腹部CT，头颅MRI。2获得性感染 观察有无黄疸，肝脾肿大程度，有无合并肺炎。定期随访肝功能、腹部B超、胸片等。【治疗】1抗病毒治疗：1)更昔洛韦(ganciclovir，GCV，丙氧鸟苷) 可抑制受染细胞中CMV-DNA的合成，较阿昔洛韦抗CMV作用强100倍，是目前抗HCMV感染的首选药物。一般选用静脉给药，时间需1小时。治疗方案： eq oac(,1)诱导治疗，5mg/kg，12小时一次，持续23周； eq oac(,2)维持治疗，5mg

8、/(kgd)，连续7天，若维持阶段疾病进展，可考虑再次诱导治疗。更昔洛韦主要副作用为骨髓抑制，其他不良反应有肝功能损害、呕吐、皮疹等。肾损害者应减量使用。为预防GCV的不良反应需注意：用药前检查血常规、肝功能、肾功能。诱导治疗期间，每23天复查血常规，每周复查肝肾功能。诱导治疗期结束后再复查，并检查CMV-DNA水平，以观察疗效。维持治疗期间 每周复查血常规，每24周复查一次肝功能。2)膦甲酸(foscarnet，PFA) 是病毒DNA聚合酶抑制剂。可用于更昔洛韦治疗无效者，也可与GCV联合应用。治疗方案为诱导治疗：60 mg/kg/次，8小时一次，连用23周后改为维持治疗，90120mg/(

9、kgd)，再用23周。PFA主要副作用是肾毒性，其他不良反应有红细胞下降、电解质紊乱、胃肠不适等。儿童使用较少。3)西多福韦(cidofovir) 西多福韦为脱氧胞苷酸类似物，不需病毒酶激活，除具抗HCMV活性外，对其他病毒，如腺病毒，单纯疱疹病毒也具抗病毒活性作用。研究发现，干细胞移植受者,CMV感染初次抗病毒治疗失败后，西多福韦可作为二线药物使用。该药对某些耐药病毒株的治疗具重要意义。2对症治疗 肝炎时应给予降酶、退黄、护肝治疗；并发肺炎有呼吸困难时予以吸氧等；注意防治二重感染。【预防】1卫生措施 对CMV患者的分泌物及排泄物应彻底消毒。加强卫生宣传，养好良好的个人卫生及公共卫生习惯。2切断传播途径 1)严格掌握输血的适应症及献血员的筛查。2)器官移植前常规对供体进行CMV血清学检查。使用冷冻去甘油血制品或洗涤红细胞可减少输血后感染。在移植前后预防性使用抗HCMV药物或同时使用高效价HCMV免疫球蛋白能降低CMV感染率。3)高危新生儿的预防 对母乳中CMV阳性者，原则上尽量不哺乳。若必须喂养，对带病毒母乳，需处理后食用