心脏外科术后手术部位感染

1、关于心脏外科术后手术部位感染第一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月手术部位感染的后果SSI患者与对照组患者住院日(LOS)及医疗费用手术种类病例对数目每例SSI患者LOS延长中位数每例SSI医疗费用增加中位数CABG2011.0$3,856阑尾切除术710.0$3,945结肠手术296.0$2,671剖腹探查1922.0$9,964椎板切除术2410.5$3,273椎骨融合2020.5$11,001ORIF811.5$3,623关节置换234.0$2,714血管手术1116.0$5,595第二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月心脏外科手术后的手术部位感染流行病学危险因素诊断微生

2、物学第三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月普通外科手术SSI的危险因素SSI发生率11.4% (254/2,237)预防使用抗生素的正确率63.5%SSI的独立预测因素年龄 (OR = 1.2, 每增加10岁)伤口分类 (清洁沾染, OR = 6.4; 污染, OR = 3.7; 感染, OR = 9.3)抗生素预防 (OR = 0.5)手术前住院日 (OR = 1.1, 每增加3天)手术持续时间 (OR = 1.5, 每增加60分钟)恶性肿瘤 (OR = 1.7)急诊手术 (OR = 1.99)手术前住ICU时间 (OR = 2.6)手术前 2 h应用抗生素预防 (OR = 5.3)

3、Lizan-Garcia M, Garcia-Caballero J, Asensio-Vegas A. Risk factors for surgical-wound infection in general surgery: a prospective study. Infect Control Hosp Epidemiol 1997 May;18(5):310-5第四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月SSI的危险因素 NNIS危险指数污染或感染手术美国麻醉师学会(ASA)术前评估为3, 4或5手术时间超过75%百分位时间点(T)指根据NNIS调查手术时间的75%百分位第五张，PP

4、T共五十六页，创作于2022年6月ASA术前评估外科患者生理状态分级Class I健康Class II具有全身性疾病，但无功能障碍A patient with mild systemic disease resulting in no functional limitationsClass III具有严重全身性疾病，限制日常活动，但无功能障碍A patient with severe systemic disease that limits activity, but is not incapacitatingClass IV具有严重全身性疾病，持续威胁生命A patient with sev

5、ere systemic disease that is a constant threat to lifeClass V濒死状态，无望存活24小时A moribund patient not likely to survive 24 hours第六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月常见手术的T时间点手术T时间点 (hour)CABG5胆道, 肝脏, 或胰腺手术4开颅手术4头颈部手术4结肠手术3人工关节置换手术3血管外科手术3经腹或经阴道子宫切除术2脑室转流2疝修补术2阑尾切除术1截肢手术1剖宫产1第七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月SSI危险分类: 手术种类和T时间点危险分

6、类手术种类T时间点 (hr)0123结肠手术33.28.516.022.0血管外科手术31.62.16.114.8胆囊切除手术21.42.07.111.5器官移植70.04.46.718.0第八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月SSI的诊断第九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月SSI的微生物学手术, SSI常见致病菌手术常见致病菌所有移植物, 或假体的植入术心脏神经外科乳腺金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄球菌眼科资料有限; 但在前节切除术, 玻璃体切除术等常用金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄球菌; 链球菌;革兰阴性杆菌骨科全关节置换术闭合性骨折或应用骨钉, 骨板, 其他内固定装

7、置, 无移植物或装置的功能修复手术创伤金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄球菌; 革兰阴性杆菌第十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月SSI的微生物学手术, SSI常见致病菌手术常见致病菌非心脏胸科手术胸外科手术(肺叶切除术, 肺切除术, 肺楔形切除, 其他非心脏纵隔手术)胸腔闭式引流术金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄球菌; 肺炎链球菌; 革兰阴性杆菌血管外科手术金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄球菌阑尾切除术革兰阴性杆菌; 厌氧菌胆管结肠直肠胃十二指肠头颈部(经口咽部粘膜切口的大手术)革兰阴性杆菌; 链球菌; 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)妇产科革兰阴性杆菌; 肠球菌; B族链球菌; 厌氧菌泌

8、尿科如果尿液无菌, 抗生素可能无效革兰阴性杆菌第十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月SSI的微生物学NNIS手术部位感染分离的致病菌, 1986 to 1996分离致病菌的百分比致病菌1986 1989(n = 16,727)1990 1996(n = 17,671)金黄色葡萄球菌1720凝固酶阴性葡萄球菌1214肠球菌属1312大肠杆菌108铜绿假单胞菌88肠杆菌属87奇异变形杆菌43肺炎克氏菌33其他链球菌属33白色念珠菌23D族链球菌 (非肠球菌)-2其他革兰阳性需氧菌-2脆弱拟杆菌-2第十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月预防性抗生素使用何种抗生素抗生素 vs. 安

9、慰剂1GC vs. 2GC2GC vs. 3GC氨基糖甙类抗生素的作用万古霉素的作用何时使用疗程如何第十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月预防性抗生素Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations meta-analysis of thirty years of clinical trialsby Bruce Kreter and Mark WoodsJ Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:590-9仅入选前瞻性, 随机, 盲法, 及对照研究第十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月预防性抗生

10、素 Versus 安慰剂对照预防性抗生素较优安慰剂较优第十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月头孢唑啉 Versus 头孢呋肟或头孢孟多2GC较优1GC较优第十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月心脏外科的预防性抗生素结论预防性抗生素 安慰剂SSI减少5倍2GC (头孢孟多和头孢呋肟) 头孢唑啉SSI降低1.5倍预防性抗生素 48小时无益第十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月心脏外科中2GC vs. 3GC头孢曲松, 2 gm单剂vs.SSI相似头孢孟多, 多剂量头孢曲松vs.SSI相似头孢孟多Badel P, Schmuziger M. Anti-infection

11、 prophylaxis in cardiac surgery: comparison of single-dose ceftriaxone and cefamandole in repeat doses Schweiz Rundsch Med Prax. 1989 May 30;78(22):643-5Neidhart P, Velebit V, Gunning K, Suter PM. A comparative study of cefamandole and ceftriaxone as prophylaxis in cardiac surgery. Infection 1990 Ma

12、r-Apr;18(2):101-4.第十八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月氨基糖甙的作用Efficacy of cefazolin, cefamandole, and gentamicin as prophylactic agents in cardiac surgery: results of a prospective, randomized, double-blinded trial in 1030 patientsby Allen B. Kaiser, et alAnn. Surg 1987; 206: 791-7第十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月氨基糖甙的作用

13、预防性抗生素胸骨正中切口的患者胸骨伤口感染(%)血管供体切口的患者血管供体部位感染 (%)头孢唑啉2553 (1.2)2394 (1.7)头孢唑啉 庆大霉素2536 (2.4)*2362 (0.8)头孢孟多2592 (0.8)2460 (0)头孢孟多 庆大霉素2630 (0)*2420 (0)所有头孢唑啉组5089 (1.8)*4756 (1.3)*所有头孢孟多组5222 (0.4)*4880 (0)*联合庆大霉素5166 (1.2)4782 (0.4)不联合庆大霉素5145 (1.0)4854 (0.8)总计103011 (1.1)9636 (0.6)第二十张，PPT共五十六页，创作于202

14、2年6月氨基糖甙的作用结论心脏外科中庆大霉素不应作用预防性抗生素使用头孢孟多 头孢唑啉针对胸骨和血管供体部位的深部感染第二十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月CABG中预防性抗生素的药代动力学研究头孢呋肟 (n = 30)每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量血清水平 2 mg/L x 8 hr万古霉素 (n = 30)每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量血清水平 4 mg/L x 24 hr结论:单一剂量的头孢呋肟 (3 g 或 1.5 g) 或万古霉素 (1.5 g)可以使血清浓度在CABG手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平Vuorisalo S, Pokela R, S

15、yrjala H. Is single-dose antibiotic prophylaxis sufficient for coronary artery bypass surgery? An analysis of peri- and postoperative serum cefuroxime and vancomycin levels. J Hosp Infect. 1997 Nov;37(3):237-47. 第二十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月预防性使用万古霉素 vs. 1GC万古霉素和利福平替代头孢唑啉作为CABG预防性抗生素手术部位感染率 (每100例手术)10.

16、5 (95% CI, 8.2 13.3) to 4.9 (95% CI, 3.2 7.1), P .001估计12个月内节约$576,655 (澳元)Spelman D, Harrington G, Russo P, Wesselingh S. Clinical, microbiological, and economic benefit of a change in antibiotic prophylaxis for cardiac surgery. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jul; 23 (7): 402-4. 第二十三张，PPT共五十六页

17、，创作于2022年6月预防性使用万古霉素 vs. 头孢菌素接受心脏或大血管手术的321名成年患者随机化头孢唑啉, 头孢孟多, 或万古霉素结果SSI: 万古霉素组 3.7% (4) vs. 头孢唑啉组 12.3% (14) vs. 头孢孟多组 11.5% (13); p = 0.05万古霉素组心脏外科手术后无胸部伤口感染发生 (p = 0.04)术后平均LOS: 万古霉素组最低 (10.1天; p 安慰剂SSI减少5倍2GC (头孢孟多和头孢呋肟) 头孢唑啉SSI降低1.5倍预防性抗生素 48小时无益第二十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月患儿心脏手术后的预防性抗生素术前手术留置胸腔引

18、流管留置CVCPOD 2Protocol 1*(n = 786)Protocol 2*(n = 1095)Protocol 3*(n = 2039)头孢唑啉*开胸患者手术后应用万古霉素和庆大霉素直至胸腔引流管拔除Maher KO, VanDerElzen K, Bove EL, et al. A retrospective review of three antibiotic prophylaxis regimens for pediatric cardiac surgical patients 头孢唑啉头孢唑啉第三十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月患儿心脏手术后的预防性抗生素: p

19、 0.05 protocol 2 vs. 1 or 3: p 48 h)1.60.0271.1 2.6年龄 65 岁1.30.0221.0 1.6CABG/心瓣膜联合手术2.70.0021.4 5.1CABG后抗生素治疗1.80.0541.0 3.3Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged Antibiotic Prophylaxis After Cardiovascular Surgery and Its Effect on Surgical Site Infections and Antimicrobial Res

20、istance. Circulation. 2000;101:2916-2921第三十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月预防性抗生素对抗生素耐药的影响37例血管外科手术患者阿莫西林克拉维酸 x 3 天 (group 1)氧氟沙星 + 甲硝唑 x 3 天 (group 2)氧氟沙星 + 甲硝唑 x 1 天 (group 3)17例未行手术或未应用抗生素患者 (对照组)结果第1和2组皮肤葡萄球菌对下列抗生素的敏感性显著下降: 邻氯青霉素(12.8% vs. 23.6%)和氧氟沙星(0.5% vs. 85%)第3组结果介于1和2组之间分子生物学分型提示患者社区来源的敏感菌株被医院获得的耐药

21、菌株(遗传学不相关)所替代结论长程预防性抗生素可导致耐药菌定植, 应尽量避免Terpstra S, Noordhoek GT, Voesten HGJ, et al. Rapid emergence of resistant coagulase-negative staphylococci on the skin after antibiotic prophylaxis 第四十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月ICU中抗生素预防的费用及合并症61%的预防性抗生素医嘱超过1天超过1天的预防性抗生素总费用达$44,893应用预防性抗生素超过4天的患者更容易发生菌血症和导管感染Namias

22、N, Harvill S, Ball S, McKenney MG, Salomone JP, Civetta JM. Cost and morbidity associated with antibiotic prophylaxis in the ICU. J Am Coll Surg. 1999 Mar;188(3):225-30 第四十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月预防性抗生素的副作用回顾性病例对照研究病例 (n = 23): 应用预防性抗生素 (PAT) 的择期手术患者且难辨梭状芽孢杆菌毒素 (CDT)阳性对照 (n = 39): 年龄, 性别和手术相匹配结果PAT错误

23、83% vs. 44%, OR 5.1 (1.10 23.64)手术至最后一剂抗生素的平均时间间隔 3.1 vs. 1.7天, P 0.05LOS 16.5 vs. 10.2 天, P 24 h非标准抗生素方案非常普遍Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci 1996 Nov;32(11):1093-7第四十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月预防性抗生素应用现状81% 至 94% 的病例应用预防性抗生素

24、适时应用抗生素手术前 2 hrs 应用抗生素Silver A, Eichorn A, Kral J, Pickett G, Barie P, Pryor V, Dearie MB. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg 1996 Jun;171(6):548-52第四十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月髋关节骨折患者不正确应用预防性抗生素时机过迟 (

25、手术后 2 hrs)70% (247/352)过早或在手术中10%直至手术结束才应用首剂39% (91/231)抗生素的选择胃肠外应用1GC94%疗程手术后 24 hrs78%不正确应用预防性抗生素的预测指标没有预防性抗生素的书面医嘱非教学医院手术时间较短Zoutman D, Chau L, Watterson J, Mackenzie T, Djurfeldt M. A Canadian survey of prophylactic antibiotic use among hip-fracture patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1999 N

26、ov;20(11):752-5第四十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月1. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J Med. 1990;322:153-160. 2. Matuschka PR, Cheadle WG, Burke JD, Garrison RN. A new standard of care: administration of preoperative an

27、tibiotics in the operating room. Am Surg. 1997;63:500-503. 3. Silver A, Eichorn A, Kral J, et al. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg. 1996;171:548-552. 4. Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surve

28、illance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci. 1996;32:1093-1097. 5. Lizan-Garcia M, Garcia-Caballero J, Asensio-Vegis A. Risk factors for surgical wound infection in general surgery: a prospective study. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18:310-315. 6. Zoutman D, Chau L,

29、Watterson J, et al. A Canadian survey of prophylactic antibiotic use among hip-fracture patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:752-755.不正确的预防性抗生素第四十八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月改进预防性抗生素应用时机的方法Louisville退伍军人医疗中心由不同人员应用手术前抗生素病房护士 1992 至 1994手术室麻醉医生 1995正确的时机手术前抗生素在切开皮肤前1小时内应用Matuschka PR, Cheadle W

30、G, Burke JD, Garrison RN. A new standard of care: administration of preoperative antibiotics in the operating room. Am Surg 1997 Jun;63(6):500-3第四十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月改进预防性抗生素应用的方法目的: 评价自动手术中报警对长时间心脏手术应用第二剂预防性抗生素的影响设计: 随机, 对照, 评估者设盲试验患者: 接受超过4小时心脏外科手术的患者, 手术前已经预防性应用头孢唑啉干预:报警组 (n = 137): 在术前预防性应用抗生

31、素后225分钟, 手术室计算机自动发出声音和视觉报警信号. 30分钟后, 要求巡回护士提醒是否已经应用第二剂预防性抗生素对照组 (n = 136)历史对照组 (n = 480): 研究前6个月Zanetti G, Flanagan HL Jr, Cohn LH, et al. Improvement of intraoperative antibiotic prophylaxis in prolonged cardiac surgery by automated alerts in the operating room. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003

32、Jan; 24 (1): 13-6.第五十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月改进预防性抗生素应用的方法报警组(n = 137)对照组(n = 136)历史对照组(n = 480)手术中再次应用抗生素68% (93)*40% (55)27% (129)*SSI4% (5)6% (8)10% (48)* adjusted OR 3.31; 95% CI 1.97 to 5.56; P .0001 vs. control group* P .001 vs. control group P = .42 vs. control group P = .02 vs. historical contr

33、ol group Zanetti G, Flanagan HL Jr, Cohn LH, et al. Improvement of intraoperative antibiotic prophylaxis in prolonged cardiac surgery by automated alerts in the operating room. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jan; 24 (1): 13-6.第五十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月预防性抗生素的现状 心脏外科, 德国围手术期预防除4家医院外, 所有其他医院 (94%)

34、 均应用 1GC (n = 32, 43%) 或 2GC (n = 38, 51%), 常常应用 24 小时 (n = 60, 81%)预防性抗生素从不超过3天74%的医院 (n = 55) 对所有心脏手术均使用相同的预防性抗生素, 而26%的医院 (n = 19) 在部分患者改变预防性抗生素, 多见于心脏移植预防性抗生素的改变根据药敏结果 (n = 63, 85%)根据固定的时间表 (n = 7, 10%)从不改变 (n = 4, 5%)Markewitz A, Schulte HD, Scheld HH. Current practice of peri- and postoperative antibiotic therapy in cardiac surgery in Germany. Working Group on Cardiothoracic Surgical Intensive Care Medicine of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Dec; 47(6): 405-10. 第五十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月预防性抗生素的现状 心脏外科, 德国手术后的