凝血因子和血小板被激活

1、第十三章 弥散性血管内凝血（DIC）一、概念：弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation, DIC) 在多种病因作用下凝血过程被激活，广泛微血栓形成，同时继发激活纤溶过程，以出血为主要特征的临床综合征。 DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（从高凝状态转变到低凝状态）二、原因与发病机制(一)

2、原因 (Common Causes of DIC)感染性疾病: 细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热广泛组织损伤: 大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植产科意外: 胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术 恶性实质肿瘤: 肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌急性白血病: 急性早幼粒白血病其他疾病: 内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海绵状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应外科创伤恶性肿瘤产科疾患组织因子释放DIC发生机制1.严重组织损伤(severe tissue injury)组织

3、严重破坏，使大量组织因子入血，触发外源性凝血过程，导致DIC。严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒等2. 广泛血管内皮细胞损伤原因Causes of Extensive Damage of Vascular Endothelial Cells 血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板内皮细胞受刺激或损伤表达TF激活凝血系统XII因子激活血小板粘附、聚集DIC3、血细胞大量破坏，血小板激活释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、聚集和释放释放ADP细胞膜磷脂诱导表达组织因子4、促凝物质入血

4、ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶(二)DIC形成机制大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集凝血因子与血小板耗竭纤维蛋白溶解纤维蛋白溶酶激活凝血因子水解纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血缺血组织损伤释放组织因子-单核吞噬系统功能受损肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器,制造凝血因子,抗凝血酶,蛋白C,蛋白S)血液高凝状态(妊娠后期:凝血因子含量; 酸中毒:肝素活性,凝血因子活性,血小板聚集性) 微循环障碍 (血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤)纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明

5、显降低) 影响DIC发生发展的因素Predisposing Factors for DIC(三)DIC的功能代谢变化Functional & Metabolic Changes of DIC1. 出血2. 器官功能障碍3. 休克4. 微血管病性溶血性贫血凝血因子、血小板过度消耗纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含纤溶酶原激活物；应急，缺氧内皮细胞释放纤溶酶原激活物)纤维蛋白降解产物(FDP)形成,对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制1. 出血 (Bleeding)2. 器官功能障碍Organ Disorders华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)微血

6、栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。席-汉综合征(Sheehan syndrome)微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。3. 休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障碍凝血激活补体及激肽系统血管扩张毛细血管通透性血粘度血液流动阻力出血器官功能障碍4. 微血管病性溶血性贫血Microangiopathic Hemolytic Anemia裂体细胞(schistocyte)在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（schistocyte）。裂体细胞变形能力显著降低，脆性增高，容易破裂，发生溶血。因微血管

7、发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多schistocyte（超过红细胞数2%），是诊断DIC的要参考指标。 三、分 期 和 分 型(一).分期：1.高凝期：2.消耗性低凝期3.继发性纤溶亢进期(二).分型：急性型慢性型亚急性型失代偿型代偿型过度代偿型高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血。继发性纤溶期: 纤溶酶增多，纤维蛋白降解产物(FDP)形成。DIC的分期及其特点（Stages of DIC and Their Characteristics）根据DIC发生快慢:1. 急性型 2. 慢性型

8、3. 亚急型根据代偿情况：1. 失代偿型2. 代偿型3. 过度代偿型DIC分型（Types of DIC） 各型DIC的特征Characteristics of Different DIC Types急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DIC。代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。各型DIC的特征Characteri