超声诊断学(第三版)：冠心病

1、冠心病 冠心病系冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，由于病变程度及受累部位和导致的后果不同，临床表现亦各异，据此一般将其分为五型。即：隐性冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌硬化及猝死等。因为切面心脏声像图对心脏、大血管的结构、形态及/或空间方位的异常有诊断价值，故能显示冠心病某些类型的较为特异的变化。如急性心肌梗塞特别是其某些并发症；严重心绞痛发作当时或通过负荷试验加以诱发；心肌硬化则可通过直接观察到受累冠状动脉口的狭窄征象而与充血性心肌病相鉴别。此处仅就与超声诊断有关的内容进行讨论。1.病因及病理解剖： 给心脏以血供的左、右冠状动脉,分别开口于主动脉的左、右冠状动脉窦。左冠状动脉主干发出后，又分为前

2、降支及回旋支，它们与右冠状动脉之间有许多细小分支相吻合。当粥样硬化病变累及冠状动脉时，就可为患冠心病。主动脉根部水平横切左、右冠状A分别开口于3点、10点、11点处 动脉粥样硬化病变的特点是血管壁增厚、僵硬而失去弹性，血管腔产生狭窄与阻塞。由于管腔狭窄,使其相应区域的心肌血供减少，甚至部分中断,于是心肌便发生肿胀、变性以致纤维化和瘢痕形成,而使室壁僵硬,顺应性降低,舒缩功能障碍。正常部位的心肌的收缩力则代偿性增强。根据区域性功能障碍的程度不同,可分为收缩减弱、收缩丧失及收缩期膨出三类。此乃心脏声象图表现出节段性室壁运动紊乱的病理变化基础。 当病变加重,出现持久而严重的缺血时,可导致大面积心肌梗

3、塞,坏死心肌进入愈合期后，即形成瘢痕。在左室腔内压的作用下，弹性差的瘢痕组织便可向外膨出,而形成室壁瘤，其好发部位在左室前壁近心尖处，亦可波及侧壁。切面心脏声象图不仅可根据室壁瘤的特异表现提供诊断依据,而且还能对真假室壁瘤进行鉴别,故对治疗及估价预后有一定的临床意义。心尖左室长轴切面心尖处室壁瘤和左室后壁节段性运动收缩期舒张期所谓假性室壁瘤系急性心肌梗塞并发心脏左室游离壁破裂后,局限性心包膜积血所致。若破裂部位在室间隔，则可出现类似于先天性室间隔缺损的临床表现。还有发生乳头肌断裂者，乳头肌作为心内膜下心肌的一部分,极易受冠状动脉灌注不足的影响，当其发生缺血或梗塞时,就会导致功能失调。舒张期左室

4、长轴切面乳头肌长度不因心动周期的变化而发生明显改变 收缩期左室长轴切面乳头肌功能不全所致二尖瓣后叶脱垂2.血流动力学变化： 正常人的冠状循环具有很大的储备力,当氧耗量增加时，除代偿性的心率增快外,冠状循环的阻力降低，从而使循环血量大幅度地增加，以补充氧耗量的不足,循环血量最多可达平时的五倍以上。 心绞痛患者,由于狭窄的冠状动脉对血流起阻碍作用，此时，为满足心肌血供的需要，或者狭窄处远端微血管代偿性扩张,或者形成侧支循环。一旦氧耗量增加,心肌血供就不能相应地提高，缺血部位的室壁收缩功能便会暂时地减弱或丧失,甚至呈现收缩期膨出,从而影响左室排血功能,致心排血量降低,左室舒张末压增高(但心脏容积无明

5、显增大。当氧的需供达到平衡时,上述改变可减轻或消失。故心脏声象图变化呈现可逆性特点。 急性心肌梗塞的患者,亦可因大面积的心肌缺血的持续存在,而产生收缩功能障碍及顺应性改变，致心排血量降低，严重时可影响整个左室功能，特别是在并发室壁瘤时，终致左室舒张末压增高及肺淤血。并发心脏破裂的患者，常因发生严重的血流动力学变化,而于短期内死亡。3.超声征象： （1）心肌梗塞：在正常情况下，从左室长轴切面、二尖瓣口水平横切面及腱索水平左室横切面，可以将左室壁划分为九个节段。以此来观察节段性室壁运动，判断心肌供血不足的部位。 冠心病的主要病理变化是冠状动脉一支或二支以上的动脉粥样硬化所致相应区域的心肌供血不足、

6、病变心肌收缩力减弱或丧失、正常部位的心肌收缩力则代偿性地增强，从而出现节段性异常运动，于上述三个切面可显示相应部位收缩力减弱、丧失或呈矛盾运动。心尖左室长轴切面左室后壁的矛盾运动 间隔梗塞、室间隔与左室后壁呈同向运动。 心内膜下心肌梗塞，常因乳头肌缺血而致功能失调，于左室长轴切面及乳头肌左室横切面，可见乳头肌舒缩功能减弱或丧失，并可合并二尖瓣脱垂及二尖瓣关闭不全。舒张期左室长轴切面乳头肌长度不因心动周期的变化而发生明显改变 收缩期左室长轴切面乳头肌功能不全所致二尖瓣后叶脱垂（2）隐性冠心病、心绞痛： 可经负荷试验来诱发局限性活动幅度减退。属心绞痛类型的患者，可用握力或冷水试验来增加心脏负荷，以

7、诱发相应部位的供血不足，但超声的检出率不高。（2）心肌梗塞的并发症： 心脏破裂：为少见的极其严重的并发症,亦是冠心病突然死亡的重要原因。心脏破裂的幸存者,于切面心脏声象图可显示相应的征象。若为左室游离壁破裂,于左室长轴切面及不同水平的左室横切面均可显示相应部位的瘤样突出，瘤壁由心包组成，瘤口小，瘤腔大，瘤体与心搏一致呈同步运动，此即所谓假性室壁瘤。若为室间隔穿孔，可显示室间隔的回声中断,其检出率与穿孔的大小直接有关。若为乳头肌断裂，则可导致急性二尖瓣翻转，而发生二尖瓣关闭不全。 室壁瘤： 是陈旧性心肌梗塞常见的并发症。于左室长轴切面可显示相应部位心肌的局限性突出，瘤壁由变性的心肌组成，瘤口大，

8、瘤体与正常室壁呈矛盾运动，与假性室壁瘤迥然不同。 （3）心肌硬化：常表现为心脏增大、心力衰竭及/或心律不齐。临床上，易与扩张型心肌病相混淆。切面心脏声象图亦缺乏特异征象。于主动脉根部水平横切面，可显示左、右冠状动脉及其前降支近端的走向和管腔的大小,这对于判断冠状动脉口及左总冠状动脉主干局部有否栓塞、狭窄,以及在鉴别心肌硬化与扩张型心肌病时具有重要意义。正常人左冠状动脉开口位于该切面的3点处,右冠状动脉位于1011点处。我们相信随着超声技术的发展,仪器分辨力的提高,在冠心病的诊断中,切面心脏声象图将会同冠状动脉造影术一样受到广泛的重视。 主动脉根部水平横切左、右冠状A分别开口于3点、10点、11

9、点处4. 临床表现： 体征：心绞痛患者一般无特异性体征，合并高血压的病人，可有血压增高。部分患者有时于心尖内侧处闻及第四心音（于左侧卧位较清楚),并发乳头肌功能失调者，可在心尖区听到收缩期杂音。如并发休克、心律失常、心力衰竭、室壁瘤或心脏破裂等症，则有相应的体征。心电图： 心绞痛患者的心电图大多属正常，或出现一些非特异性改变，如传导障碍、陈旧性心肌梗塞等。除非进行动态心电图观察，在心绞痛发作的当时，记录到缺血型ST-T改变，否则需作负荷试验方能助诊。 诊断急性心肌梗塞的主要依据是：面对梗塞区域的导联上可记录坏死型Q波，损伤型ST段抬高及缺血型T波倒置；背向梗塞区域的导联出现R波增高，ST段压低

10、，T波振幅增高；还可观察到典型的ST段及T波的动态变化，若梗塞6个月后，ST段仍持续抬高，应警惕室壁瘤的可能。X线： 心绞痛患者的X线检查常无特殊发现，仅在选择性冠状动脉造影时，能显示动脉管腔的狭窄性改变。室壁瘤患者胸透可见心缘有局限性突出，搏动减弱或存在反常搏动。 此外,血清酶学检查对急性心肌梗塞的诊断有较大价值。高血压心脏病 高血压心脏病是指由高血压所引起的心脏功能与器质性的损害。目前一般采用WHO/ISH高血压处理指南的标准确定高血压，认为在未服用抗高血压药物的情况下采用正确的测定方法，经非同日多次反复测量，收缩压140mmhg（1mmhg=0.1333kpa）或（和）舒张压90mmhg

11、，可诊断为高血压，国内也开始采用上述标准。1.病理及血流动力学 由于高血压所致全身动脉持续性收缩，外周血管阻力增高，左心室收缩期负荷加重，导致心肌缺氧、胶原细胞增生、心肌肥厚及心肌重量增加、左室舒张功能减退、长期左心负荷过重、进入失代偿期时、心肌收缩力减弱、心排血量下降、心室扩大、出现左心衰竭，晚期可发生全身衰竭。 2.超声心动图 (1)以左室壁增厚或室间隔与左室后壁对称性增厚多见，M型超声心动图测量室间隔与左室后壁厚度 12mm。 （2）早期左心室内径正常或略减少，左心房轻到中度增大，至病程晚期失代偿时则显示左心室扩大，舒张末期容积增大。 (3)室壁运动：高血压早期，由于左室压力负荷增加，心

12、肌收缩力增强，室壁运动幅度增高。随病程进展至失代偿时，左心收缩功能减低，室壁运动幅度普遍减低，收缩期增厚率减低。 (4)左心功能测定：应用超声心动图对高血压心脏病左心功能的测定，对本病的诊断和观察病情的进展有重要价值。左心舒张功能异常： 高血压病引起的左心增厚，首先影响左心舒张功能，心肌弹性度和顺应性降低。主要表现为：二尖瓣口舒张期血流峰值速度E峰降低，A峰增高，A/E 1。左心收缩功能异常： 高血压病失代偿期：左室舒张末期容积增大，射血分数减低，短轴缩短率降低，左室扩大，室壁运动减低，收缩期增厚率下降，收缩期主动脉瓣口血流频谱峰值速度减低。二尖瓣活动幅度小，EPSS增大，肺动脉收缩压可增高。

13、3、主要与肥厚性心肌病鉴别。 肥厚型心肌病以非对称性肥厚为多见，肥厚的室间隔回声不均匀，可致左室流出道梗阻表现。而高血压心脏病多为对称性增厚，室壁回声呈较均匀的回声。4、临床意义 超声心动图对高血压心脏病的诊断有一定的价值。可以评价左室增厚程度，评价心功能，还可动态观察心肌改变的过程和发展状况。 心脏功能的超声测量 （静态心功能检查） 超声心动图能反映心内结构、心脏大小、心肌运动状态、血流方向、流经通道、血流性质及速度，是无创心功能检测的最重要的技术之一。通过M型、二维切面图及多普勒血流信号的综合应用，可较全面的定性和定量分析心脏功能状态。它具有无创，可重复性强的优点，已成为临床广泛应用的心脏功能检查方法。 目前常用的静态心功能检查包括测定心肌功能，心脏泵功能，血流动力学检查。目前最常用的指标：1、心脏收缩功能测定：（1）属泵功能指标的射血分数（EF）： EF=（Vd Vs）/ Vd 式中的左室容积可以通过上述M型或二维超声心动图方法来计算。正常值：60%。（2）左室内径缩短率（Fs）： Fs= （Dd Ds）/ Ds X 100%。正