由于气机郁滞

1、1一、病名: 由于气机郁滞，脏腑功能失调而致心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胸胁胀痛，或易怒欲哭，或咽中有异物感等症为主要临床表现的一类病症，称为郁病。郁病又称郁证。 郁：有积、滞、蕴结之意。由于气机郁滞，进一步可产生血瘀、痰积、湿停、食滞、火逆以及脏腑功能失调等病理变化。2中医所说的郁有两种含义广义：饮食、外郁及七情等因素引起的郁证。金元以前所论的郁大多属于此种。狭义：由于七情不舒、气机郁滞而引起的郁证，即情志之郁，明代以后所论的郁属此。本病所论的郁以狭义为主。3【源流】1、病名内经中虽无郁证病名，但有关于五气之郁的论述。“郁之甚者，治之奈何”；元朱丹溪丹溪心法提出了六郁“气、血、痰、火、食、

2、湿”，以气郁为先，然后导致血、痰、湿、食。医学正传中真正提出了郁证，但为广义的郁，与我们今天所讲的不尽相同。42症状金匮要略妇人杂病脉证并治中有属于郁病中的脏躁及梅核气，并有百合病和奔豚气的记载。百合病者善欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，其脉如何，其脉微数。脏躁病妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠身，甘麦大枣汤主之。（癔病）梅核气妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。奔豚气奔豚病，气从少腹起，上冲胸咽，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之，肝气奔豚奔豚汤，肾气奔豚桂枝加桂汤，欲发

3、奔豚，苓桂术甘汤。53.病因：古今医统郁证门“郁为七情不舒，或成郁结，既郁之久，变病多端。”指出主要病因是七情不舒，并认识到郁久可出现多种多样得临床症状。临证指南医案 所记载病例皆属情志之郁，受精神因素影响，但有的人不病，有的人病，关键在于素体虚弱。4治疗素问六元正纪大论提出“木郁达之”临证指南医案“郁证全在病者能移情易性”充分认识到精神治疗对郁证具有十分重要得意义。6范围神经官能症、癔病、神经衰弱、焦虑症、更年期综合征、反应性精神病、隐匿性抑郁症。7二、病象共同症状精神抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛易怒喜哭、失眠、咽中如有异物梗阻，咯之不出，咽之不下等各种复杂症状。8三、病位肝、脾、心，累及血分。

4、（与情志关系密切的脏腑）肝：郁怒伤肝肝气郁结（气郁）脾：忧思伤脾（湿、痰、食郁）心：忧思伤神，心血耗伤，心失所养9四、病性发作性疾病时好时坏疑难病治疗困难，除需要药物治疗外，还须精神治疗分虚实初起为实证，久则由实转虚，或虚中夹实10五、病类气、血、痰、火、湿、食郁。11六、病程有长有短，取决于病因能否及早解决病程长则治疗难病程短则病因解除12七、病因病机（一）愤懑恼怒，肝气郁结忧思郁虑 肝失条达 气机不畅 肝气郁结 气郁愤懑恼怒 气滞则血凝 血郁气郁 日久化火 火郁 津液运行不畅 痰气互结 痰郁因此，气郁为血郁、火郁、痰郁等诸郁的前提和基础病变。13（二）忧愁思虑，脾失健运忧愁思虑精神紧张 不

5、能消磨谷食 食郁长期伏案思虑 ， 脾气郁结 脾失健运肝郁日久， 不能运化水湿 痰郁不能为脾疏泄，“土不达木” 久郁伤脾 气血生化乏源 心脾两虚14（三）情志过极，心失所养所愿不遂 损伤心气 心悸，自汗精神紧张 损伤心神 耗伤营血 心悸，失眠 忧愁悲哀 伤心阴 心烦，低热 心失所养而致 心神失守 精神惑乱 悲伤欲哭 哭笑无常15（四）脏器易郁，为郁内因 郁病得发生，除精神刺激外，与心境是否豁达，对精神刺激的承受能力有极为密切的关系，若心怀开阔，承受能力强，则即使受到一定的精神刺激，亦能化解，并不形成郁证，反之则病。16 综上：郁证的病因分内外，在外为情志所伤，在内则因为脏器易郁。病理变化与心、肝

6、、脾关系密切，初起体实，病变以气滞为主，常兼血瘀、痰结、食滞等，多属实证；经久不愈，则由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝肾亏虚的不同病变。17病机关键：气机郁滞，脏腑功能失常。18八、诊断和鉴别诊断（一）诊断病史：多有忧愁焦虑、悲哀、恐惧等程度不同的情志不畅病史，或精神创伤。典型的临床表现：精神抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛，易怒喜哭、失眠、咽中如有异物梗阻，咯之不出，咽之不下等各种复杂症状。性别年龄：多发于中青年女性，绝经前后亦易见经各系统检查和实验室检查可排除器质性病变。 19（一） 鉴别诊断1.梅核气与阴虚喉痹 梅核气为咽中如物梗塞，吐之不出，咽之不下，多为中年女性

7、，每因情志不畅而发。 阴虚喉痹为青、中年男性多发，多因烟酒，辛辣饮食感冒而发病。除咽有异物感，尚有咽痒、咽干、灼热。常咯出藕粉样痰块。202.噎膈与梅核气共同点：咽部梗噎不顺不同点：噎膈病位在食道，由酒食、情志不畅 致食道狭窄。多发为中老年男性，梗 塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽 困难，逐渐加重，不能食，且形体消 瘦。 梅核气多发于中年女性，咽部阻塞， 时好时坏，咽之不下，咯之不出，但 饮食不受影响。 213.脏躁与癫狂 郁证中心神惑乱所致的脏躁一证，常有精神恍惚，大哭大笑，苦笑无常等表现。 脏躁多发于中年女性，在精神因素的刺激下呈间歇发作，不发作时如常人。 癫狂多发于青壮年，男女发病率无显

8、著差别，病程迁延，心神失常的症状极少能自行缓解，表现为表情淡漠，沉默痴呆，出言无序或喃喃自语，静而多喜等，缺乏自知自制能力。注：中年以上者，注意排除器质性病变。（头部，食道，胃等）22九、辨证论治（一）辨证要点 1. 辨六郁之病位： 肝 气、血、火郁； 脾食、痰、湿郁； 心虚症（心脾两虚、阴虚火旺、心阴 亏虚、心血不足、脏躁）； 2.辨虚实 实 六郁； 虚 心失所养，脾失化运，肝阴不足； 23（二）治疗原则基本原则：理气开郁，怡情易性具体治法： 实证理气开郁，并配合活血、化瘀、降火、 祛痰、化湿、消食 虚证养心安神、补益心脾、滋补肝肾 虚实夹杂补虚泻实，兼而治之郁证一般病程较长，用药不宜峻猛，

9、否则欲速不达 实证理气而不耗气、治血而不破血、清热而不伤 胃、祛痰而不伤正、燥湿而不伤阴、消食而 不伤脾 虚证补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻 24注意：精神治疗对郁证有极为重要的作用叶天士：“郁证全在病者能移情易性。” 因此在治疗郁证的同时，要做心理治疗，开导转移病人的注意力，并采取心理暗示疗法。25临床常用理气药物佛手、香橼26（三）分证论治1. 实证（1）肝气郁结 主证：精神抑郁,情绪不宁,善太息,胸胁胀痛,痛无定 处,脘闷嗳气,腹胀便溏,妇女月经不调 舌脉：舌淡红,苔薄腻,脉弦。 治法：疏肝解郁，理气调中 方剂：柴胡疏肝散郁金，青皮 加减： 嗳气重 旋覆花，苏梗 月经不调 丹参，红花

10、，赤芍 健脾祛湿 乌药，茯苓，草豆蔻 饮食积滞腹胀焦三仙 、内金、莱菔子27（2）气郁化火主症：性情急躁易怒，胸胁胀痛，头痛，头胀，目赤，口苦口干，嘈杂吞酸，便秘。 舌象：舌红苔黄，脉弦数治法：清肝泻火，解郁和胃方药：丹栀逍遥散 合 左金丸 加减：口苦便秘 鱼腥草，芦荟，大黄或送服 更衣丸（芦荟、朱砂） 食郁 内金，麦芽，神曲 肝火上炎见头痛、失眠、目赤菊花、 钩藤、白蒺藜 肝火犯胃，口苦吞酸黄连、吴茱萸、 海螵蛸、锻瓦楞子 28（3）血行郁滞 主症：精神抑郁，胸胁刺痛，性情急躁，头痛失眠，健 忘，或身体某部有发热或发冷感舌象：质紫暗，或有瘀斑，苔薄脉象：弦或涩治法：理气解郁，活血化瘀方药：血

11、府逐瘀汤 29（4）痰气郁结（梅核气） 主症：精神抑郁，咽部有异物感，吐之不出，咽 之不下，胸闷，胁痛，或见咳嗽有痰，或 吐痰而不咳嗽，或兼胸胁刺痛。舌象：舌淡红，苔白腻脉象： 脉弦滑治法：利气解郁，化痰散结方药：半夏厚朴汤 加减：重者 威灵仙，桔梗，乌药 呕甚，尿黄 温胆汤 痰郁化热，呕恶，口苦瓜蒌、黄连、 竹茹或改服温胆汤 30 2.虚证（1）心阴亏虚 主证：情绪不宁，心烦而悸，口咽干燥，健忘，失眠，多梦，五心烦热，潮热盗汗，或兼遗精，腰膝酸软舌脉：舌红少苔，甚则无苔。脉细数。治法：滋阴养血，补心安神。 方药：天王补心丹加减：心烦失眠，多梦遗精，腰膝酸软，此为心 火亢盛，肾水不济，可合用交

12、泰丸（黄 连、肉桂）或加芡实、莲须、金樱子以补 肾涩精之品。31（2）心脾两虚主证：多思善疑，纳差，神疲，头晕，健忘， 心悸失眠，夜寐多梦，或心悸胆怯，或 面色少华，少气懒言，自汗，或食后腹 胀。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治法：健脾养心，补益气血。方药：归脾汤加减：精神不舒，心胸郁闷郁金、佛手理 气开郁 失眠重郁金、合欢32（3）肝阴亏虚主证：情绪不宁，目干畏光，急躁易怒，眩 晕，耳鸣，视物不明，或头痛且胀，面 红目赤， 或肢体麻木，筋惕肉瞤舌脉：舌干红，少苔，脉弦细或细数。 治法：滋养阴精，补益肝肾。方药：滋水清肝饮（六味地黄丸合丹栀逍遥散）加减：虚火较甚 银柴胡、白薇、麦冬 肢体麻木

13、，筋惕肉瞤木瓜、全蝎、白蒺藜以柔润熄风 心烦、失眠、心悸珍珠母、生龙牡33（4）心神惑乱主证：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧 善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞 足蹈，骂詈喊叫等多种症状舌脉：舌质淡，脉弦。 此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。称为“脏躁”。治法：甘润缓急，养心安神。方药：甘麦大枣汤 34加减：躁扰、失眠枣仁、柏子仁、茯神、夜 交藤以养心安神。 可加当归、白芍以养血，茯苓以健脾 血虚生风而见手足蠕动者当归、生 地、珍珠母、钩藤养血熄风。35（六）其它疗法1针刺法 一般病例，选内关、神门、 三阴交、 后溪。伴上肢抽动者，配曲池、合谷；伴下肢抽动者，配阳 、陵泉、昆仑；伴喘

14、促气逆者，配膻中。 针刺法主要适用于心神惑乱证。362通下法 选用大、小承气汤，以通腑泻下，疏通气机。适用于郁病实证伴大便不通或有热象者。腑气一通，停用通下之法。37 3精神治疗 该法贯穿治疗的全过程。包括：语言的暗示或诱导； 或遵循内经以情胜情的治 疗方法，在适当之时用之。38十一、转归、预后1.转归郁病的各种证候之间，存在一定的联系。肝气郁结可导致血行郁滞、气郁化火；肝气乘脾，可导致痰气郁结；病久若损伤心脾，气血不足，转化为心脾两虚、心阴亏虚；病程较长的患者，出现气血不足或阴精亏虚的正气不足之象，同时又伴有气滞、血瘀、 痰结、火郁等实证表现，形成虚实错杂之象。 392.预后经解除情志致病的

15、原因，中医辨证论治后，新病者易愈，久病者难以速愈。因情志刺激，可致本病反复发作，易使病程延长，需长时间综合治疗，方能收到比较满意的效果。预后一般良好40小结郁病的病因是情志内伤，其病理变化与心肝脾 有密切关系。 初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础。 病久由实转虚，或起病即以虚证为主，引起心、肝、睥气血阴精的亏损，形成郁病虚证，亦有虚实错杂。 临床表现以共有症状为主，精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，脏躁与梅核气又有各自特征。 41 临床上郁病与阴虚喉痹、噎膈、癫病的 某些证候多有相似之处，不可不辨。 郁病临证有实、有虚，实证以气机郁滞为 基本病变，治疗以调畅气机为基本治则， 疏肝

16、理气为基本大法。 虚实错杂者，则虚实兼治，以不伤正、不 碍邪为前提。 虚证宜扶正，针对病损脏腑不同，气血阴 阳亏损不同，采用养心安神、补益心脾、滋 养心阴、补益肝肾之法。 郁病预后一般良好。配合精神治疗及解除 致病原因，对郁病痊愈有重要意义。42课后题一、填空1、实证之郁在治疗中应当注意，理气而不 ，活血而不 ，清热而不 ，祛痰而不 。虚证之郁在治疗中应注意补益心脾而不 ，滋养肝肾而不 。2、元代丹溪心法六郁提出了、六郁之说，创立了，等相应治疗方剂。3、梅核气属型郁病，治法为，方药用。4、脏躁属型郁病，治法为，方药用。43二、单选1、郁病的主要病因是( )。A外感六淫 B饮食失节 C、房室失节

17、 D情志内伤2、郁病初起基本病变为( )。A食滞 B气郁 C、痰郁 D血郁3、各证型郁证所共有的症状为( )。A气郁症状 B湿郁症状 C、痰湿症状 D血郁症状4、郁证主要受累脏器是( )。A心、肺、脾 B心、肝、脾C肝、脾、肾 D心、肝、肾5、下列( )病证属郁证范畴。A虚火喉痹 B噎膈 C、梅核气 D癫病446、首先采用郁证这一病名的医籍是( )。A丹溪心法 B医学正传C金匮要略 D景岳全书7、证见：情绪不宁，心悸，健忘，失眠五心烦热，盗汗。证属( )。A阴虚火旺之盗汗 B肝阴亏虚之郁证C心阴亏虚之郁证。 D心血不足，之盗汗8、梅核气”与“脏躁”最早记载于( )。A景岳全书 B古今医流大全C

18、金匮要略 D临证指南医案9、临床表现为多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌淡苔白脉细，应辨证为( )。A心脾两虚之郁病 B脾血虚之虚劳C脾阳虚之虚劳 D心血虚之虚劳4510、郁病在调护方面应注意的主要因素是( )。A情志因素 B气候因素C饮食因素 D睡眠状况11、滋水清肝饮治疗郁病的证型为( )。A肝阴亏虚 B气郁化火C痰气郁结 D肝气郁结12、心阴亏虚之郁病出现心烦失眠，多梦遗精等症状时，治疗应首选( )。A天王补心丹合交泰丸 B天王补心丹合滋水清肝饮C天王补心丹合六味地黄丸 D天王补心丹合归脾汤46三、多选1、郁病基本治疗原则包括( )。A发汗解表 B理气开郁 C 消食化痰D怡情易性 E 凋畅气机2、郁病胸胁胀满疼痛特点是( )。A范围弥散 B部位较局限 C 疼痛剧烈D一般疼痛较轻 E 随情绪变化增减3、郁的含义有( )。A积 B滞 C 痰 D火 E结4、景岳全书着重论述了( )证的证治。A怒郁 B思郁 C 忧郁 D气郁 E痰郁475、心脾两虚之郁病可见( )。A心悸神疲 B失眠健忘 C面色不华D胁肋