小儿急诊麻醉常见问题

1、关于小儿急诊麻醉常见问题第一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月内容4饱胃123水电解质失衡感染性休克气管异物第二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月减少误吸的办法快速气管插管将呼吸道完全控制诱导到插管前由助手按压环状软骨切忌使用不行气管插管的全身麻醉喉罩也是禁忌清醒后侧卧拔管第三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月快速顺序插管(Rapid Sequence Intubation，RSI)定义：快速顺序插管是应用一种强效镇静剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者神志丧失和肌肉麻痹状态，60s内进行气管插管的方法。 第四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月适 应 症 (In

2、dication)Full stomach“饱胃” (尤其是急诊手术或者剖腹产手术需要全身麻醉). Gastric content aspiration risk 胃内容物反流风险较大 (肥胖, 胃食管反流或者糖尿病）第五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月RSI: “7 Ps”P = Preparation （准备）P = Preoxygenation （预给氧）P = Pretreatment （给药）P = Paralysis with induction（肌松）P = Protection （保护）P = Placement of the tube （插管）P = Post-In

3、tubation management （插管后处理）第六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月RSI: TimelineT 10 minutesPrepareT 5 minutesPreoxygenateT 3 minutesPretreatT = 0Paralysis with inductionT + 30 secondsProtectionT + 45 secondsPlacementT + 90 secondsPost-Intubation management第七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Preparation SOAP ME S Suction 吸痰管O Ox

4、ygen 氧气A Airway 气道(DL, ETT, stylet, BVM, GEB, LMA, Combitube, Cricothyroidotomy Set) P Pharmacology 药品ME Monitoring equipmen 监测设备 第八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Preoxygenation排 氮 给 氧 Preoxygenated for a full three minutes 预给氧三分钟Wash all of the nitrogen out of the lungs 排除肺内的氮气Create a resevoir of O2 制造一个高氧的

5、环境第九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月PretreatTailor inducing agent to specific needsBarbituatesEtomidateMidazolamKetaminePropofolJUMP AHEAD第十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月麻痺 (paralysis)：司可林肌松可在30秒时起效，到45秒时可完全松弛 (1.5 mg/kg-2.0 mg/kg)罗库溴胺肌松通常在6090秒钟起效 (0.6 mg/kg )uscle relaxation 肌肉松弛第十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月No positive pr

6、essure ventilation非正压通气Important !Risk reduction 降低风险Passive regurgitation 被动反流Gastric insufflation 胃内充气第十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Protection Cricoid compression第十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Rapid Sequence induction （RSI)& rapid inductionAn organized approach to endotracheal intubation 系列的气管内插管的方法Rapidly ind

7、uce anesthesia facilitate intubations快速诱导麻醉便于插管No positive pressure ventilation没有正压通气 Cricoid pressure to protect airway环状软骨按压保护气道 Avoid aspiration in “full-stomach” patients“饱胃”病人避免误吸第十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月内容4饱胃123水电解质失衡感染性休克气管异物第十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月人体水分的分布比例第十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月每日生理需要量 体重 每

8、小时液体需要量 每日液体需要量 20kg 60 ml+1 ml/kg(10kg以上) 1500 ml+25 ml/kg(20kg以上)第十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月脱水呕吐、腹泻、发热可以导致脱水 。在急性病程中，小儿体重下降是全身水分丢失的一个很好指标。尿量小于1ml/kg/h提示肾脏灌注不良,存在低血容量纠正1的脱水需要液体10ml/kg。补充血管内的液体丢失量需要给予等张和等渗的液体。第十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1. Replace acute loss (hem

9、orrhage, GI loss, 3rd space etc)1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal)2. Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYColloid 第十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？increases ECFICF ISF PlasmaReplace acute/abnormallossIsotonic infusion750 ml 250ml Ringers acetate Ringers lactate Normal

10、saline第二十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？ increases ICF ECFICF ISF PlasmaReplace Normal loss (IWL + urine)Hypotonic infusion 5% dextrose83 ml257 ml660 ml第二十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？ increases Plasma EVFICF ISF PlasmaColloid infusion AlbuminHydroxyethyl starchDextran

11、第二十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？ increases Plasma EVFICF ISF PlasmaHypertonic infusion 4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch第二十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月补钾： 需补充10%氯化钾（ml）： (要求值实测值) 公斤体重0.3 1.34第二十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月纠酸：首次补给5碳酸氢钠（ml） BE 体重（公斤） 4第二十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月补钠补钠: 一般在

12、Na+ 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量减少 1 ml/ ( kg.h)第二十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月感染性休克代偿期( 早期) : 临床表现下列6 项中3 项尿量3s 皮肤改变:面色苍白发灰,皮肤花纹意识改变:烦躁不安或萎靡, 表情淡漠动脉搏动细弱, 心率、脉搏增快第三十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月感染性休克失代偿期: 伴血压下降 SBP70mmHgSBP10岁SBP（70+年龄*2）mmHg第三十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月治疗原则 1.保持呼吸道通畅，80脓毒性休克患儿需要通气治疗

13、2.扩充血容量，纠正酸中毒。 3.强心治疗，使用血管活性药。4.抗感染。5.应用肾上腺糖皮质激素。6.保护重要脏器功能，防治脑水肿、心功能不全、急性呼吸窘迫综合征（）、弥漫性血管内凝血（）及急性肾功能不全。 第三十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月充分液体复苏是逆转病情, 降低病死率最关键的措施。快速补液评估循环再次补液液体复苏 第二剂每剂均为10 一20ml/ kg 。总量最多可达40 60 ml/ k g评估循环与组织灌注心率、血压、脉搏、毛细血管充盈时间等 首剂晶体液20 m l/ k g , 1 0 20 min 推注.治疗第三十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月C

14、ompany Logo血管活性药多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺510ug/kg/min,根据血压监测调整剂量, 最大不宜超过20ug/kg/min0.052ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗时首选0.050.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗时首选510ug/kg/min,伴有心功能障碍, 疗效欠佳时可用正性肌力药物改善心肌收缩力。第三十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月呼吸支持PEEP机械通气增加吸入氧浓度第三十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月内容4饱胃123水电解质失衡感染性休克气管异物第三十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月麻醉诱导：8

15、%七氟醚，氧流量8L/min2%利多卡因喷洒喉头；芬太尼1g/kg iv，保留自主呼吸插入硬支气管镜;呼吸机螺纹管连接支气管镜侧枝给氧，氧流量10L/min，8%七氟醚吸入；保留自主呼吸。Case 1麻醉方案第三十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月照片硬支气管镜示意图 Storz硬支气管镜经通气侧枝供氧实例照片第三十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Case 2麻醉方案麻醉诱导：咪唑安定0.2mg/kg、异丙酚3mg/kg、利多卡因1mg/kg；术者置入硬支气管镜后，将氧气接在支气管镜侧枝，氧流量8L/min；麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg。通气方式：自主呼吸第三十九张，

16、PPT共五十四页，创作于2022年6月通气模式1保留自主呼吸的麻醉：优点：不干扰手术视野，手术过程保持持续通气；缺点：麻醉深度较难控制，吸入麻醉造成环境污染和术者吸入麻醉药。第四十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月Case 3麻醉方案麻醉诱导：瑞芬太尼1.5g/kg、异丙酚3mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg；螺纹管接支气管镜侧枝，麻醉机呼吸回路给予手控间歇正压通气，氧流量8L/min，频率1520次/分；麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg；通气方式：经硬支气管镜手控间歇正压通气第四十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月硬支气管镜示意图 Storz硬支气管

17、镜经通气侧枝控制通气供氧第四十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月通气模式2硬支气管镜控制通气：优点：麻醉深度和通气量均容易控制，较少发生气道痉挛，术后复苏快；缺点：置入支气管镜时呼吸暂停，无法从容的插镜；钳取支气管深部异物时易发生单侧患肺通气；SpO2下降多发生于异物部位较深，时间较长，反复炎症，肉芽阻塞，患肺通气不良；第四十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月通气方式的选择：经鼻插管手控喷射通气；麻醉诱导：瑞芬太尼2g/kg、异丙酚3mg/ kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg；细吸痰管（1.5mm）经鼻腔插入气管，头端进入声门下3cm，尾端接手控喷射通气装置进行喷射通气，驱动

18、压1.2bar，频率按需手控调节（30次/min）;麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg。Case 3麻醉方案第四十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月绿色：01bar，婴幼儿；黄色：12.5bar，儿童；橙色：2.56bar，成人；Manujet装置第四十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月通气模式3喷射通气麻醉：优点：通气不依赖于支气管镜，手术者插镜时间充裕；喷射导管可保证健侧肺持续通气；退出支气管镜，仍可控制呼吸；可反复插入支气管镜。 缺点: 过小婴儿，肺或胸廓顺应性差不适用；气压伤风险；禁忌症：尖锐异物、已有气道损伤或气胸； 一岁以下患者。第四十六张，

19、PPT共五十四页，创作于2022年6月麻醉方案通气方式的选择：手控喷射通气+喷射通气麻醉诱导：芬太尼2g/kg、异丙酚3mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg，经鼻插入喷射导管，连接Manujet 装置手控喷射通气，驱动压1.5bar，频率2535次/分；置入硬支气管镜后，麻醉机呼吸回路连接支气管镜侧枝，氧流量8L/min；术中按需给予手控喷射通气或经侧枝控制通气；麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg。Case 4第四十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月通气模式联合通气联合通气：手控喷射通气+喷射通气麻醉方案：七氟醚吸入诱导，异丙酚+（瑞）芬太尼静脉维持；优点：根据需要选择最有效的通气方式，避免患肺通气；避免流出道受压时气压伤；退镜后气道管理方便安全。第四十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月吸入麻醉和静脉麻醉哪个更好？sevoflurane volatile induction/maintenance anaesthesia (VIMA) & propofolremifentanil total intravenous anaesthe