2022年麻醉科质量与安全管理制度

1、第PAGE36页共NUMPAGES36页2022年麻醉科质量与安全管理制度一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。二、麻醉质量管理(一)建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。(二)强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。(三)科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。(四)按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整

2、改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。(五)提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。(六)对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。三、医疗安全管理(一)定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。(二)按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。(三)充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。(四

3、)严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。(五)严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。(六)新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。(七)严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。(八)围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇

4、报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。2022年麻醉科质量与安全管理制度（二）第一节麻醉质量控制一、麻醉质量评估1.麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等；2.麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零；3.为手术提供良好条件，手术医师、病人满意。二、麻醉医疗质量基本指标1.各种神经组滞成功率_；2.硬膜外阻滞成功率_%；3.严重麻醉并发症发生率，三级医院_%；_年医疗事故发生率0；5.非危重病人死亡率_%；6.术前访视、术后随访率_；7.椎管内麻醉后头痛发

5、生率_；8.“三基”考核合格率_；9.麻醉记录单书写合格率_；10.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率_；11.硬膜穿破发生率_；12.抢救设备完好率_；13.消毒灭菌合格率_；14.麻醉机性能完好率_；15.麻醉效果评级标准。三、全麻效果评级标准(一)级：1.麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤；2.麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定；3.麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸

6、道梗阻等，安全返回病房；14.麻醉后随访无并发症。(二)级：1.麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变；2.麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想；3.麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳；4.难以防止的轻度并发症。(三)级：1.麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显；2.麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强；3.麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳；4.产生严重并发症。四、椎管内麻醉效果评级标准1.

7、级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药；2.级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药；3.级。麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有_，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。4.级。改用其它麻醉方法。五、神经阻滞效果评级标准1.级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生；2.级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生；3.级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有_，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术

8、；4.级。改用其它麻醉方法。第二节麻醉科规章制度一、麻醉科工作制度1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。2.麻醉前，应认真检查_品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。3.麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。4.手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。麻醉者应亲自护送病人到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。5.麻醉后应进行术后

9、随访、对全麻及危重病员、新开展麻醉，应于_小时内随访，其他麻醉_小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。6.术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，_品应及时补充。7.为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技巧及急救器械等方面的训练和准备工作。二、麻醉前访视、讨论制度1.麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案；2.向病人介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑；3.在麻醉前讨论会

10、上，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案；4.麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理；5.麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上；6.完成病人或家属在麻醉同意书上的签字手续；7.对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。三、差错事故防范制度31.经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理

11、；2.按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作；3.充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全；4.严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故；5.严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查；6.使用易燃_，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目；7.没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚

12、未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉；8.新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施；9.严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等；10.围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重

13、差错须向医务处报告。四、药品管理制度1.麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取；2._品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的“五专”管理办法，定期清点，保证供应；3._品哌替啶、_、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用_品，其直接责任者由医院予以行政处罚；4.使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。五、麻醉后随访、总结制度1.麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的麻醉，应于_小时内随访，其他麻醉

14、_小时内随访，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报；2.每次随访结果详细记录在麻醉记录单上，发现不良情况应继续随访；3.遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈；4.如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告；5.每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。六、会诊制度1.院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等，由总住院医师或主治医师负责，必要时请示

15、科主任或主任医师；2.急会诊由总住院医师或值班医师负责，有困难请示上级医师；3.院外会诊须经医务处同意，方可派出主治医师以上医师。七、仪器、设备保管制度1.各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实行上岗、下岗后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充；2.麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器；3.麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等；4.麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率；5.喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应急使用。八、麻醉用具消毒制度1.麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌

16、钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染；2.浸泡戊二醛等溶液的容器定期更换；3.放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒；54.一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。九、麻醉同意书签字制度1.麻醉同意书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用；2.麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉同意书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字；3.麻醉同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等；4.麻醉同意书为医患之间提供了法

17、律依据，作为病历的组成部分归档。十、麻醉记录单管理制度1.麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写；2.麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚；3.麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。十一、麻醉恢复室工作制度1.麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于_、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室

18、内应进行密切的监测和治疗，并及时记录；2.恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等；3.恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症；4.病人离开恢复室应符合下列标准：(1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的_%-_%；(2)椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。5.恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。6十二、疼痛治疗制度1.疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化；2.病_疗前应明确诊

19、断，必要时请有关科室会诊；3.疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案；4.治疗后患者要观察15-_分钟方可离开；5.备好急救药品及器械；6.应由主治医师以上医师出疼痛门诊；7.术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。十三、业务学习和科研制度1.由科主任或一名高年医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等；2.病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。手术后_小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平；3.科研计划由科主任

20、同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告；4.科研成果应在科内报告并存入科研档案。2022年麻醉科质量与安全管理制度（三）医院麻醉医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我院实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。一、_机构(一)成立医院医疗质量控制小组在医院的领导下，具体负责医院医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：刘耀贵成员：李健玲、张国城。(二)成立医院以诊疗小组为单位的下一

21、级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：周健维成员：廖策云、邝凤兰。二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗规章制度、病历书写质量、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控。(一)规章制度1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。麻醉实施前：由麻

22、醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

23、(二)病历书写质量1、病历书写格式及内容符合_部病历书写规范、医疗机构病历书写规范细则及我院要求。重点要求：(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：(1)运行病历中的应严格按照时限完成。(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。(3)上级医师查房后及

24、时审核、签字。(4)按照我院会诊制度及时完成会诊工作。(三)强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。(四)医疗安全及医疗风险监控1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。4.告知制度。按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病

25、历中记录。5.其他。认真执行我院相关制度。(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(asa风险评估)，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。(3)术前麻醉医师应认真检查_品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，_品应当及时补充。(4)麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，遇有不能

26、处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。(5)实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。(6)术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。(7)术后_小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。2022年麻醉科质量与安全管理制度（四）医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室

27、质量与安全管理制度及工作职责。一、_机构(一)成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：肖存昌成员：谭卫罗晓东邓琦(二)科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：肖存昌罗晓东成员：各医疗小组所有医务人员二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。(一)医疗指标1.麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求；2.麻醉死亡率_%；3.临床及药

28、物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：_%；4.重大医疗过失行为和医疗事故报告率_%；5.完成指令性任务比例_%；6.各种神经组滞成功率_；7.硬膜外阻滞成功率_%；_年医疗事故发生率0；9.非危重病人死亡率_%；10.术前访视、术后随访率_；11.“三基”考核合格率_；12.麻醉记录单书写合格率_；13.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率_；14.抢救设备完好率_；15.消毒灭菌合格率_；16.麻醉机性能完好率_；(二)规章制度1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起

29、参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按

30、上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。(三)病历书写质量1、病历书写格式及内容符合_部病历书写规范、医疗机构病历书写规范细则及我院要求。重点要求：(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点

31、有：(1)运行病历中的应严格按照时限完成。(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。(3)上级医师查房后及时审核、签字。(4)按照我院会诊制度及时完成会诊工作。(四)按时_科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。(五)强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保

32、障患者安全和医疗安全。(六)医疗安全及医疗风险监控1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。4.告知制度。按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。5.其他。认真执行我院相关制度。(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(asa风险评估)，

33、确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。(3)术前麻醉医师应认真检查_品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，_品应当及时补充。(4)麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。(5)实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。(6)术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医

34、师交待手术麻醉的经过及注意事项。(7)术后_小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。2022年麻醉科质量与安全管理制度（五）1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。4、履行麻醉知情同意。5、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。7、全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程能有效地执行。1

35、0、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组开展质量与安全管理。12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。考核方法及改进措施1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4、有患者麻醉前病情评估制度内容包括。(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估

36、。5、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。6、评估与讨论的病历记录完整性_%。7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中保存在住院病历中。9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险

37、、益处和其他可供选择的方案。13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。14、.按照规定执行手术安全核查。15、按规定内容书写麻醉单。16、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。(1)有及时报告的流程。(2)处理过程应该得到上级医师的指导。(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。18、麻醉医师对规范和流程的知晓率_%。19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。21、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。22、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备复苏室配备足

38、够的呼吸机、抢救用药及必需设备等满足需求。23、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。24、全身麻醉患者steward评分结果记录在病历中。25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整率_%。26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。28、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价有记录。29、相关器材与药品使用合理。30、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指证。31、有麻醉科与输血科沟通的流程。32、积极开展自体输血。33、有手术用血前评估和用血疗效评估。34、麻醉科

39、与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。35、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。36、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。37、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。38、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。39、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析有整改措施。(1)术后随访制度。(2)麻醉不良事件无责上报制度。(3)手术安全核查与手术风险评估制度。(4)_品管理制度。40、定期开展麻醉与镇痛质量评价。41、运用适宜的评价方式与工具。42、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科

40、室质量与安全管理与评价的重点内容。43、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。44、建立麻醉质量数据库至少有但不限于：(1)麻醉工作量，各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。(2)严重麻醉并发症，麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分大于_分的例数等。(3)各类术后患者自控镇痛例数pca。43、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。44、根据分析结果及时制定提高麻醉质量的各项措施。2022年麻醉科质量与安全管理制度（六）第一节麻醉质量控制一、麻醉质量评估1.麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人

41、无严重不适和全麻时无术中知晓等；2.麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零；3.为手术提供良好条件，手术医师、病人满意。二、麻醉医疗质量基本指标1.各种神经组滞成功率_；2.硬膜外阻滞成功率_%；3.严重麻醉并发症发生率，三级医院_%；_年医疗事故发生率0；5.非危重病人死亡率_%；6.术前访视、术后随访率_；7.椎管内麻醉后头痛发生率_；8.“三基”考核合格率_；9.麻醉记录单书写合格率_；10.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率_；11.硬膜穿破发生率_；12.抢救设备完好率_；13.消毒灭菌合格率_；14.麻醉机性能完好率_；15.麻醉效果评级标准。三

42、、全麻效果评级标准(一)级：1.麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤；2.麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定；3.麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房；14.麻醉后随访无并发症。(二)级：1.麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变；2.麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想；3.麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不

43、平稳；4.难以防止的轻度并发症。(三)级：1.麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显；2.麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强；3.麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳；4.产生严重并发症。四、椎管内麻醉效果评级标准1.级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药；2.级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药；3.级。麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有_

44、，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。4.级。改用其它麻醉方法。五、神经阻滞效果评级标准1.级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生；2.级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生；3.级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有_，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术；4.级。改用其它麻醉方法。第二节麻醉科规章制度一、麻醉科工作制度1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。2.麻醉

45、前，应认真检查_品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。3.麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。4.手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。麻醉者应亲自护送病人到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。5.麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展麻醉，应于_小时内随访，其他麻醉_小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。6.术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，_品应及时补充。7.为随时参加抢救呼

46、吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技巧及急救器械等方面的训练和准备工作。二、麻醉前访视、讨论制度1.麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案；2.向病人介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑；3.在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案；4.麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理；5.麻醉前

47、访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上；6.完成病人或家属在麻醉同意书上的签字手续；7.对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。三、差错事故防范制度31.经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理；2.按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作；3.充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全；4.严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故；5.严

48、格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查；6.使用易燃_，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目；7.没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉；8.新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照

49、认真讨论后的预定方案实施；9.严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等；10.围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务处报告。四、药品管理制度1.麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取；2._品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的“五专”管理办法，定期清点，保证供应；3._品哌替啶、_、芬太尼等应严格管理制度，

50、各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用_品，其直接责任者由医院予以行政处罚；4.使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。五、麻醉后随访、总结制度1.麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的麻醉，应于_小时内随访，其他麻醉_小时内随访，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报；2.每次随访结果详细记录在麻醉记录单上，发现不良情况应继续随访；3.遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或

51、提出处理意见，且随访至病情痊愈；4.如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告；5.每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。六、会诊制度1.院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等，由总住院医师或主治医师负责，必要时请示科主任或主任医师；2.急会诊由总住院医师或值班医师负责，有困难请示上级医师；3.院外会诊须经医务处同意，方可派出主治医师以上医师。七、仪器、设备保管制度1.各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实行上岗、下岗后的检查核对

52、工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充；2.麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器；3.麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等；4.麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率；5.喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应急使用。八、麻醉用具消毒制度1.麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染；2.浸泡戊二醛等溶液的容器定期更换；3.放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒；54.一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。九、麻醉同意书签字制度1.麻醉同意书签字制度对提高麻醉医疗质量

53、、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用；2.麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉同意书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字；3.麻醉同意书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等；4.麻醉同意书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。十、麻醉记录单管理制度1.麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写；2.麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚；3.麻醉记

54、录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。十一、麻醉恢复室工作制度1.麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于_、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录；2.恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等；3.恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症；4.病人离开恢复室应符合下列标准

55、：(1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的_%-_%；(2)椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。5.恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。6十二、疼痛治疗制度1.疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化；2.病_疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊；3.疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案；4.治疗后患者要观察15-_分钟方可离开；5.备好急救药品及器械；6.应由主治医师以上医师出疼痛门诊；7.术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情

56、，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。十三、业务学习和科研制度1.由科主任或一名高年医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等；2.病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。手术后_小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平；3.科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告；4.科研成果应在科内报告并存入科研档案。2022年麻醉科质量与安全管理制度（七）一、目的规范医疗行为、提高麻醉质量、保证病人安全，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于_邦德骨科医院麻醉科全体

57、人员。三、定义(无)四、标准4.1坚持以病人为中心，以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、管理制度的质控制度、标准、办法和程序。4.2强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育。4.3对新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实际工作中认真负责。4.4按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价、并通报全科。4.5对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理。并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告，真正做到问题以调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已