质量安全安全报监申请表

1、PAGE3 铜陵市建设工程质量安全监督申请资料一、质监部分1、施工图设计文件审查合格证书复印件；2、见证、取样人员资格证书复印件（核查原件）；3、法定代表人授权书、五方责任主体工程质量责任承诺书（签字、盖章）；4、施工组织设计和监理规划，施工图建筑说明、结构说明、节能专篇（盖有图审合格专用章）。二、安监部分1、施工现场总平面图（含临时设施、临时用电、塔吊布置等）；2、安全文明措施费支付凭证复印件，现场远程监控系统安装合同，IFA办理手续；3、施工单位与项目部安全责任状，危险性较大的分部分项工程清单（注明是否需要论证）；4、工伤伤害保险单复印件，特种作业人员安全上岗证复印件（核查原件）；5、准备

2、进入施工现场的大型设备汇总表；施工现场安全生产条件：是否设置 封闭围档是否设置大门和门卫冲洗设施是否 符合要求围墙公益广告是否符合要求施工现场主出入口道路、加工区是否砼硬化施工现场排水系统是否通畅 注：表中内容由安全监督站核实填写。 铜陵市建设工程质量安全监督 申 请 表 编号： 工程名称：申请单位名称： 填 表 日 期： 年 月 日铜 陵 市 建 筑 工 程 管 理 局 制 工程概况工程名称工程地点区 路 号投资类别1外资2合资3国有4集体5民营建设工程规划许可证号建筑面积 m2合同造价 元基础类型工程类别1住宅2公建3厂房4其他结构类型层 数高度 m建筑节能执行标准50% 65% 其他 绿

3、色建筑 M2 计划开工日期年 月 日计划竣工日期 年 月 日危险性较大工程深基坑 高大模板 30M以上高空作业 爬架 人货电梯 塔吊 其他 周边环境临近居民区、商业区临近高压线 其他建设单位单位名称法定 代表人及联系电话项目负责人联系电话勘察单位单位名称资质等级及证书法定代表人联系电话项目负责人执业资格及证书联系电话设计单位单位名称资质等级及证书法定代表人联系电话项目负责人执业资格及证书联系电话监理单位单位名称资质等级及证书法定代表人联系电话项目总监执业资格及证书联系电话施工单位单位名称资质等级及证书安全生产许可证号法定代表人联系电话项目经理岗位证书安全证号联系电话 现场专职安全员： 安全考核

4、证号： （1万M2以内至少一人） 现场专职安全员： 安全考核证号： （1-5万M2以内至少二人） 现场专职安全员： 安全考核证号： （5万M2以上至少三人）施工图审查单位工伤保险征收部门社保保单号保费金额建设单位承诺1、对本表所填内容真实性负责；2、不具备安全生产条件不施工，不对设计、施工、监理单位提出违反 有关法律、法规和强制性标准的要求，不压缩合同约定的工期；3、认真落实质量通病防治守则、节能保温等工作要求；4、不肢解分包工程，对违法分包承担相应责任。 建设单位代表： （单位公章） 年 月 日质量监督机构审批意见质量监督审核意见： 审核人签字： 年月日安全监督机构审批意见安全监督审核意见： 审核人签字： 年月日该工程质量监督责任人：质监站负责人签字（盖章）： 年月日该工程安全监督责任人：安监站负责人签字（盖章）： 年月日 注：1、本表一式6份，由建设单位填写，监督申请办理完毕后，返还建设单位一份； 2、单位名称应填写全称，工程名称与申报施工许可证名称一致，监督申请项目有多个单体工程的 应将各单体工程详细情况填写在单体工程一览表，并由建设单