革兰氏阳性菌感染的经验性诊断及治疗介绍学习ppt

1、革兰氏阳性菌感染的经验(Yan)性治疗第一页，共四十六页。临床常见革(Ge)兰阳性菌革兰阳性(Xing)球菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等链球菌：化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳肠球菌：屎肠球菌、粪肠球菌、鹑鸡、铅黄革兰氏阳性杆菌无芽孢革兰氏阳性菌李斯特菌、放线菌、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌产芽孢革兰氏阳性菌芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属第二页，共四十六页。革(Ge)兰氏阳性球菌感染的变迁抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代(Dai)表的G+为主要致病菌 。青霉素的问世得以解决。第一次变迁：上世纪70年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。第二次

2、变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和VRE（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。第三页，共四十六页。革兰氏阳性(Xing)球菌感染的变迁第四页，共四十六页。革兰氏(Shi)阳性菌13年变化趋势第五页，共四十六页。MRSA 和MRCNS检出率13年变(Bian)迁第六页，共四十六页。肺部感染经验(Yan)性治疗的基石治疗方案病原学判断（症状、基础疾病，影像学）药物选择（抗菌谱、抗菌活性、PK/PD）致病菌耐药性（高危因素、临床表现）第七页，共四十六页。如何(He)识别革兰氏阳性球菌感染

3、临床表现发热特点：如稽留热痰液颜色：如金黄色喘憋、胸痛等影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发空洞（金葡菌）；胸腔积(Ji)液基础疾病：糖尿病、免疫抑制发病场合社区获得性医院获得性（易耐药）流行病学（Chinet，本地或本院资料）第八页，共四十六页。2017年(Nian)革兰氏阳性菌分离情况第九页，共四十六页。2017年呼(Hu)吸道标本分离菌种分布情况第十页，共四十六页。2017年血液标本分离菌种分布(Bu)情况第十一页，共四十六页。G+菌(Jun)感染的基础疾病和症状混合感染与单一肺链感染比较吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和胶原病多。基础疾病、咳(Ke)痰多咳嗽、发热、呼吸困难相对

4、少Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology, August 2012第十二页，共四十六页。肺(Fei)炎链球菌肺(Fei)炎CT表现常见病变实变毛玻璃样影支气管壁增厚小叶中心(Xin)结节Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae

5、pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology, August 2012第十三页，共四十六页。金(Jin)葡菌肺炎CT表现四大影像征象肺浸润肺脓肿肺气囊肿脓胸或(Huo)脓气胸病变呈迁徙性当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，最后可自然痊愈第十四页，共四十六页。重(Zhong)点关注耐药情况Bad Bugs: ESKAPEEnterococcus faecium;Staphylococcus aureus; Klebsiella; Acinetobacter; Pseudom

6、onas; Enterobacter 第十五页，共四十六页。如何早期识别(Bie)G+球菌耐药MRSA高危因(Yin)素基础疾病和症状影像学特点耐药流行病学特点第十六页，共四十六页。耐药菌流(Liu)行病学情况第十七页，共四十六页。耐药菌流行病学(Xue)情况第十八页，共四十六页。耐(Nai)药菌流行病学情况第十九页，共四十六页。耐药菌流行(Xing)病学情况第二十页，共四十六页。耐药菌流行病学情(Qing)况第二十一页，共四十六页。耐药菌流行病学(Xue)情况第二十二页，共四十六页。耐药菌流行病学情(Qing)况第二十三页，共四十六页。耐药菌流行病学情(Qing)况第二十四页，共四十六页。M

7、RSA感(Gan)染的危险因素多变量模型测试中与MRSA相关的(De)危险因素：入住长期医疗照护机构通过医院药房处方抗生素类药物治疗年龄55岁年龄15-54岁DDD计算的抗生素用量Risk Factors for Methicillin Resistant Staphylococcus aureus: A Multi-Laboratory Study Catry B, et al.PLoS One. 2014 Feb 26;9(2):e89579.多中心、回顾性队列研究，对比利时国内确诊微生物感染的患者进行了研究。研究者们利用多变量分析法进行分析，以明确与MRSA定植/感染相关的风险因素。第二

8、十五页，共四十六页。MRSA肺炎感染的危(Wei)险因素有手术史过去12个月内有住院史长期住院使用抗菌药物使用左氧氟沙星使用大环内酯类药物肠道喂养VAP发生前的机械通气时间入住ICU时APACHE 评分高胸腔积液有MRSA感染病史从疗(Liao)养院转入晚发性感染鼻咽部发现MRSA慢性阻塞性肺病（COPD）病史European perspective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10

9、years of experience with linezolid Chastre J, et al. Clin Microbiol Infect.2014 Apr;20 Suppl 4:19-36. 2014年2月 临床微生物与感染杂志：欧洲十年应用利奈唑胺治疗MRSA 肺炎十年的启示第二十六页，共四十六页。MRSA鼻部定植是未来发生MRSA感染重要危险(Xian)因素项回顾性队列研究，其目的是评估(Gu)住院患者1年内的MRSA感染风险。分组情况：1组：鼻部样本PCR检测MRSA阳性，且MRSA培养也呈阳性2组：鼻部样本PCR检测MRSA阳性，但MRSA培养呈阴性3组：鼻部样本PCR检测

10、MRSA阴性European perspective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid Chastre J, et al. Clin Microbiol Infect.2014 Apr;20 Suppl 4:19-36. 1年内发生临床培养MRSA感染的风险为：1组8% ， 2组3% ，3组 0.6%。（p0.000

11、1）第二十七页，共四十六页。G+菌感(Gan)染的基础疾病及症状最常见基础疾病为心血管疾病与恶(E)性肿瘤Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S. aureus pneumonia: comparison of clinical and thin-section CT findings The British Journal of Radiology, 85 (2012), e168e175第二十八页，共四十六页。MRSA肺(Fei)炎CT特点70.6%发现胸腔积液51.5%双侧病灶70.6%

12、实质异常呈外周分(Fen)布MRSA小叶中心结节树芽征高于MSSAMeticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S. aureus pneumonia: comparison of clinical and thin-section CT findings The British Journal of Radiology, 85 (2012), e168e175第二十九页，共四十六页。G+菌感染的经验性抗(Kang)菌药物治疗依据对病原学的判断选择抗菌素可能的致病菌可能的耐药情况是否混合感染依据感染严重

13、程度选择抗菌素依据PK/PD应用抗菌素注意：对甲氧西林敏感的G+球菌感染，糖肽类(Lei)等新型抗菌素疗效不高于传统抗菌素第三十页，共四十六页。经验性选择(Ze)抗G+菌药物内酰胺类糖肽类喹诺酮类氨基苷类四环素类大环内酯类林(Lin)可霉素类利福霉素类恶唑烷酮类氯霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸环脂肽类（达托霉素）酮内酯类（泰利霉素）链阳菌素类（奎奴普丁-达福普汀）第三十一页，共四十六页。怀疑存在G+菌感染(Ran)时经验治疗 链球菌感染：可选用青霉素，头孢菌素葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素肠球菌感染：经验(Yan)治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠

14、球菌耐药率非常高 克林霉素（不推荐单独用于治疗呼吸道感染）肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药对溶血链球菌、葡萄球菌作用差可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染磷霉素繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物（先用）几乎不与其它药物产生交叉耐药联合用药：内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类第三十二页，共四十六页。参考(Kao)指南建议中国社区获得性肺炎诊治指(Zhi)南2016版第三十三页，共四十六页。MRSA经验性治疗(Liao)指证对下列感染患者要高度怀(Huai)疑MRSA感染，可以考虑进行经验性治疗具有MRSA/MRSE感染的危险因素对具有高危死亡

15、风险的患者，尤其是对严重感染患者进行挽救性治疗所在医疗机构中MRSA的流行率高留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断结果所在医疗机构中多数血流感染由G+引起如果患者接受抗G-的经验治疗无效第三十四页，共四十六页。MRSA和MRCNS感染治疗(Liao)药物选择万古霉素（去甲万古霉素）作为首选药物。替考拉宁对MRSA作用与万古霉素相似，但对部分MRCNS作用不(Bu)如万古霉素利奈唑胺替加环素链阳霉素类(奎奴普丁/达福普丁复合制剂）夫西地酸（褐霉素）作用强，但单用易产生耐药。多用于低度耐药的MRSA。Oritavancin(奥利万星)第三十五页，共四十六页。常用MRSA治疗抗菌素(Su)

16、抗菌谱比较致病菌利奈唑胺万古霉素替考拉宁PSSP+PRSP+MSSA+MRSA+MSSE+MRSE+屎肠球菌(VSE)+屎肠球菌(VRE)+N/A (VanA)N/A粪肠球菌(VSE)+粪肠球菌(VRE)+N/AN/A第三十六页，共四十六页。早期应用利奈唑胺治(Zhi)疗显著提高MRSA感染的生存率Effects of Linezolid on Suppressing In Vivo Production of Staphylococcal Toxins and Improving Survival Outcomes in a Rabbit Model of Methicillin-Resis

17、tant Staphylococcus aureus Necrotizing Pneumonia Diep BA, et al.J Infect Dis. 2013 Jul;208(1):75-82. 9小时4小时1.5小时Voncolinezolid死亡率利奈唑胺组(Zu)存活率和存活时间显著提升第三十七页，共四十六页。利奈唑胺减少细(Xi)菌毒素的释放金葡菌释放的致病因子是引起感染症状重要因素(Su)，因此治疗金葡菌感染：依靠抗菌药的杀菌或抑菌作用减少金葡菌致病因子的释放0 12.5 25 50 900 12.5 25 50 90 0 12.5 25 50 90 利奈唑胺 (%MIC)利奈

18、唑胺有效减少细菌外毒素的释放葡萄球菌肠毒素A葡萄球菌肠毒素BBernardo K et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:546-55第三十八页，共四十六页。利奈唑(Zuo)胺抑制肺部炎症因子产生小鼠MRSA感染2h及6h后，测(Ce)定肺部炎症因子水平。结果表明： 利奈唑胺治疗可明显减少小鼠肺部炎症因子（IL-6, IL-12, TNF-）水平，而万古霉素组没有此现象。利奈唑胺可以抑制肺部炎症因子产生使用利奈唑胺或万古霉素治疗小鼠MRSA肺炎，测定肺部细菌数量和炎症因子的水平；亚抑菌浓度利奈唑胺与MRSA培养液混合培养之后，将过滤的混合液上清液

19、皮下注射于老鼠，以判断此抗炎作用是否是由于抑制毒力因子的释放。Sadako Yoshizawa, Kazuhiro Tateda, Tomoo Saga, Yoshikazu Ishii, and Keizo Yamaguchi, Antimicrob. Agents Chemother. 2012, 56(4):1744-1748第三十九页，共四十六页。MRSA肺炎临床疗效对(Dui)比微生(Sheng)物学应答率(%)EOSEOTEOSEOT58.1%(97/167)47.1%(82/174)95% CI: .4, 21.581.9%(149/182)60.6%(114/188)95% C

20、I: 12.3, 30.261.4%(35/57)50.0%(26/52)82.6%(76/92)54.1%(59/109)68.3%56/8249.0%73/14948.2%55/11451.8%(59/114)51.0%(76/149)31.7%(26/82)36.1%(35/97)ZEPHyR研究：利奈唑胺治疗MRSA肺炎的微生物学应答率利奈唑胺 万古霉素 利奈唑胺 万古霉素 利奈唑胺 万古霉素 利奈唑胺 万古霉素Wunderink RG et al.Clinical Infectious Diseases 2012;54(5):6219.第四十页，共四十六页。MRSA肺炎(Yan)临床

21、疗效对比ZEPHyR研究：利奈唑胺治疗MRSA肺(Fei)炎的临床应答率临床应答率(%)主要研究终点次要研究终点EOS时PP人群EOS时mITT人群 EOT时PP人群 EOT时mITT人群 P=.04295% CI: .5, 21.695% CI: .1, 19.895% CI: 4.9, 22.095% CI: 4.0, 20.795/165102/186150/180161/20181/17492/205130/186145/214利奈唑胺 万古霉素一项IV期、随机、双盲、多中心、国际对照研究，对比利奈唑胺与万古霉素治疗MRSA所致医院获得性肺炎(HAP)及健康护理相关性肺炎(HCAP)的疗效、安全性和耐受性EOS：研究终点；EOT：治疗终点；PP人群：符合方案人群； mITT人群：修正意向治疗人群Wunderink RG e