2022年主治医师查房的职责

1、第PAGE18页共NUMPAGES18页2022年主治医师查房的职责(1)对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师(没有副主任医师以上人员，应请示科主任)。(2)在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。(3)加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。(4)实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。(5)通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。二、主治医师查房病程记录的书写要求(一)记录时间

2、要求1、首次查房记录时间要求n_小时以内n病危、病重当天n节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房2、日常查房记录时间要求n病危重患者_天一次n一般病人_天一次(二)主治医师查房病程记录内容(准确性、完整性)书写要求1、首次查房记录内容要求n核实下级医师书写n病史有无补充n体征有无新发现n陈述诊断依据与鉴别诊断分析n提出下一步诊疗计划和具体医嘱2、日常查房病程记录内容(准确性、完整性)要求n对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房n对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师n检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给

3、予指导n检查医嘱执行情况及治疗效果(三)主治医师查房标准要求1、结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。2、查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。3、结合病例，对住院医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。4、结合病例进行针对性的学术讲解。该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治

4、过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。5、根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充。对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。2022年主治医师查房的职责（二）实习医师汇报病情：患者陈长明，男性，_岁，因“头晕_月余，抽搐_次”，于_年_月_日收住院。患者近_月来，出现头晕，与体位改变有关，但无头痛，恶心，呕吐等，不伴发热。_天前癫痫大发作一次，在外院治疗后再未发作。但查头颅ct提示脑积水，为求进一步治疗来我院就诊，收住院。入院查体，生命体征平稳，神志清，反应能力正常，定时定向均正常，计算

5、能力正常，头颅大小如常，双瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。各颅神经检查无特殊异常，四肢活动均正常，肌力、肌张力均正常，生理发射均存在，病理反射未引出。辅助检查：外院头颅ct提示脑积水。入院诊断：脑积水(原因待定)。主治医师。病史汇报明确，让我们对患者进行详细查体。在这之前我想提问，在查体时主要关注点是什么。实习医师。关注头颅大小、瞳孔、四肢活动情况。住院医师。补充几点，还要关注患者的智力，反应能力、神志，精神状态，以及有无大小便失控情况。主治医师开始详细查体。(略)主治医师提问。什么是脑积水。脑积水的分类。实习医师。脑积水是由于脑脊液产生过多或吸收障碍，从而使得脑室扩大，此为交通性脑积水，另

6、为梗阻性脑积水，是由于脑脊液循环通路受阻导致脑室扩大。主治医师。脑积水有哪些临床表现。一般如何处理脑积水。实习医师。脑积水表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。住院医师。此为脑积水失代偿期，产生高颅压时的表现，一般来说，脑积水的表现是智力障碍、步态不稳、以及二便失禁。临床上处理脑积水现多采用脑室腹腔分流术。主治医师。以上的问题基本回答正确。通过今天的查房，我们了解了脑积水的概念、分类、临床表现以及常规的治疗方法。针对于该患者，诊断脑积水是明确的，但是原因需要进一步检查，从其ct片上来看，只有侧脑室的扩大，三、四脑室形态结构基本是正常的，无脑室周围液体的渗出，可以判断患者病情是长期发展的一个过程，患者没

7、有引起脑积水的既往病史，所以应该查头部mr看是否存在脑脊液循环通路受阻情况，如果没有这种情况，多考虑患者为先天发育异常，因为没有高颅压的表现，也没有所谓的脑积水临床表现，可以动态观察，不一定要实行脑室腹腔分流术。这些情况要等检查结果出来后综合判断。2022年主治医师查房的职责（三）为提高基础医疗质量，医务处组织专家对每位临床科室主治医师查房质量进行考核，考核内容涉及基本素质、查房质量等方面。1.主治医师查房安排及成绩分级：(1)采用随机抽取的方式，提前_周通知被考核医师。(2)考核成绩采用百分制，_分及以上为合格，_分及以上为优秀。2.查房结果：(1)纳入医师定期考核，拒绝参加的医师，业务水平

8、测试视为不合格。(2)计入个人医疗档案，作为评优、评先的参考资料。(3)纳入职称晋升体系，在加分项中予以体现。医务处二一一年_月_日2022年主治医师查房的职责（四）2、承担疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作3、遇疑难、复杂病例及时向主任医师请示4、督促检查下级医师对各项医疗指标的完成情况，负责修改其书写的医疗文书5、检查本组的医师各项规章制度和操作规范的的落实情况，减少差错，杜绝事故6、参加课内各项活动，并完成并完成上级医师交给的临时工作2022年主治医师查房的职责（五）1、在科主任领导和上级医师的指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。协助科主任抓好

9、医疗质量、医疗安全、院内感染等工作。2、负责临床日常诊疗，亲自参加指导白班和中晚班急、危重症的抢救处理会诊、手术和死亡病历的讨论。3、在病房要按时查房，对新入院的患者应及时提出诊治意见，对急危重症病人应做到即时查房。4、指导临床医师、进修医师、实习医师进行诊断、治疗、病历书写及特殊治疗操作，有计划地开展基本功训练。检查和修改下级医师书写的医疗报告；开展新技术和新疗法，提高诊疗质量。5、掌握患者的病情变化，对危、重患者要做到及时巡查和处置。患者发生病危、死亡、医疗事故等情况，应及时处理并向科主任及上级医师汇报。6、参加值班、门诊、会诊、出诊和负责院内转科及病案、学术讨论。7、学习和运用国内外先进

10、医学技术及先进科研工作，做好资料积累。8、认真执行各种规章制度和技术操作规程，并经常检查，严防差错事故。9、完成科主任下达的各项医疗数量和质量指标。协助科主任做好精神文明、医德医风建设及宣传工作。2022年主治医师查房的职责（六）为提高基础医疗质量，医务处组织专家对每位临床科室主治医师查房质量进行考核，考核内容涉及基本素质、查房质量等方面。1.主治医师查房安排及成绩分级：(1)采用随机抽取的方式，提前_周通知被考核医师。(2)考核成绩采用百分制，_分及以上为合格，_分及以上为优秀。2.查房结果：(1)纳入医师定期考核，拒绝参加的医师，业务水平测试视为不合格。(2)计入个人医疗档案，作为评优、评

11、先的参考资料。(3)纳入职称晋升体系，在加分项中予以体现。医务处二一一年_月_日2022年主治医师查房的职责（七）实习医师汇报病情：患者陈长明，男性，_岁，因“头晕_月余，抽搐_次”，于_年_月_日收住院。患者近_月来，出现头晕，与体位改变有关，但无头痛，恶心，呕吐等，不伴发热。_天前癫痫大发作一次，在外院治疗后再未发作。但查头颅ct提示脑积水，为求进一步治疗来我院就诊，收住院。入院查体，生命体征平稳，神志清，反应能力正常，定时定向均正常，计算能力正常，头颅大小如常，双瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。各颅神经检查无特殊异常，四肢活动均正常，肌力、肌张力均正常，生理发射均存在，病理反射未引出。

12、辅助检查：外院头颅ct提示脑积水。入院诊断：脑积水(原因待定)。主治医师。病史汇报明确，让我们对患者进行详细查体。在这之前我想提问，在查体时主要关注点是什么。实习医师。关注头颅大小、瞳孔、四肢活动情况。住院医师。补充几点，还要关注患者的智力，反应能力、神志，精神状态，以及有无大小便失控情况。主治医师开始详细查体。(略)主治医师提问。什么是脑积水。脑积水的分类。实习医师。脑积水是由于脑脊液产生过多或吸收障碍，从而使得脑室扩大，此为交通性脑积水，另为梗阻性脑积水，是由于脑脊液循环通路受阻导致脑室扩大。主治医师。脑积水有哪些临床表现。一般如何处理脑积水。实习医师。脑积水表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。

13、住院医师。此为脑积水失代偿期，产生高颅压时的表现，一般来说，脑积水的表现是智力障碍、步态不稳、以及二便失禁。临床上处理脑积水现多采用脑室腹腔分流术。主治医师。以上的问题基本回答正确。通过今天的查房，我们了解了脑积水的概念、分类、临床表现以及常规的治疗方法。针对于该患者，诊断脑积水是明确的，但是原因需要进一步检查，从其ct片上来看，只有侧脑室的扩大，三、四脑室形态结构基本是正常的，无脑室周围液体的渗出，可以判断患者病情是长期发展的一个过程，患者没有引起脑积水的既往病史，所以应该查头部mr看是否存在脑脊液循环通路受阻情况，如果没有这种情况，多考虑患者为先天发育异常，因为没有高颅压的表现，也没有所谓

14、的脑积水临床表现，可以动态观察，不一定要实行脑室腹腔分流术。这些情况要等检查结果出来后综合判断。第三篇：主治医师查房的职责一、主治医师查房的职责(1)对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师(没有副主任医师以上人员，应请示科主任)。(2)在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。(3)加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。(4)实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。(5)通过查房加强与病人及其家属的沟通，

15、履行医疗服务有关告知的职责。二、主治医师查房病程记录的书写要求(一)记录时间要求1、首次查房记录时间要求n_小时以内n病危、病重当天n节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房2、日常查房记录时间要求n病危重患者_天一次n一般病人_天一次(二)主治医师查房病程记录内容(准确性、完整性)书写要求1、首次查房记录内容要求n核实下级医师书写n病史有无补充n体征有无新发现n陈述诊断依据与鉴别诊断分析n提出下一步诊疗计划和具体医嘱2、日常查房病程记录内容(准确性、完整性)要求n对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房n对出院、转院标准进行判断

16、并及时上报上级医师n检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导n检查医嘱执行情况及治疗效果(三)主治医师查房标准要求1、结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。2、查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。3、结合病例，对住院医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。4、

17、结合病例进行针对性的学术讲解。该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。5、根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充。对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。2022年主治医师查房的职责（八）一、查房纪律和注意事项分值_分1三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。2主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。_分3按规定时间查房，不得迟

18、到、早退把握时间，一般在_分钟内。_分4参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。_分5参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。_分6查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等。_分二、查房程序和评分标准分值_分按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。(1)背(分值_分，每小点_分)：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见印象和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述的标准：病历陈述符合病历书写

19、的规范要求病情观察周密，体征判断较准确临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点上级医师补充意见.(2)查(分值_分，每小点_分)：主任医师进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告检查病历质量检查诊疗方案及医嘱执行情况检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读查询病人对疗效的感受和意见。(3)问：(分值_分)结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答_分针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩_分；科主

20、任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答_分。(4)讲(分值_分)：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行分析即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析(_分结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料(_分)结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评(_分)。(5)解(分值_分每小点_分)。主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。3.查房检测与评价采用_个项目加总检测评分法，由各考评专

21、家检测被查人员的查房水平。检测内容包括：查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。附表：主任医师含副主任医师查房考核评分表科别：主查者：职称：工作年限：年项目内容分值扣分及扣分理由得分队列有序(见图示)2纪把握时间_分钟之内2仪表端庄2律保持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2病历陈述符合病历书写的规范要求2病情观察周密，体征判断较准确2背临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范2主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点2上级医师补充意见2询问症状、检查体征专科及相关体征，查看检验、检诊报告4检查病历质量4查检查诊疗方案及医嘱执行情况4检查医护人员“三基”水平包括影

22、像资料及心电图等阅读4查询病人对疗效的感受和意见4针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答8问针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩6主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答6根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊15断及治疗的科学依据分析讲讲解国内外医学进展包括相关循证资料5对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险10及不安全因素，进行质量讲评。解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定5解解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。5总评：优(_分)良(_分)一般(_分)不及格(_分100以下)优良一般不及格主考官签名：注

23、：对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行2022年主治医师查房的职责（九）icu护理绩效分配方案(试行)一、绩效分配原则适应公立医院改革，坚持按劳分配、效率优先、兼顾公平的原则，建立按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬的绩效工资分配方案。拉开分配档次，激励先进，鞭策后进，调动工作人员的积极性。本方案为试行方案，从_年_月_日开始试行_个月后根据试行情况，可以作出适当调整。二、科室绩效工资医护分配标准1、护士总绩效工资_科室总绩效工资/科室应得绩效工资总系数_护理应得绩效系数2、各类假期不享受绩效工资(包括病假、事假、公休假、婚假、产假、丧假)，外出进修学习人员及来本科室进修

24、人员不享受效益工资。2、试用期及新参加工作_个月的同志、未获得夜班准入资格，不能单独值班者不享受效益工资。三、护理绩效分配指标：(一)恒量指标1、院内固定系数一年内护理聘用人员绩效系数0.5一年以上两年以下聘用人员绩效系数0.8两年以上聘用人员绩效系数1.0正式人员系数1.02、职务系数正职1.13、级别系数n1级护士1.0n2级护士1.05n3级护士1.1n4级护士1.154、工龄系数在级别系数基础上按每年0.01递增(二)变量指标1、基分：每天出勤分为_分(包括正常休班)2、连班者加_分/个，小夜加_分/个，大夜加_分/个3、责任组长每月加_分，无不良事件发生表现优秀者另加_分。4、满意度

25、考核调查得分：_分制，实际得分为患者满意度和医生护士满意度的平均分5、加班者按每小时乘以15/7得分6、收病人加_分/个7、听班者(在值班室休息)每日加_分，实际加_分8、普通管道护理的，每管道加_分;高风险的如尿管、中心静脉置管、picc、人工气道给予每管道加_分，呼吸机加_分9、带教新护士、护理查房、考核出题、考核分析、指令性任务，完成效果好者，每次加_分四、计算方法：1、先在护理总奖金中去除误餐费，每次_元2、将剩余奖金/护理人员总分_元/分3、将_元/分乘以每人最后实际得分五、绩效考核内容：德.勤.绩、服务数量、服务质量、群众满意度、否决性指标。1、德、勤、绩考核是指对职工的医德医风、

26、行业作风、出勤率、院纪院规遵守情况和各项报表数据的准确率情况。2、服务数量是指收病人、各管道护理、抢救病人3、服务质量是指各岗位专业质量的合格率.包括。护理文书记录合格率、消毒登记合格率、收费与标准统一合格率、各表格填写登记合格率等，是否都能达到合格的要求。4、群众满意度是指听取群众的意见，对每个职工实行满意度测评。5、否决性指标是指发生医疗纠纷和差错事故以及医德医风投诉的实行一票否决，当月有否决票的，当月无内部绩效工资六、考核方法和程序职工本人按照考核标准进行自评，在每周一早会布置下周工作的同时，要求每个职工书面汇报对上周岗位职责及布置的工作任务完成的情况，对照方案进行自我评分评级。科内质控

27、小组根据自评结果对照各级护士考核标准，通过调阅资料、实地查看、满意度调查等方式，每月_号对上月份工作情况进行考核。七、具体考核细则如下：(一)工作质量1.基础护理方面：(1)床单脏、三通脏、贴膜脏、气管插管胶布或气管切开系带脏等没有及时更换，扣_分；(2)各种管道无标识者，扣_分；(3)尿管、胃管过期无特殊原因未及时更换者，扣_分；(4)口护、会护不到位者，扣_分；(5)被迫体位患者肢体未处于功能位，扣_分；(6)将针头或其他物品压于病人身下，造成患者皮肤问题的，扣_分；(7)由于气囊没有充气或气囊液不足造成尿管脱出的，扣_分；(8)气道管理不干净的，扣_分；(10)输血无悬挂标识，扣_分、标

28、识错误的，扣_分；(12)湿化罐或吸氧装置蒸馏水耗尽未及时添加，扣_分、如造成装置受损的，扣_分。(13)新入院患者未及时填写压疮上报表者，扣_分；(14)由于不熟知患者8知道，被护理部检查扣分的，酌情扣_分；2.护理文书方面a体温单(1)体温单书面不整洁，字迹潦草，有刮、涂、粘、贴等现象，一处扣_分；(2)测量和绘制数据不准确，与患者情况不相符，一处扣_分；(3)楣栏填写不全，一处扣_分；(4)绘制频率不符合要求，一处扣_分；(5)物理降温后体温单无标识，一处扣_分；(6)灌肠后体温单上无标识或标识错误，一处扣_分；(7)入院、手术、转入、分娩、出院、死亡未按要求填写，一处扣_分；(8)过敏

29、药物未记录或未续页，一处扣_分；(9)记录有漏项，一处扣_分。b医嘱单(1)护士执行错误医嘱或有疑问医嘱，未造成患者损害者，扣_分，已经造成患者损害者，处罚_元；(2)处理未及时签名的或未处理却签名的，扣_分；(3)_小时以内未处理的临时医嘱，未及时督促医生取消的，扣_分；(4)未准确执行医嘱者，如氧流量与医嘱不符，扣_分；(5)长期医嘱未及时上治疗牌，影响患者治疗，扣_分；(6)临时医嘱未及时处理，影响患者治疗，扣_分；(7)执行医嘱时间与重症护理记录单不符，扣_分；(8)楣栏填写不全，一处扣_分；c输液条;(1)书写不全影响治疗的，转抄者扣_分，核对者扣_分；(2)书写错误已给患者执行，未造成损害并引起纠纷者，转抄者扣_分，核对者扣_分；(3)书写错误及时被他人发现并改正者，扣_分；(4)输液条书写不清、字迹潦草者，扣_分；d重症护理记录单：(1)楣栏和页码填写不全，扣_分；(2)书面不整洁，字迹潦草，有刮、涂、粘、贴等现象，扣_分；(3)出入量计算错误，扣_分；(4)记录缺乏连续性，问题处理后无效果反馈者，扣_分；一处扣_分；(5)医护记录不一致，扣_分；(6)特殊