外科学教学课件：外科病人的代谢与营养治疗

1、外科病人的代谢与营养治疗1846年乙醚-麻醉-手术疼痛外科重大发展1846年洗手-无菌术-外科感染1901年血型-输血-失血1976年营养代谢-危重病人的营养支持目录外科病人的代谢特点1营养状态的评定2营养治疗3物质代谢能量代谢饥饿、创伤时的代谢特点物质代谢水维生素微量元素无机盐蛋白质脂肪碳水化合物七大营养素物质代谢：碳水化合物：主要功能是提供能量，提供机体55-65%的能量，大脑及神经组织完全依赖葡萄糖氧化供能也是细胞结构的重要成分之一以葡萄糖、糖原、含糖复合物三种形式存在蛋白质：参与各种细胞组织的生长、更新和修复脂肪：供能、供给必需脂肪酸、携带脂溶性维生素、构成身体组织异亮氨酸亮氨酸缬氨酸

2、苯丙氨酸苏氨酸蛋氨酸色氨酸赖氨酸八种必需氨基酸物质代谢：氨基酸是蛋白质的基本单位 包括必需氨基酸（essential amino acids，EAA）、非必需氨基酸（nonessential amin acids，NEAA）和条件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）NEEA和EAA在临床上同等重要物质代谢蛋白质的合成与分解：蛋白质合成：氨基酸输入、胰岛素、生长激素等蛋白质分解：胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素、细胞因子等机体蛋白需要量：0.81.0g/kg.d（氮0.15g/kg.d）应激、创伤时增加到1.21.5g/kg.d（氮0.20.25g/kg.d）物质代谢能量储备及

3、需求：糖原：含量有限，供能900kcal，占全天能量供给的1/2蛋白质：是组织器官的组成部分，消耗后器官功能受损脂肪：是最大的能源仓库，消耗后对器官功能影响不大机体的能量储备：碳水化合物（4.0 kcal/g）、蛋白质（4.0 kcal/g）、脂肪（9.0 kcal/g）推荐能量摄入：20-25kcalkg.d物质代谢饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解糖原分解氨基酸动员糖生成充分利用脂肪水解，减少蛋白质分解物质代谢创伤神经内分泌反应胰岛素肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺皮质激素抗利尿激素糖生成交感神经兴奋充分利用脂肪水解，减少蛋白质分解物质代谢营养状态评定临床检查：病史采集、体格检查

4、人体测量：体重、体重指数、臂围、握力生化检查：血浆蛋白、氮平衡、免疫供能营养评价理想的营养评价方法或营养风险筛查，应当能准确判定机体营养状况，预测营养相关并发症，从而提示预后临床检查：病史采集：膳食调查、病史、精神史、用药史、生理供能史体格检查：肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿、腹水营养状态评定人体测量：体重：通常采用实际体重占理想体重的百分比来表示体重丢失：3个月5%或6个月10%，即有营养不良营养状态评定理想体重（kg）=升高（cm）-105（男）/100（女）120%肥胖110-120%超重80-90%轻度营养不良70-79%中度营养不良0-69%重度营养不良人体测量：体重指数（bod

5、y mass index，BMI）：BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良，以及肥胖症的可靠指标营养状态评定BMI=体重（kg）/升高2（m2）19-34岁 19-25，35岁 21-2740重度肥胖人体测量：皮褶厚度及臂围：三头肌皮褶厚度、上臂中点周径、上臂肌肉周径握力测定：是反映肌肉功能的有效指标正常参考值：男性35kg，女性23kg营养状态评定生化检查：正氮平衡：合成分解负氮平衡：分解合成营养状态评定白蛋白g/L转铁蛋白g/L淋巴细胞计数轻度营养不良30-351501751.8-1.5109/L中度营养不良21-30100-1501.5-0.9109/L重度营养不良211000.9109/

6、L肠外营养： （parentral nutrition，PN）定义：是指通过胃肠道以外途径提供营养支持的方式适应证：一周以上不能进食： 溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻胃肠道功能障碍： 高位肠瘘、胃肠道先天性畸形、小肠过短不能耐受肠内喂养： 放化疗反应过重、肝肾功能衰，坏死性胰腺炎通过肠内营养无法满足机体需要的目标量： 严重烧伤严重感染和败血症肠外营养肠外营养的途径：CPN：适用于长期PN支持者不受输入浓度、速度限制，可持续滴注，保证机体需要需严格的技术与物质条件，并发症较多 PPN：适用于用量少，支持时间不超过两周者技术操作简便、对护理和设备要求较低，并发症少易发生血栓性静脉炎肠外营养肠

7、外营养肠外营养制剂：葡萄糖：来源丰富，无配伍禁忌，符合人体生理需求推荐供给量：3-3.5g/kg.d，应激时：2-3g/kg.d脂肪乳：能量密度高、不从尿排泄、静脉壁无刺激、可经外周静脉输入推荐供给量：1.2-1.5g/kg.d，应激状时：2-2.5g/kg.d氨基酸：提供机体合成蛋白质所需的氮源推荐供给量（甘油三酯）：0.7-1.3g/kg.d，应激时：1.5g/kg.d电解质：保持人体内环境稳定，维护各种酶活性和神经、肌肉的应激性肠外营养肠外营养的监测：全身情况观察：脱水、水肿、发热、黄疸等血清电解质、血糖及血气分析监测肝肾功能监测营养指标监测肠外营养肠外营养并发症：导管相关性并发症：气胸

8、、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞（严重）导管脱出、折断、堵塞等导管性脓毒血症（处置：输液袋内液体、导管留取细菌培养，应用抗生素）代谢性并发症：补充不足：电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏糖代谢紊乱：低血糖、高血糖，高渗性昏迷，肝功能损害脏器功能性并发症：胆结石、胆汁淤积及肝酶升高、肠屏障功能减退肠外营养肠内营养： （enternal nutrition，EN）定义：是指通过胃肠道途径提供营养支持的方式，其符合生理状态，能维持肠道结构和功能完整，费用低，使用和监护简便，并发症少，示临床营养支持的首选方式可行性：胃肠道吸收能力胃肠道耐受能力肠内营养肠内营养制剂：非要素型制剂：整蛋白型制剂，接近等渗，口感好，耐受性强适用于胃肠道功能较好的病人要素型制剂：是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物成分明确，营养全面，直接吸收，无渣、无乳糖，口感差适用于胃肠道功能受损者（短肠综合征、胰腺炎）组件型制剂：以某种营养素为主，是对完全型肠内营养剂的补充主要有蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质组件疾病专用型制剂：如：糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂肠内营养肠内营养管饲途径：鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘管饲途径的选择：鼻胃管：优点：胃容量大，对营养液的渗透压不敏感缺点