2022年医疗质量控制考核细则

1、第PAGE14页共NUMPAGES14页2022年医疗质量控制考核细则1(_分)检查结合本科实际制定的医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣_分；4.产房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。(_分)2(_分)产房周围无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立，并设有隔离待产室；布局合理，严格区分无菌区、清洁区、污染区，各区域之间标志明确；一处不合格扣_分；3(_分)严格无菌操作规程。现场抽查_名医护人员无菌观念掌握情况；一人掌握不全扣_分；4(_分)抽查_个产科包，观察产科包的外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个包扣_分；查看包内所有

2、器械的清洗状况、包内卡、敷料是否符合要求，不符合要求，每个扣_分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣_分；5(_分)加强无菌物品的管理。无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志；一处不合格扣_分；6(_分)产房消毒灭菌效果监测，监测方法规范，资料保存符合规范要求。监测项目不全，一项扣_分；资料保存不符合要求扣_分；7(_分)医疗废物的处置按照医疗废物管理条例及有关法规、规章的规定进行处理，规范胎盘管理；一处不合格扣_分；1(_分)有完善的规章制度及岗位职责，规章制度及岗位职责，一项不健全扣_分；2(_分)建筑布局、工作流程应符合要求，一项不符合扣_分；设备设施的配置及人员配备应

3、与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合扣_分；5.加强对消毒供应3(_分)质量控制过程的记录与可追溯应符合要求。不符合扣_分；中心的管4(_分)实行集中供应模式，未实行扣_分；理(_分)5(_分)回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣_分；6(_分)建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料保存符合规范要求。一项不符合扣_分；46重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分(八)认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。_分(口腔医院适用)1(_分)查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；不合格扣_分

4、；1.建立医院感染管理_，并有工作制度；独立设置医院感染管理部门，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。(_分)2(_分)医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立，扣_分；职责不符合医院实际，扣_分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；(每_张床位配备_人)，不合格，扣_分；3(_分)医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣_分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；_处不符合要求，扣_分；4(_分)医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣_

5、分，无改进措施扣_分；医院感染的报告应当符合医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置规范的有关要求；不合格，扣_分；5(_分)医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈；不合格扣_分；6(_分)检查医院在过去_年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣_分(如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力)；477(_分)抽查_年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要求，每发现_处扣_分。1(_分)现场抽查两个手术器械包，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合

6、格，不符合要2.手术器械、求，每个包扣_分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣用品的清洗、_分。灭菌、包装等过程符合规2(_分)手术器械包存储环境是否符合要求；不符合要求，扣_分；是否在有效期内使用；有范。(_分)过期手术包，此项不得分。1(_分)建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，一项不符合扣_分；3.复苏室的医院感染管理(_分)2(_分)医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，一项不符合扣_分；3(_分)具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣_分；现场观察_名医护人员操作后的手卫生，每发现_人不合格扣_分；1(_分)有完善

7、的规章制度及岗位职责，规章制度及岗位职责不健全的各扣_分；2(_分)建筑布局、工作流程应符合要求，设备设施的配置及人员配备应与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合要求扣_分；3(_分)灭菌质量控制过程的记录与可追溯，并符合要求。不符合要求扣_分；484.加强对消毒供应中心和口腔门诊消毒室的管理，符合医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范(_分)4(_分)现场提问消毒灭菌工作人员对灭菌监测参数掌握情况，未掌握不得分，漏项的扣_分；5(_分)回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣_分；6(_分)抽查口腔器械(牙科小器械、拔牙钳、种植牙用手机等)清洗质量、器械外包装等是

8、否符合要求你，抽查一件不符合格扣_分。7(_分)抽查灭菌器装载，装载不符合要求扣_分。8(_分)建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料保存符合规范要求。一项不符合扣_分；1(_分)口腔门诊各专业科室建筑布局合理，符合医院感染控制要求；抽查_个科室建筑布局，一处不合理扣_分；5.口腔门诊的医院感染控制工作符合_部有关医院感染相关法律的要求。(_分)2(_分)诊疗过程中有避免交叉感染的措施，随机观察医务人员在诊疗过程中有无落实感染控制措施要求。查两个患者治疗间有无更换手套后洗手或手消毒；治疗前和结束后有无冲洗内部管路_秒；牙科综合治疗台交叉接触面，两个患者间有无隔离消毒措施；一项不

9、符合要求_分。3(_分)患者的义齿或其它低度危险的诊疗器具，有无消毒措施；无消毒措施不得分，一项不符扣_分。4(_分)口腔诊室内器械储存符合医院感染控制要求，每发现一项不符合要求存放的扣_分。5(_分)医务人员在诊疗过程中佩戴合适的职业防护用品。每发现一处不合格扣_分；49重点要求检查方法与检查内容31.1(_分)二级以上医院设立临床用血管理委员会、履行职责、工作机制健全；根据规扣分及依据实得分(九)加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。(_分)定和临床用血需求设置输血科或者血库，房屋布局、流程符合卫生学要求。未设立委员会或未履行职责或工作机制不健全扣_分；未设置输血科/血库或房屋布局、流程

10、不符合卫生学要求或配备人员、设施、设备不能与功能、任务、规模等输血工作相适应或未履行法定职责或工作机制存在安全隐患，扣_分。(此项最多扣_分)31.2(_分)建立血液库存动态预警机制；制定临床用血计划；建立、实施用血计划评价制度。未建立血液库存动态预警机制扣_分；未拟定临床用血计划或一年内未对计划实施情况进行评价、考核，扣_分。31.3(_分)建立、实施输血知情告知制度和临床用血申请管理制度。抽查_份输血病31.落实医疗机构临床用血管理办法，历和申请单；不符合临床用血申请管理制度、或输血知情告知制度要求，每项扣_分。加强医疗机构临床用31.4(_分)建立科室、医师用血评价及公示制度；制订应急用

11、血工作预案。未建立用血血管理。(_分)评价及公示制度扣_分；未制订应急用血工作预案或预案无可行性，扣_分。31.5(_分)认真执行临床输血技术规范严格掌握临床输血适应证。抽查_份输血病历；存在不合理用血的，每份扣_分。31.6(_分)建立、实施临床合理用血和无偿献血知识培训制度。未建立临床合理用血和无偿献血知识培训制度或未有效执行扣_分。31.7(_分)建立、实施临床用血内部质控机制。未建立内部质控机制，扣_分；建立机制未实施质控，扣_分；未持续改进，扣_分。31.8(_分)推行节约用血新型医疗技术；建立并完善管理制度和技术规范。2022年医疗质量控制考核细则（二）_年_月_日2022年医疗质

12、量控制考核细则（三）为提高医疗服务质量，规范医疗行为，确保医疗安全，防范医疗事故发生，制定本制度。一、医疗质量监控1、各临床科室或个人可以用书面、电话等方式，把了解或掌握的医疗质量隐患及时反映到医教管理部门。2、临床科主任为科室医疗质量监管第一责任人，负责本科室的医疗质量管理与监控。3、医教管理部门每季度进行一次全院医疗质量大检查，深入了解各临床科室的医疗质量管理情况，在检查中发现的医疗质量问题当面向科室负责人反馈，提出整改意见并监督整改。通报医疗质量检查结果及考核评估工作。4、医教管理部门对医疗流程、医疗设施和患者群体等方面存在的安全隐患，要及时制定安全目标、处置预案和处理措施，防范医疗事故

13、的发生。5、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施，持续改进。6、健全医疗质量管理人才的培养和考核制度，把控质量，提升医疗工作，提升患者舒适度和满意度。1大同马应龙肛肠医院_年_月_日二、医疗质量评价1、临床科室每个月召开一次医疗质量与安全会议，本着实事求是的原则，围绕管理、医疗技术制度、规章制度落实等，解析评价医疗质量。2、全院医疗质量评价工作由医疗质量管理委员会负责，对平时和医疗质量大检查中发现的医疗质量问题进行客观评价，对严重违反医疗质量安全的责任人提出处理意见；对医疗质量管理提出整改措施并监督落实。22022年医疗质量控制考核细则（四）为提高医疗服务

14、质量，规范医疗行为，确保医疗安全，防范医疗事故发生，制定本制度。一、医疗质量监控1、各临床科室或个人可以用书面、电话等方式，把了解或掌握的医疗质量隐患及时反映到医教管理部门。2、临床科主任为科室医疗质量监管第一责任人，负责本科室的医疗质量管理与监控。3、医教管理部门每季进行一次全所医疗质量大检查，深入了解各临床科室的医疗质量管理情况，在检查中发现的医疗质量问题当面向科室负责人反馈，提出整改意见并监督整改。通报医疗质量检查结果。4、医教管理部门对医疗流程、医疗设施和患者群体等方面存在的安全隐患，要及时制定安全目标、处置预案和处理措施，防范医疗事故的发生。二、医疗质量评价1、临床科室每个月召开一次

15、医疗质量与安全会议，本着实事求是的原则，围绕管理、医疗技术制度、规章制度落实等，解析评价医疗质量。2、全所医疗质量评价工作由所医疗质量管理委员会负责，对平时和医疗质量大检查中发现的医疗质量问题进行客观评价，对严重违反医疗质量安全的责任人提出处理意见；对医疗质量管理提出整改措施并监督落实。2022年医疗质量控制考核细则（五）一、教学质量监控1.定期检查、指导教师的备课、上课、作业布置与批改、学习辅导、考试评价等情况，适时的进行评估指导。学期末，要对教师备课、上课、案例研究、专题研究、论文总结等业务质量开展自评、互评，进行表彰奖励。每学期至少要对全校的教学质量进行一次分析研讨，研究、制定出改进教学

16、工作、提高教育教学质量的措施。2.制定教学质量监控与评价安排，监控教学计划(进度)、教案(讲稿)、课表落实、学生学习状态与水平等日常教学工作。利用检查、评比、展示等形式监控学生的作业、学困生的辅导、教学质量分析、试卷的。做好教学全面工作的监控与指导。3.对教师的听课主要采用课前临时通知的形式，这样有利于对教学的重点工作监控与指导。4.每学期由年级组推荐一节课参加校级优秀课的评选，学校组织行政、人员教师进行评选，对成绩显著、教学效果好的教师，总结推广其教学经验。对存在问题的教师，及时直到他改进教学的方法。二、教学质量监测与评估制度1.班级、学科要开展多层次、多形式的定向评比活动，一次加强对知识、

17、技能、情感态度和价值观等综合素质的监控。2.每学期组这开展单项竞赛活动，及时进行教学质量分析，了解教学情况，督察指导教师的教学。3.进行教师、学生、家长问卷，调查他们对学校的教学管理、教师的师德修养、教学态度、专业水平和能力，学生的学习习惯和学习质量等方面个认可程度，进行评估，指导我们的教学工作。官桥中学第四篇：五官科病历质量监控、评价、反馈制度五官科病历全程质量时监控、评介、反馈制度一、基本原则。以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行河北省医疗机构住院病历书写规范细则的基础上，对临床病历

18、质量进行实时监控考核。二、考核项目及办法。(一)考核项目为河北省住院病历书写质量评估标准的全部内容。(二)检查全部入档病历，每周四对上交到护办室的终末病历进行检查，另外每周不定期抽查现运行病历。(三)对病历质量控制实行医疗组长负责制，每个科室为一个医疗小组，发现问题及时沟通交流。(五)病历归档的时限性。出院病历按照医教科要求按时上交。三、考核结果的界定及执行。(一)考核结果实行否决制。按照河北省住院病历书写质量评估标准扣分，满分_分，_分以上为甲级病历，_分为乙级病历，_分以下为丙级病历，要求甲级病历达到_%。(二)对不合格病历实行经济处罚并限期整改。对未达到甲级病历的，实行追踪监测。病历质量

19、落实到组，对首次发现问题的运行病历，每一处非初次错误，全科通报并责令立即整改。终末病历每份满分_分，每扣除一分则扣罚责任人_元，乙级病历扣罚责任人_元、每份丙级病历扣罚责任人_元，并限期_日内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚。每月进行一次病历质量总结，对病历质评得分前三名的病历予以奖励，全年进行统计总结，对总成绩在前三名的个人，在评先评优中倾斜加分。(三)对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员报请科主任批准后方可复印，终末病历需到档案室复印，急需复印的，必须报请科主任批准，不允许交给病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚责任人_元。2022年医疗质量控制考核细则（六）医疗质量检查评价

20、分析今年门诊256878(上年_人次)，同比增长%，急诊21506(上年_人次)，同比增长%，出院病人数为9564(上年14847)人次、同比增长%；病床使用率为_%，同比下降；，病床数_张(上年_张)；平均住院天数(上年_天)、同比减少天；手术例数为3010(上年5064)例，同比增长%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：放射检查34535(21251)人次，阳性率为60.53(_%)；ct检查25706(21219)人次，阳性率为56.69(_%)；心电图检查14500(11681)人次，b超检查42680(23801)人次，阳性率78.21(_%)；临床检验_人次；今年我院

21、服务理念明显改善了，同时了加强医患沟通，促进了医患关系的和谐发展，医患矛盾减少，医疗纠纷下降，加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作使得我院医疗质量总体水平提高，效率提高。各项质量指标达标，病床增加。说明我院医疗质量持续提升。2、医疗质量全院总的来说，医疗质量较上年有好转，但也有不足，主要是个边科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。3、服务(1)加强医患沟通，构建和谐医患关系加强医患沟通建设，把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使

22、病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。(2)找缺陷，抓整改，提高病人满意度医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。(3)医患矛盾减少，医疗纠纷下降四、本年度度主要存在的缺陷1、依法执业。部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。2、医疗质量：(1)部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录(与首次病程记录相同者多)，术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。(2)抗菌素应用，部

23、分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。(3)门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。五、持续改进措施1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。中心医院质控科_、01、26_年医疗质量评价准旗中心医院第一、二季度医疗质量检查评价分析我院于六月_日由质控科、医务科、护理部、院感科组织相关人员对我院临床科室进

24、行第一、二季度医疗质量检查情况进行汇总分析，把日常检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在的问题进行总结；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：一、成绩及亮点：在这次检查中，1.icu、急诊科、麻醉科、药房等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求；2.护理管理中各类登记齐全，如医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净；4.工作区域的各种药物、特别是各护理单元抢救车内药品全院统一摆放位置，固定数量，封存管理；二类精神药品和高危药品已经按照药品规范管理存放在指定地点，物品摆设整齐、标识清楚。5、抗生素使用趋于合理

25、；6、医疗废物管理规范。二、存在的共性问题：1、科内质量控制不到位。全院大多数科室质控小组自查不到位，活动记录差。有的科室质控记录内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。2、各种登记不全。医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。3、科内业务学习不到位。有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素(两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象)。5、病历书写存在的问题：、主管医师对病历把关不严，不认真修改，出现明显差错。如：病史采集日提前或落后患者住院日达数十天甚至数月、数年。、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。、三级医师查房制