文稿1.急性胸痛盼

1、急性胸痛-李盼盼病例-1 患者女，63岁主诉：心悸、胸痛、胸闷10余天，加重2天现病史：10余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻，2天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院既往史：（-）查体：BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，HR 92 次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音初步医嘱立即卧床休息至少12-24h持续心电监护建立静脉通路吸氧心电图（可与问病史同时进行）血常规、凝血系列、肝肾功、血生化、肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MBECG：V2-6、II、III 、aVF ST段压低心肌梗死的心电图定位诊断CK-MB:13.3

2、ng/mLCTnI: 0.98ng/mL心悸、胸痛反复发作初步诊断： 急性冠脉综合征 非ST段抬高型心肌梗死5影像学检查4心肌损伤标志物1临床表现2体格检查3心电图NSTEM-ACS诊断诊断1.临床表现典型心绞痛是NSTE ACS的主要症状NSTE-ACS的临床特点包括：静息时或夜间心绞痛发作常持续20 min以上；初发性心绞痛(1个月内新发心绞痛)表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS分级或级)；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级心绞痛的特点(恶化性心绞痛)；心肌梗死后1个月内发作心绞痛本例患者临床表现为： 10余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻 稳

3、定性心绞痛 2天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关 演变为NSTE-ACS诊断2体格检查： 绝大多数NSTE-ACS患者无明显的体征。心功能不全时：可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。 体格检查时应注意非心源性胸痛表现、焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断。本例患者体格检查无明显体征诊断3.心电图表现 ST-T波动态变化是NSTEACS最有诊断价值的心电图表现 症状发作时可记录到一过性ST段改变(常表现2个或以上相邻导联ST段下移O1 mV)，症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波呈“伪正常化”。发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。诊

4、断3.心电图表现 NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比不稳定性心绞痛更加明显和持久，并可有一系列演变过程(例如T波倒置逐渐加深再逐渐变浅，部分还出现异常Q波)但两者鉴别主要是NSTEMI伴有血清生物标志物升高，而不稳定性心绞痛则血清生物标志物阴性。ECG：V2-6、II、III 、aVF ST段压低诊断4.心肌损伤标志物：心梗三项 血清肌红蛋白：早期最灵敏的指标 ，但特异性差 。骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病 ,都可导致其升高。Myo 阳性虽不能确诊 AMI ,但可用于早期排除 AMI 诊断的重要指标 ,如 Myo 阴性 ,则基本排除心肌梗死 。 cTn与传统的心肌酶(例如CK、CK

5、MB)相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。 但是，cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤(例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病)。诊断5.影像学表现 超声心动图检查：可发现缺血时左心室射血分数(LVEF)减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图：阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像(MRI)、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTEACS均有一定的价值 、急性冠脉综合征肺栓塞主动脉夹层张

6、力性气胸易患因素高胆同醇血症、吸烟、高血压、糖尿病、年龄等易栓体质、血流停滞、血管壁损伤、高凝状态等高血压、动脉硬化、感染等瘦高体型的青壮年、剧烈运动等症状发作性胸骨后闷痛，紧缩压感，可放射至左肩、下颌等呈间断性或持续性呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、休克前胸、后背、腹部突发剧烈疼痛，起病及达高峰、呈刀割或撕裂样严重呼吸困难、发绀、胸痛等查体可无明显体征，高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音、第三心音呼吸频率20次/分，湿啰音，心动过速、P2亢进、三尖瓣返流体征、右心衰体征，下肢深静脉血栓体征 双上肢血压及脉搏可有显著异常气管向健侧移位、皮下气肿、患侧叩鼓音，呼吸音消失辅助检查心

7、电图、心肌酶学、心脏彩超、血管成像等肺动脉增强CT主动脉增强CTX线平片危险分层一、早期风险评估：心绞痛症状心电图生化指标风险积分系统二、出院前风险评估：则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。该患者为高风险：cTnI 0.98ng/ml补充医嘱一、抗心肌缺血治疗1受体阻滞剂2硝酸酯类3钙通道阻滞剂(CCB)4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)5尼可地尔二、抗血小板治疗1、所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论是否接受早期介入治疗策略均推荐接受抗凝剂联合抗血小板药物的治疗双联抗血小板治疗：氯吡格雷或替格瑞洛和阿司匹林长达12个月 ASA(起始负荷量150300 mg)，

8、如能耐受，长期持续治疗(75100 mg）2、对明确诊断NSTE-ACS并行PCI的患者当出血风险低时：术前给予负荷量氯吡格雷600 mg，术后最初7 d给予双倍剂量氯吡格雷(150 mgd)治疗，然后以75 mgd维持治疗至少12个月三、抗凝治疗1、准备行PCI的NSTEACS患者：建议开始选择依诺肝素(1 mgkg，皮下注射2次d)或普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠(I，A)如没有磺达肝癸钠或依诺肝素，则推荐使用普通肝素，并维持APTT5070 s对准备行紧急或早期PCI的患者(特别当出血高风险时)，推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板GPba受体抑制剂2、单纯保守治疗：单纯保守治疗且出血风险

9、增高的NSTEACS患者：选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素，抗凝治疗应维持至出院不准备24 h内行血运重建的NSTEACS患者：建议低分子肝素抗凝；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素 PCI治疗后应停止使用抗凝血药物3.华法林联合应用华法林联合ASA和(或)噻吩吡啶类药物，增加出血风险，需监测出血情况(尤其是胃肠道出血)需用华法林抗凝的NSTEACS患者(例如中高危心房颤动患者、人工机械瓣患者或静脉血栓栓塞患者)，维持国际标准化比值(INR)2.03.0。若需合用ASA或氯吡格雷时，建议将INR控制在2.02.5.四、他汀类治疗 NSTEACS患者应在入院24 h内测定空腹血脂水平如无禁忌证，无论基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平如何，所有患者(包括PCl术后)均应给予他汀类药物治疗，使LDL-C达到260 mmolL(100mgdl)五、血运重建治疗侵入性策略（冠脉造影/PCI）紧急冠状动脉旁路移植术（CABG） 适应症：对有多支血管病变，且有左心室