优质护理质量标准完整版黄皮书

1、PAGE 昌吉市第二人民医院开展“基础护理”及争创“优质护理服务示范工程”活动实施方案为落实卫生部关于“加强临床护理”、“示范工程”活动文件精神，在医院班子的大力支持下，全院护理人员进行了认真而热烈的讨论，认为：我院应以基础护理为立足点，以“示范工程”活动为契机，认真实践科学发展观，坚持以病人为中心，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量。为了切实有效的在我院开展这项活动，制定如下实施方案： 一、指导思想为巩固医院管理年的成果，进一步加强护理管理水平，深化“以病人为中心”的服务宗旨，推动医药卫生体制的改革进程、提高护理内涵、提升护理质量。二、工作目标1、通过基础护理工作的开展，转变护士服

2、务理念，为患者提供主动、连续、优质的基础护理服务，全面体现基础护理的服务性，达到患者满意、社会满意、政府满意。2、强化护理服务意识，按照分级护理内容，加强对重症及专科患者的护理质量管理，确保患者安全，使全院患者满意度达到94以上。3、以临床护士分层次管理试点为平台，落实基础护理到位率，培养和打造一支护理专业人才梯队。将加强基础护理工作与分层次管理试点相结合，探索医院人力资源合理配置、绩效考核、护理文化建设，持续护理质量改进。4、通过实施“优质护理服务示范工程”活动，使我院争创“优质护理服务示范医院”、“示范病房”及“优质护理服务先进个人”，以此推动医院临床护理工作水平。三、组织框架1、成立开展

3、“基础护理工作”创“优质护理服务”领导小组组长：陈欲晓副组长：郭慧荣成 员：尹 琦、曾兆辉、邓 直、宋长来、孙根辉、韩冬梅、刘迪望、尹新华、马锌明、陈 晖、赵丽红、余 岩、张 勇、马海燕、魏新刚、朱联周2、领导小组职责：负责开展优质护理服务示范工程的全盘工作。3、成立“基础护理工作”及“优质护理服务”工作管理小组”组长：郭慧荣成员：李建坪、王维玲、吴雪琴、邢慧萍、马建玲、徐 艳、何金凤、吴雪琴、何 芳、李晓燕、董高丽、杨慧贤、罗旭丽、范 丽、马 瑞4、管理小组职责：负责制定实施方案，督导实施过程，修改完善各项工作标准，做好质量的评比工作及各部门的协调工作。5、医务部职责：负责协调在实施优质护理

4、服务过程中相关的医疗问题。6、院感办职责：负责协调在实施优质护理服务过程中相关的院内感染工作。7、总务科及药剂科职责：负责协助科室开展优质护理服务的下送工作。8、护理质量管理委员会职责：负责组织护士学习，制定各项工作标准及服务项目操作流程，认真落实实施方案，做好评价工作。四、开展措施（一）实施步骤1、传达文件与准备阶段：（2010年3月）向全院护士长传达卫生部文件精神，讨论实施方案，成立基础护理试点工作领导小组，明确护理管理层职责与分工。2、方案实施与督查阶段：（2010年4月11月）1）各科室按照制定的实施方案全面开展工作。2）培训、检查、督导与持续改进同步进行，保存相关资料。3）由护理部品

5、牌组进行基础护理实施情况专项满意度测评每月一次。4）实施中期组织相关护士长经验交流，取长补短，及时修正方案，确保工作顺利进行。3、交流总结与评价阶段：（2010年12月及2011年护士节）1）召开我院科室座谈和经验交流会。2）评选先进科室及个人（2010年7月-8月及2011年护士节），进行表彰。3）寻找不足、挖掘亮点、总结经验、持续改进。（二）实施内容1、统一思想，推进护理工作三贴近（贴近患者、贴近临床、贴近社会）。1）医院领导高度重视，成立以主管副院长为组长的领导工作小组，相关职能科室及临床科主任为成员，将基础护理试点工作作为医院的大事专题研究，专题讨论，以护理部及护士长为核心，带领护士长

6、制定本科室实施方案细则，逐项认真落实，相关部门予以支持和配合，使试点工作正常运行。2）2010年5月12日在全院范围内召开基础护理及优质服务动员大会，再次向全院护士发出倡议。2、强化责任，提高临床护理服务质量。1）贯彻落实护理条例，规范护理执业行为。按照护士条例的规定，我院已健全护理相关规章制度、岗位职责、疾病护理常规和护理应急预案，并印刷成册，严格要求履行护士义务，正确执行医嘱，按照分级护理指导原则落实基础护理职责，全院制定统一的内外科系统“入院患者评估告知单”、“危重患者护理记录单”等，加强护士密切观察患者病情变化的管理力度，为患者实施治疗、生活护理、康复及健康指导奠定基础。2）“以病人为

7、中心”，改进临床护理服务。基础护理在全院临床科室全面展开，以卫生部分级护理指导原则为基础，结合住院患者基础护理服务项目、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范的要求和护理专科的特点，制定各病区基础护理实施项目，落实护理工作，务实基础护理。在原有基础护理操作项目的基础上，又制定出规范的床上擦浴、床上洗头、床上使用便器、协助患者床上移动、协助患者进食等操作项目的流程与评价标准。护理部制定培训计划，由操作组分期分批逐项培训，并进行抽考。制定并规范临床护理工作路径，以此指导、规范基础护理的落实。3）确定护士分层管理试点科室，全面落实护理工作的责任制，落实基础护理内容。分层管理试点科室根据护士工

8、作经验、专业能力、技术职称等要素，按主管护士、执行护士、助理护士分为24层，详细制定各层职责，使不同层级的护士与工作岗位、任务分工相对应。强调低年资护士应在高年资护士指导下共同完成相应基础护理内容，确保护理安全。制定具体试行方案。4）根据卫生部简化护理文件书写，促进护士贴近患者的指导思想，我院取消了患者一般护理记录，让护士有更多时间实施基础护理。提高护理工作效率。（三）加强管理，促进临床护理质量持续改进1、加大夜班工作质量的安全管理，选择危重患者多、基础护理工作量大的科室试行护士弹性排班制，在部分科室分别试行双夜班、早晚班及12小时夜班模式等，探讨夜间值班护理人力资源的合理配置。2、按照“质量

9、万里行”评价标准及基础护理试点要求，加强患者安全目标管理，完善患者身份识别制度及防止患者坠床、跌倒的提示，制定了患者入院评估告知单，重新修订了我院护理质量检查标准，加大了对危重患者基础护理、专科护理，患者安全、服务质量等督查力度，确保二级护理质控效果。3、建立护士绩效考核评价机制，加大对一线护士的待遇倾斜。1）逐渐完善绩效评价标准，规范劳务费分配的激励手段，以体现分层管理、护士能力和岗位的需求，为护士晋升、评优选先及选拔管理者搭建良好的人才平台。2）逐步提高护士的夜班补助。根据专科特点、风险及工作量，将全院护理人员的夜班补助分档，以调动护士承担夜班的积极性。3）根据护理服务综合指标，逐步实行医

10、护绩效分配独立核算，制定更精细化的护理分配及成本核算办法。4）护理部逐步完善对护士长、不同岗位护士年度绩效考核标准。4、建立患者及社会监督机制，把患者满意度作为评价护理质量的标尺。1）在各病区设置意见本及“满意度评价信箱”，定期进行开箱收集反馈意见，科室根据反馈意见及时改进服务。2）设置基础护理满意度调查表，由患者或亲友给予评价。3）召开护患座谈会，广泛听取患者意见。5、积极开展基础护理科研课题的研究和探索，为我院医疗卫生改革提供政策建议。1）在基础护理试点中进一步研究护理人力资源的合理配置办法。2）在试点过程中将细化工作量，以分级护理为指导，护士完成临床护理工作的数量、质量及患者满意度作为患

11、者主要评价权重。3）将我院临床实习护生纳入基础护理辅助层进行带教培训，使护生在实习期间就能体会到基础护理的重要性，培养良好的职业思想基础与护理技能。（四）打造品牌，争创优质护理服务示范医院1、以基础护理为立足点，创建优质护理服务示范医院。在全面开展此项工作的基础上，经病区护士长申报，护理部慎重评价，确定病区创建优质护理服务示范病区，使我院的护理品牌服务更上一个台阶。2、开展“护理特色服务”和评选“星级护理科室”、“星级护士”的活动，促进基础护理质量和患者满意度的提高。3、建立“护理质量管理小组”，重视对医嘱之外的软性护理内容的落实与督查。4、制定相关工作职责与要求，更好的做到首问（接）负责制。

12、5、将“分级护理指导原则”及“住院患者基础护理服务项目”向患者公示。6、加强基础护理的宣传和交流力度。在医院院报“护理园地”增设基础护理专栏；定期开展护士读书交流报告会；组织管理人员赴区内外“示范医院”考察学习，借鉴经验。7、在医院班子的关心和支持下，我院已成立勤务中心，负责临床陪检陪送工作， 消毒供应中心也采取了下收下送服务，极大的解决了临床护士的后顾之忧，把时间还给了护士，把护士还给了病人，为护士真正贴近临床，贴近患者提供了良好的基础条件。8、年度参加市卫生局基础护理试点总结交流大会，2011年全院表彰，充分利用激励机制，对先进科室及个人进行表彰，树立典型，巩固护理服务工作效果，促进基础护

13、理工作稳定推进。二0一0年四月六日2011年“优质护理服务”工作实施方案为贯彻落实卫生部2011年推广优质护理服务工作方案和2011年全国卫生工作会议精神，深化“以病人为中心”的服务理念，为人民群众提供高质量的护理服务。经研究，昌吉市第二人民医院决定在2010年“优质护理服务示范工程”活动的基础上，进一步深化此项工作。现将我院2011年“优质护理服务”工作实施方案制定如下： 一、指导思想以科学发展观为指导，贯彻落实卫生部2011年推广优质护理服务工作方案关于“推广优质护理服务”的部署和要求，结合自治区卫生厅、昌吉州、市有关开展“优质护理服务”活动的要求，深化“以病人为中心”的服务理念，紧紧围绕

14、“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”的工作宗旨，充分调动临床一线护士工作的积极性，按照医院实施优质护理服务工作标准（试行），为人民群众提供全程、全面、优质的护理服务，保障医疗安全，改善患者体验，促进医患和谐。 二、工作目标1、通过基础护理工作的开展，转变护士服务理念，为患者提供主动、连续、优质的基础护理服务，全面体现基础护理的服务性，达到患者满意、医护人员满意、院领导满意、政府满意、社会满意。2、强化护理服务意识，按照分级护理内容，加强对重症及专科患者的护理质量管理，确保患者安全，使全院患者满意度达到95以上。3、以临床护士分层次管理试点为平台，强化护理学科建设，执业护士

15、承包病人，弹性排班，落实传、帮、带工作，培养和打造一支护理专业人才梯队。将加强基础护理工作与分层次管理试点相结合，营造良好的护理文化氛围，逐步实现人力资源合理配置、绩效考核公平激励、护理质量持续改进，提高护理人员的专业技术水平。4、通过实施“优质护理服务”活动，使我院争创“优质护理服务示范医院”、“示范病房”及“优质护理服务先进个人”，以此推动医院临床护理工作水平。5、开发护士潜力，实现护理人员同岗同酬，提高工作效率，优化工作流程，提高护士满意度。6、优化临床护理支持系统，全面实施下收下送工作，进一步规范陪检、手术病人护送及出入院病人护送工作。7、深化护士职业礼仪规范，增设导医岗位，美化导医着

16、装，突出导诊标识，改进护士工作服，落实医务人员礼仪规范。三、实施范围继续在全院范围内开展优质护理服务活动，并确定重点试点科室为外一科、外二科、内三科、中医科。四、组织框架1、成立 “优质护理服务”领导小组组 长：刘家君副组长：陈欲晓、郭慧荣成 员：尹 琦、黄新华、李维玲、廖红杰、常 江、李 萍、陈 曦、宋长来、尹新华、邓 直、陈 晖、魏新刚、李世霞。 2、领导小组职责：（1）确定工作目标，审核通过实施方案。（2）确定护士绩效分配方案，确保绩效和护士分层使用相结合。（3）负责召开全院护士及员工关于“优质护理服务”动员及工作部署大会。（4）及时召开专项工作会议，协调工作中遇到的问题，总结经验，确保

17、工作良性循环。（5）给予专项经费支持，对护理模式改进卓有成效的科室及个人给予表彰奖励；对开展“优质护理服务”活动中涌现出的优秀科室及个人给予表彰奖励；对医院确定的重点试点及积极配合的科室经考核达标每月给予1000元经费支持。（6）鼓励推进护理模式改革新举措。 3、成立“优质护理服务”工作实施小组”组 长：陈欲晓副组长：郭慧荣成 员：邢惠萍、李建坪、李世霞、富 霞、吴雪琴、马建玲、王淑焕何金凤、朱 兰、赵 婷、王瑜伦、何 芳、吕文杰、徐 艳、董高丽、杨慧贤、罗旭丽、杨 红、 4、工作实施小组职责：（1）在全面调研的基础上制定符合我院的实施方案，并及时提交领导小组审议通过。（2）督导实施过程，及时

18、发现护理安全隐患，解决日常工作运行中存在的问题，做好质量的评比工作及各部门的协调工作。（3）修改完善各项工作标准、工作流程，确保在现有人力的情况下护理工作精简高效。（4） 把护理模式转变做为工作核心，指导科室APN排班、不同年资的执业护士承包不同风险的病人，确保医嘱执行质量及护理措施的落实。（5）以落实基础护理为切入点，按照分级护理标准，对不同层次的病人规范实施基础护理，赢得病人及社会的好评。（6）成立“炫彩导诊小队”专业培训、统一着装，落实全程规范导诊，使就诊人员有醒目、亮丽、专业、温馨的体验。5、勤务中心职责：（1）住院病人陪检。（2）收取送检各类标本。（3）入出院患者陪送。（4）手术患者

19、接送。（5）临床药品下送。（6）门诊就诊病人分诊及全程导诊。（7）病员服管理。（8）卫生洁具管理。6、医务部职责：见医务部有关规定7、总务科职责见总务科有关规定8、药剂科职责：（1）中心药房负责下送药品的调配工作。（2）当班人员在接到科室的调配单后，准确调配，并做好药品下送登记册的登记工作。（3）复核人员对调配好的药品逐一审核，确定准确无误后签名，电话通知勤务中心送药。（4）勤务中心接到电话后10分钟到药房，检查药品的完好情况，并签名，由药房工作人员现场封箱。运送过程轻拿轻放，对运送过程中出现的药品破损，由运送人员负责。（5）药品下送到临床科室勤务中心监督由当班护士核对、签字、接收药品，并将登

20、记册和药箱送回药房。（6）临床科室对于药品错发、少发、多发情况，电话告知药房填写下送登记册，对于造成的后果由药房复核人承担，并做好善后补救工作。（7）勤务中心负责领取长期医嘱单开具的药品，其余临时开具的药品由各科自行到中心药房领取。（8）中心药房做好与临床科室、勤务中心的沟通工作，更好的服务于临床。9、药械科职责：（1）药械科负责医用耗材调配下送工作。（2）临床科室必须在每周二、五上午下班前将医用耗材申领计划上报到药械科。（3）药库保管员在接到临床科室的医用耗材申领计划后，由药品会计做好医用耗材的出库，并做好医用耗材下送登记册的登记工作。（4）药库保管员配好医用耗材后，电话通知勤务中心下送医用

21、耗材。（5）勤务中心接到电话后10分钟内必须到药库，由药库保管员与勤务中心共同下送医用耗材。（6）医用耗材下送到临床科室当班护士必须及时当面核对、签字、接收医用耗材。（7）药械科做好与临床科室、勤务中心的配合、沟通工作，更好的服务于临床五、实施措施（一）实施步骤1、健全组织机构，明确护理管理层职责与分工阶段：2011年1月。2、选择部分科室开展护士分层使用及APN排班，以科室申报领带小组审批的方式核定开展，并逐步向全院推广。3、护理部针对方案模拟实施阶段：2011年1月3月。4、迎接质量万里行督导检查阶段：2011年第1季度。做好各项护理工作，整理2010年护理资料，按照质量万里行相关指标督导

22、各科室护理工作，对存在的问题及时整改。 5、全院动员实施阶段：2011年1月12月。1）针对“质量万里行”督导检查整改阶段：2011年4月。对此项工作进行全面总结，提交完整的整改方案，对成绩突出的科室及个人给予积极正向鼓励，对存在问题较多的科室及个人根据情况开展培训、督导和适当的处罚。2) “优质护理服务”动员阶段：2011年4月。领导小组召开全院护士及员工关于“优质护理服务”动员及工作部署大会。3）各科室制定实施方案，护理部选择部分科室开展排班模式改变阶段：2011年1月5月启动。4）推进排班及护理模式改进阶段：2011年6月12月。通过培训、检查、座谈、调研、总结经验，2011年6月9月增

23、加35个科室推进APN排班及护理模式改进，至2011年12月全院80%以上的临床科实施APN排班及护理模式改进。5）护士经验交流阶段：2011年3月、6月、9月、12月。每季度组织1次全院不同层次护士经验交流会，取长补短，及时修正方案，确保工作顺利进行。6）由勤务中心成立“炫彩导诊小队”阶段：2011年5月。6、交流总结与评价阶段：（2011年5月及2011年11月）1）各科室召开座谈和经验交流会。2）评选先进科室及个人，进行表彰。3）寻找不足、挖掘亮点、总结经验、持续改进。 4）表彰奖励时间：2011年5月及2011年12月。（二）健全护理规章制度，优化护士岗位配置1、健全临床护理工作规章制

24、度、疾病护理常规和临床护理服务规范。2、 完善护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的工作标准。3、 逐步吸纳临床科室微机班护士及非临床护士，充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置。4、依据护士的工作能力、患者的病情和护理难度，结合病人的满意度，界定护士不同级别的任职标准、岗位职责的工作项目。5、 将病人床位明确分配到每位责任护士，提高观察病情和基础护理到位率，保证治疗安全。6、 探索护士分层次使用，科室根据现有人力资源，将护士分为三级责任护士、二级责任护士、一级责任护士及辅助护士，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施

25、弹性排班，逐步探索实施APN排班模式，减少交接班频率，改革晨间交班模式，节省人力，安排护理人员上早晚班两头晚夜班，协助护士工作，保证薄弱时间段基础护理落实到位，降低护理风险。7、完善临床支持系统工作，将实习生及试岗人员用于医院护理员及辅助护士工作人力资源，由勤务中心管理，培训生活护理、基础护理和临床护理接轨的基础内容，考核合格后渗透在临床科室，动态管理，择优上岗，以顺应临床护理工作。（三）借助信息管理平台，优化护理人力资源管理1、 通过电子排班管理、电子医嘱系统、电子手术病人、电子病人数字动态等信息实现全院护理人力资源共享。2、通过信息系统逐步实现电子护理文书、电子常规治疗及护理本。3、逐步完

26、善医院局域网系统，实现护士工作量自动统计，简化工作程序。（四）落实基础护理措施，改善护理服务效果1、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，履行基础护理职责，明确分级护理的服务内涵、服务项目，正确实施病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并向患者公开服务内容。2、改变护理模式，实行责任制护理，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。3、为患者提供满意的护理服务，逐步扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。4、不断丰富和拓展对患者的护理服务，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务，在做好规定护理

27、服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。5、保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。6、进一步完善临床路径工作，提高护理工作效率。7、责任护士掌握所管病人病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等信息。（五）建立交流平台，形成竞争机制1、制定基础护理展评日，每周举行基础护理质量展评，首先由重点试点病房展示基础护理实施过程。2、护士长每天对科室危重及一级护理病人进行查房，及时发现问题，提出整改措施，护理部每周对全院危重病人及重点一级护理病人进行查房，保证危重病人的护理质量。3、开展全院护士晨会，每周二9:30-10:00

28、，首先从重点试点病房开始引导科室轮流主持，主要内容包括：（1）我付出我感动，典型临床护理案例分享，由一线护士演讲；（6分）（2）一位新护士自我介绍；（4分）（3）一个关键知识点讲解；（10分）（4）周重点工作告知；（5分钟）（六）打造护理服务品牌，提供优质护理服务1、成立护士长考核管理组、护理质量管理组、护理安全及科研管理组、护理技术操作及静脉输液组、实习生及病人教育管理组、护理服务品牌组、皮肤问题管理组及信息管理组，各组协调配合，年内完成质量较高的“护士行为规范”、“护理工作规范”示范光碟制作。2、每季召开全院公休座谈会，建立病人信息档案，了解就诊人群的就医潜力，培养忠诚客户群。3、开展健康

29、教育大课堂，和援疆心血管、糖尿病等专家协作，用健康、保健、长远服务的思想理念和文化氛围培养忠诚客户。4、在门诊及病区设意见箱，每月整理病人满意度。 5、建立特色护士服务站，如门诊实现就诊无缝隙服务流程、内一科、内三科、软伤科开展健康教育大课堂、中医科开展轻松乐园、内二科开展哮喘之家等项目。6、继续开展星级护理服务活动。7、协助医疗开展病人预约服务工作，落实服务流程，满足病人服务。8、编辑出版院报中“护理园地”，充分展示我院护士风采、传播最新护理动态、开展学术交流、解读医院大政方针。9、安排护士节及年度“优质护理服务”活动中涌现出的先进科室和先进个人等表彰庆祝活动。开展优质护理服务任重而道远，在

30、院领导的关怀重视下，全院各部门的全力配合下，全体护士的共同努力下，我们有信心打造优质高效、人民放心满意的护理服务。 二0一一年一月六日昌吉市第二人民医院护士能级管理（试行）结合我院护理人力资源现状，实施能级管理有利于调动护士的工作积极性，节省人力，先将能级管理模式规定如下：一、能级划分的基础和依据：1、能级划分：将临床护士根据工作年限、专业技术职称、学历及本专业工作经历分为四个层次，由高到低分别是：三级责任护士、二级责任护士、一级责任护士、辅助护士。2、 能级划分的依据：（1）责任护士三级：具有丰富的工作经验及能力，能独立承担责任班及中夜班，并具备护理急、危重症的患者，指导下级护士的工作，有临

31、床带教、科研能力，胜任总带教、责任组长； （2）责任护士二级：具有较丰富的工作经验，能独立承担责任班及中夜班，并具备护理危重症患者的能力，指导下级护士的工作，有临床带教能力；（3）责任护士一级：有一定的工作能力，在二级责任护士的指导下，完成责任班、中、夜班工作；（4）辅助护士：在责任护士的指导下，进行辅助性护理工作，包括新上岗无证护士，进修护士，实习生；3、聘期：暂定半年；二、临床护理人员各能级准入标准： 1、三级责任护士：（1）学历：大专以上学历或中专毕业6年；（2）职称：护师以上职称或护士6年；（3）工作年限：工作时间5年；（4）本专业经历：本专业工作3年；（5）证书：有护士执业资格证；2

32、、 二级责任护士：（1）学历：中专毕业3年；（2）职称：护师以上职称或护士3年；（3）工作年限：工作时间3年；（4）本专业经历：本专业工作2年；（5）证书：有护士执业资格证；3、 一级责任护士：（1）学历：中专毕业；（2）职称：护士；（3）工作年限：工作时间1年；（4）本专业经历：本专业工作半年；（5）证书：有护士执业资格证；4、辅助护士：（1）学历：中专毕业；（2）职称：护士或无；（3）工作年限：1年；（4）本专业经历：1年；（5）证书：有或无；三、临床护理人员各岗位能级考核标准：1、 责任三级： （1）理论考核：科内考试90分，护理部考核85分（平均分）；（2）技能考核：科内考核90分，护

33、理部考核85分（平均分）；（3）年终考核：岗位能力考核及医院统一德、能、勤、绩考核合格；2、 责任二级：（1）理论考核：科内考试90分，护理部考核85分（平均分）；（2）技能考核：科内考核90分，护理部考核85分（平均分）；（3）年终考核：岗位能力考核就医院统一德、能、勤、绩考核合格；3、 责任一级：（1）理论考核：科内考试90分，护理部考核85分（平均分）；（2）技能考核：科内考核90分，护理部考核85分（平均分）；（3）年终考核：岗位能力考核就医院统一德、能、勤、绩考核合格；4、 辅助护士：（1）新上岗护士：按科室及护理部计划考核；（2）试岗护士按培训考核标准进行；（3）实习进行：按医院进

34、修管理办法及实习大纲做考核。四、各级护士工作职责：1、 三级责任护士工作职责：（1）护理评估与健康教育：制定预见性护理措施，加强风险控制，落实好入院、手术前后、特殊治疗及出院患者的告知，督促进行相应的健康教育，实施护理评估，准确下达医嘱；（2）关注危、重病人的护理质量及护理安全：直接参与危重、疑难及纠纷病人的护理，每天带领下级护士对危重病人进行床边查房，制定危重病人护理计划，组织实施并评估指导下级护士对危重病人的病理观察和书写护理评估教育单及护理记录单的工作，关注跟踪特殊检查和治疗的病人，掌握病人外出的时间及安全等；（3）做好护理团队与外界的沟通：参与科主任、主管医生查房，了解危重患者病情及诊

35、疗计划，准确有效的指导临床护士及时、准确的执行医嘱，适时调整护理措施；与相关部分进行沟通，及时解决患者医嘱范围以外的护理要求；对疑难、复杂个案提请护理会诊；（4）临床护士质量的持续改进：关注临床护理实践效果，有目的地分析和解决影响护理措施及实施效果的根本原因，及时调查护理方案及采用方法，协助护士长进行质量持续改进；2、 二级责任护士工作职责：（1）在三级责任护士指导下，根据医嘱实施分管病人的各项治疗护理工作，根据医嘱为病人实施安全防护措施（如防坠床、防跌倒、防压疮、约束具使用等）；（2）在三级责任护士的指导下，完成对病人的健康指导及所分管病人的病情观察及护理记录；3、 一级责任护士工作职责：（

36、1）在二级责任护士指导下，根据医嘱实施分管病人的各项治疗护理工作，根据医嘱为病人实施安全防护措施（如防坠床、防跌倒、防压疮、约束具使用等）；（2）在二级责任护士的指导下，完成对病人的健康指导及所分管病人的病情观察及护理记录；（3）根据患者的护理难度，评估自身的能力，积极争取护理团队的帮助，使患者享受到团队的优质服务；4、辅助护士工作职责：（1）在责任护士的指导下，完成病人的基础护理，并做好记录； （2）在责任护士指导下，完成病人的生活护理及晨晚间护理；（3）根据护嘱为病人实施安全防护措施（如防坠床、防跌倒、防压疮、约束具使用等）；五、各级护士绩效系数：1、责任三级： 绩效分配系数：1.22、责

37、任二级： 绩效分配系数： 13、责任一级： 绩效分配系数：0.84、辅助护士： 绩效分配系数：0.4六、绩效考核：1、 工作量占60%；2、护士综合量化考评占40%；以上方案各科室根据情况，组织医护人员认真讨论，科学确定后，报护理部及优质护理领导小组审批后开展护士分层管理，并不断总结修订，确保病人安全满意、护士满意、医生满意，营造高效良好的工作氛围。 二0一一年一月六日各科室基础护理及分层管理试点方案科室基 础 护 理 项 目分 层 管 理 试 点内一科神经内科系统1、卫生处置 （入院24小时内）2、整理床单元2次/日 （各级护理级别患者、失禁者随时更换）3、面部清洁2次/日 （生活不能自理者

38、） 4、口腔护理1-2次/日 （昏迷、鼻饲者）5、吸痰 （必要时）6、鼻饲 （需要时）7、协助服药、进食 （需要时）8、翻身叩背1次/2小时 （危重、昏迷者）9、擦浴1次/周 （危重、昏迷者）10、会阴擦洗2次/日 （置尿管者）11、物理降温 （需要时）12、健康教育 （各级护理级别患者）13、更换引流装置 （需要时）14、打开水2次/日 （各级护理级别患者）1、分组分层： 实行责任小组负责制 分两组，每组三-四层2、各层名称： 三级责任护士2名 二级责任护士2-4名 一级责任护士4-6名 辅助护士1-2名3、班次特点 弹性排班，增设早晚班，加强重点时段力量4、绩效办法 三级责任护士1.2 二

39、级责任护士1 一级责任护士0.8 辅助护士0.4 心血管系统1、卫生处置 （入院24小时内）2、指（趾）甲护理 （需要时）3、排泄护理 （生活不能自理者）4、口腔护理1-2次/日 （置胃管者）5、会阴护理1次/日 （置尿管者）6、面部清洁、梳头 （生活不能自理者）7、足部清洁 （生活不能自理者）8、整理床单元1-2次/日9、更换污染被服 （随时）10、洗头、擦浴/周 （生活不能自理者）11、翻身叩背 （必要时）12、协助家属使用便器，发放尿垫，提供一些帮助以提高卧床病人的舒适度。解除包扎后的术区周围皮肤进行清洁 （介入手术患者）13、预约理发师 （需要时）14、打开水 （需要时）15、订饭 （

40、需要时）科室基 础 护 理 项 目分 层 管 理 试 点内二科消化系统病房1、整理床单元2次/日 （各护理级别患者）2、面部清洁2次/日 （病危及自理缺陷者）3、口腔护理2次/日 （昏迷、鼻饲、发热者）4、翻身1次/2小时 （危重、昏迷者）5、会阴擦洗1次/日 （昏迷留置尿管者）6、洗头、擦浴1次/周 （病危及自理缺陷者）7、指（趾）甲护理1次/周 （病危及自理缺陷者）8、协助更衣、剃胡须 （病危及自理缺陷者）9、物理降温 （需要时）10、打开水2次/日 （各级护理级别患者）11、协助服药、进食、入厕 （需要时）12、推注鼻饲3-8次/日 （鼻饲者）13、吸痰 （各级护理级别患者）1、分组分层

41、： 实行责任小组负责制 分两组，每组三-四层2、各层名称： 三级责任护士2名 二级责任护士4-6名 一级责任护士2-4名 辅助护士1-2名3、班次特点 弹性排班，增设早晚班，加强重点时段力量4、绩效办法 三级责任护士1.2 二级责任护士1 一级责任护士0.8 辅助护士0.4呼吸系统病房1、整理床单元2次/日 （各护理级别患者）2、面部清洁2次/日 （病危及自理缺陷者）3、口腔护理2次/日 （昏迷、鼻饲、发热者）4、翻身1次/2小时 （危重、昏迷者）5、会阴擦洗1次/日 （昏迷留置尿管者）6、洗头、擦浴1次/周 （病危及自理缺陷者）7、指（趾）甲护理1次/周 （病危及自理缺陷者）8、协助更衣 （

42、病危及自理缺陷者）9、物理降温 （需要时）10、打开水2次/日 （各级护理级别患者）11、协助服药、进食、入厕 （需要时）12、推注鼻饲3-8次/日 （鼻饲者）13、叩背排痰、吸痰 （需要时）14、剃胡须1次/周 （病危及自理缺陷者）15、健康教育 （各级护理级别患者）科室基 础 护 理 项 目分 层 管 理 试 点内三科1、整理床单元2次/日 （各护理级别患者）2、面部清洁2次/日 （病危及自理缺陷者）3、口腔护理2次/日 （昏迷、鼻饲、发热者）4、翻身、叩背1次/2小时 （危重、昏迷者）5、会阴擦洗1次/日 （昏迷、留置尿管者）6、洗头、擦浴1次/周 （病危及自理缺陷者）7、指（趾）甲护理

43、1次/周 （病危及自理缺陷者）8、协助更衣 （病危及自理缺陷者）9、物理降温 （需要时）10、打开水2次/日 （各级护理级别患者）11、协助服药、进食、入厕 （需要时）12、推注鼻饲3-8次/日 （鼻饲者）13、刮胡须1次/周 （病危及自理缺陷者）14、健康教育 （各级护理级别患者）1、分组分层： 实行责任小组负责制 分两组，每组三-四层2、各层名称： 三级责任护士2名 二级责任护士4-6名 一级责任护士2-4名 辅助护士1-2名3、班次特点 弹性排班，增设早晚班，加强重点时段力量4、绩效办法 三级责任护士1.2 二级责任护士1 一级责任护士0.8 辅助护士0.4中医科、软伤科1、卫生处置 （

44、入院24小时内）2、面部、口腔、会阴、足部的清洁 （需要时）3、协助更衣、床上大小便 （生活不能自理者）4、会阴护理1次/日 （置尿管者）5、打开水2次/日 （危重、年老体弱、生活不能自理）6、协助翻身、洗头、擦浴1-2次/周 （危重及生活不能自理者）7、物理降温 （高热者）8、剪指甲1-2次/周 （危重及生活不能自理者）9、协助功能锻炼1-2/周 （功能障碍者）1、分组分层： 实行责任小组负责制 分两组，每组三层-四层2、各层名称： 三级责任护士中医、软伤各2名 二级责任护士中医、软伤各2名 一级责任护士各2-4名 辅助护士各1-2名3、班次特点 弹性排班，增设早晚班，加强重点时段力量4、绩

45、效办法 三级责任护士1.2 二级责任护士1 一级责任护士0.8 辅助护士0.4科室基 础 护 理 项 目分 层 管 理 试 点五官科眼部疾病1、卫生处置 （入院24小时内）2、晨晚间护理1次/日 （需要时）3、点眼药护理4次/日 （遵医嘱）4、打开水1次/日 （视力低下及老年患者）5、协助患者摆体位 （遵术后医嘱）6、指导患者保持医嘱要求体位 （随时）7、清洁处置 （术前在病情允许下）8、协助双眼包扎患者入厕 （必要时）9、更换床单被套患服1次/周 10、剪指甲1次/周 （需要时）11、整理床单位2次/日 1、分组分层： 实行责任小组负责制 分两组，每组四层2、各层名称： 三级责任护士2名 二

46、级责任护士2-4名 一级责任护士2-4名 辅助护士1-2名3、班次特点 弹性排班，增设早晚班，加强重点时段力量4、绩效办法 三级责任护士1.2 二级责任护士1 一级责任护士0.8 辅助护士0.4耳鼻喉系统1、卫生处置 （入院24小时内）2、更换污染床单、患服 （需要时）3、剪鼻毛、鼻腔冲洗 （术前）4、气管内点药、吸痰 （需要时）5、鼻饲 （需要时）6、点滴鼻剂3次/日 7、雾化吸入2次/日 8、鼻腔填塞患者垫枕 （术日）9、冰袋物理降温 （高热者）10、颈部冷敷 （扁桃体切除术后2小时）11、清洁面部 （术后1日）12、督促生活自理患者洗澡1次/周颌面外科系统1、三短六洁 （需要时）2、协助

47、漱口2-3次/日 （术后）3、打开水2次/日 （生活不能自理者）4、口腔护理2次/日 （生活不能自理者）5、会阴擦洗1次/日 （置尿管者）6、协助服药、进食、入厕 （危重者）7、吸痰护理 （随时）8、鼻饲推注3次/日 （需要时） 9、雾化吸入2次/日 （遵医嘱）10、整理床单位2次/日11、为危重患者洗头、擦身1次/周12、剪指甲1次/周科室基 础 护 理 项 目分 层 管 理 试 点外一科神经外科病房1、卫生处置 （入院24小时内）2、整理床单元2次/日 （各级护理级别患者、失禁者随时更换）3、面部清洁2次/日 （生活不能自理者） 4、口腔护理1-2次/日 （昏迷、鼻饲者）5、翻身叩背1次/

48、2小时 （危重患者）6、会阴擦洗2次/日 （置尿管者）7、擦浴1次/周 （危重患者）8、指（趾）甲护理1次/周 （危重患者）9、物理降温 （需要时）10、吸痰 （随时）11、鼻饲 （需要时）12协助危重患者服药、进食 （需要时）13、打开水2次/日 （各级护理级别患者）1、分组分层： 实行责任小组负责制 分两组，每组三-四层2、各层名称： 三级责任护士2名 二级责任护士4-6名 一级责任护士2-4名 辅助护士1-2名3、班次特点 弹性排班，增设早晚班，加强重点时段力量4、绩效办法 三级责任护士1.2 二级责任护士1 一级责任护士0.8 辅助护士0.4脊柱外科病房1、卫生处置 （入院24小时内）

49、2、整理床单元2次/日 （各级护理级别患者、失禁者随时更换）3、面部清洁2次/日 （生活不能自理者） 4、口腔护理1-2次/日 （昏迷、鼻饲者）5、翻身叩背1次/2小时 （危重患者）6、会阴擦洗2次/日 （置尿管者）7、洗头、擦浴1次/周 （各级护理级别患者）8、指（趾）甲护理 （随时）9、物理降温 （需要时）10、吸痰 （需要时）11、失禁护理 （需要时）12、床上使用便器 （需要时）13、压疮预防护理 （需要时）14、指导功能锻炼 （随时）15、更换引流装置 （需要时）16、协助服药、进食 （需要时）17、打开水2次/日 （各级护理级别患者）骨科病房1、卫生处置 （入院24小时内）2、整理

50、床单元2次/日 （各级护理级别患者、失禁者随时更换）3、面部清洁2次/日 （生活不能自理者） 4、胡须 （需要时）4、口腔护理1-2次/日 （昏迷、鼻饲者）5、翻身叩背1次/2小时 （危重患者）6、会阴擦洗2次/日 （置尿管者）7、洗头、擦浴1次/周 （需要时）8、指（趾）甲护理 （随时）9、物理降温 （需要时）10、吸痰 （需要时）11、失禁护理 （需要时）12、床上使用便器 （需要时）13、压疮预防护理 （需要时）14、指导功能锻炼 （随时）15、更换引流装置 （需要时）16、协助服药、进食 （需要时）17、打开水2次/日 （各级护理级别患者）科室基 础 护 理 项 目分 层 管 理 试

51、点外二科泌尿外科病房1、卫生处置 （入院24小时内）2、危重患者三短六洁 （需要时）3、口腔护理1-2次/日 （危重患者）4、更换被服患服 （术日）5、翻身、叩背 （卧床、危重者）6、会阴擦洗2次/日或遵医嘱 （置尿管者）7、协助床上移动体位、使用便器 （卧床者）8、整理床单位2次/日9、更换引流装置1次/3天 （遵医嘱）10、膀胱冲洗1次/日或遵医嘱 （置引流管者）11、健康宣教 （随时）12、协助不能自理者洗头1次/周13、剪指甲、刮胡须1次/周1、分组分层： 实行责任小组负责制 分两组，每组三-四层2、各层名称： 三级责任护士2名 二级责任护士2-4名 一级责任护士2-4名 辅助护士1-

52、23、班次特点 弹性排班，增设早晚班，加强重点时段力量4、绩效办法 三级责任护士1.2 二级责任护士1 一级责任护士0.8 辅助护士0.4胃肠外科病房1、整理床单元2次/日 （各护理级别患者）2、清洁面部2次/日 （病危及自理缺陷者）3、按要求更换引流装置 （置管者）4、口腔护理2次/日 （留置胃管、发热者）5、会阴擦洗1次/日 （留置尿管者）6、翻身、叩背1次/2小时 （根据病情）7、指（趾）甲 （需要时）8、刮胡须、理发、洗头或沐浴（术前一日）9、协助更衣 （需要时）10、健康教育 （各级护理级别患者）普通综合外科病房1、整理床单元2次/日 （各护理级别患者）2、打开水2次/日 （各护理级

53、别患者）3、协助患者买饭送餐 （无陪护者）4、会阴擦洗1次/日 （留置尿管者）5、按要求更换引流装置 （置管者）6、刮胡须、理发、洗头或沐浴（术前一日）7、指（趾）甲 （需要时）8、健康教育 （各级护理级别患者）科室基 础 护 理 项 目分 层 管 理 试 点妇科1、整理床单元2次/日 （各级护理级别）2、会阴擦洗1次/日 （置尿管者）3、给予面部清洁，漱口1次/日 （病危及生活自理缺陷） 4、协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时（必要时）5、更换衣服 （需要时）6、床上洗头 （需要时）7、指（趾）甲护理 （需要时）8、足部清洁1次/日 （病危及生活自理缺陷）9、物理降温 （必要时）10、全身擦

54、浴1次/周 （必要时）1、分组分层： 实行责任小组负责制 分两组，每组三-四层2、各层名称： 三级责任护士1-2名 二级责任护士4-6名 一级责任护士2-4名 辅助护士1-2名3、班次特点 弹性排班，增设早晚班，加强重点时段力量4、绩效办法 三级责任护士1.2 二级责任护士1 一级责任护士0.8 辅助护士0.4产科病房1、卫生处置 （入院24小时内）2、会阴擦洗2次/日 （自然分娩者）3、会阴擦洗1次/日 （剖宫产者）4、口腔护理1-2次/日 （病危及生活自理缺陷）5、患者面部清洁擦拭1次/日 （病重及生活自理缺陷）6、督导患者温热水洗脚1次/日 （各级护理级别）7、擦身1次/2-3日，洗头1

55、次/周（生活自理缺陷）8、整理床单为2次/日 （各级护理级别）9、协助更衣 （需要时）10、指（趾）甲护理 （需要时）11、物理降温 （必要时）12、为新生儿洗澡1次/日 13、出生48小时内除去塑料脐夹14、测体重1次/日，测体温4次/日1、分组分层： 实行责任小组负责制 分两组，每组三-四层2、各层名称： 三级责任护士2名 二级责任护士4名 一级责任护士2-4名 辅助护士1-2名3、班次特点 弹性排班，增设早晚班，加强重点时段力量4、绩效办法 三级责任护士1.2 二级责任护士1 一级责任护士0.8 辅助护士0.4产房1、协助产妇的饮食、排便、擦汗（必要时）2、分娩后产妇的擦身 （需要时）3

56、、会阴擦洗 （需要时）4、整理床单位1次/日 （需要时）5、协助更衣 （需要时）6、协助床上使用便器 （需要时）7、协助床上移动 （必要时）1、排班特点助产师分管产妇负责制2、绩效办法按照工作量及出勤科室基 础 护 理 项 目分 层 管 理 试 点儿科新生儿病房1、患儿洗澡（口腔、脐带、眼部）护理1次/日（各级护理级别）2、换尿布9次/日 （各级护理级别）3、喂奶9次/日 （各级护理级别）4、测体重1次/日 （需要时）5、更换监护仪探头1次/2-3小时（需要时）四肢水肿的患者1次/1小时 （需要时）6、暖箱、监护仪、输液泵消毒1次/日（各级护理级别）8、终末消毒1次/周 （各级护理级别）9、光

57、疗箱一婴一用一消毒 （各级护理级别）10、病区通风2次/日 （各级护理级别）11、奶具一婴一用一消毒 （各级护理级别）12、口腔护理1-2次/日，13、胃管更换1次/周 （置胃管者）1、分组分层： 实行责任小组负责制 分两组，每组三-四层2、各层名称： 三级责任护士2名 二级责任护士4-6名 一级责任护士4-6名 辅助护士1-2名3、班次特点 弹性排班，增设早晚班，加强重点时段力量4、绩效办法 三级责任护士1.2 二级责任护士1 一级责任护士0.8 辅助护士0.4儿科普通病房1、整理床单位2次/日 （各护理级别患者）2、口腔护理2次/日 （昏迷、置胃管者）3、面部清洁2次/日 （病重及照顾角色

58、缺陷者）4、臀部护理1-2次/日（昏迷、腹泻及照顾者缺陷）5、翻身、叩背1次/1-2小时 （昏迷者）6、会阴护理1-2次/日（昏迷、留置尿管及照顾者缺陷）7、洗头、擦浴1次/周 （病重及照顾角色缺陷者）8、指（趾）甲护理1次/周（病重及照顾角色缺陷者）9、眼部护理1-2次/日 （昏迷者）10、协助更衣必要时 （病重及照顾角色缺陷者）11、物理降温必要时 （高热者）12、指导功能锻炼1次/日（昏迷者肢体功能障碍者）各科室临床护理路径内科系统临床护理路径患者持住院证到病区护士主动接待、安排床位、送至病房测量生命体征完成入院评估进行宣教、送开水至床旁通知主管医生协助患者进行个人卫生处置及更换病服特级

59、护理患者 一级护理患者 二级护理患者 三级护理患者遵医嘱完成急查、 立即完成各项检查 遵医嘱完成各项检查 遵医嘱完成各项检查建立许多静脉通 及治疗 及治疗 及治疗道上监护仪，实施 每小时巡视病房 每2小时巡视病房 每3小时巡视病房24小时监护密切观察病情变化 密切观察病情变化, 根据病情变化测量 根据病情测量生命体征，建立护理记录单 记录生命体征 生命体征 完成基础护理、生活护理 实施基础护理、协助生 实施基础护理，协助实施安全措施 活护理实施安全措施 或指导生活护理进行心理护理、疾病相关知识宣教、教会患者及家属自护技能通知患者准备出院、实施出院健康指导、告知随访时间通知患者结账、指导出院服药

60、护士主动送患者出病区外科系统临床护理工作路径 （适合外科所有科室）患者持住院证到科室（急诊）护士主动迎接，安排床位，立即通知主管医生入院评估，测量生命体征、体重特级护理 一级护理 二级护理 三级护理（危重抢救者）做好抢救准备 观察病情 根据病情测量 3小时巡视测量生命体征 生命体征 一次初步评估，实 遵医嘱完成各 保守 2小时巡视一次 根据病情测施监护 种急诊检查 量生命体征 遵医嘱实施治疗建立特护记录单 术前准备 实施治疗及安实施基础、专科及安全护理 全护理准确执行各项医嘱 手术完毕、返回病房 （压疮、口腔、管道护理等）出院宣教密切观察病情变化 及时接诊、安置合适体位 健康知识宣教，指导功能