急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识社区获得性肺炎的初始抗菌治疗策略

1、急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识社区获得性肺炎的初始抗菌治疗策略2012-06-14 17:33来源：中国社区医师作者：王 仲编辑： 清平社区获得性 HYPERLINK /tag/pulmonitis?tace=dxy_infect o 肺炎 t _blank 肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热38。肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移。胸部X 线检查显示片状、

2、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14 项中任何1 项加第5 项，并除外 HYPERLINK /tag/Tuberculosis?tace=dxy_infect o 肺结核 t _blank 肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺 HYPERLINK /tag/vasculitis?tace=dxy_infect o 血管炎 t _blank 血管炎等，可建立临床诊断。CUBR-65标准快速评估CAP病情根据患者临床表现、体征、基础疾病、实验室及影像学检查结果等评估患者病情，分层予以治疗。CUBR-65 评分系统简单易行，适合

3、社区医院或门急诊医生使用。主要包括5 项临床易于观察的评价指标，即意识、 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E5%B0%BF%E7%B4%A0&tace=dxy_infect o 尿素 t _blank 尿素、呼吸频率、血压和患者年龄。见图1。CAP抗菌疗程因患者情况各异而不同CAP 的最佳疗程目前尚无定论，往往因患者情况各异而不同。结合病情和有无铜绿假单胞菌感染风险，推荐疗程大致如下。1.对于单纯需住院的轻中度CAP患者推荐疗程57 天。2.对于无铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP 患者推荐疗程810 天。3.对于有铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP 患者一

4、般推荐2 周，如病情需要部分患者疗程可达3 周。特殊情况的处理何时联合抗病毒治疗 对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2 天的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。支气管扩张症并发肺炎 铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。疑有吸入因素 应优先选择 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E6%B0%A8%E8%8B%84%E8%A5%BF%E6%9E%97&tace=dxy_infect o 氨苄西林 t _blank 氨苄西林/ H

5、YPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E8%88%92%E5%B7%B4%E5%9D%A6&tace=dxy_infect o 舒巴坦 t _blank 舒巴坦钠、 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E9%98%BF%E8%8E%AB%E8%A5%BF%E6%9E%97&tace=dxy_infect o 阿莫西林 t _blank 阿莫西林/ HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E5%85%8B%E6%8B%89%E7%BB%B4%E9%85%B8&tace=dxy_infect o 克

6、拉维酸 t _blank 克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E7%94%B2%E7%A1%9D%E5%94%91&tace=dxy_infect o 甲硝唑 t _blank 甲硝唑、 HYPERLINK /search/drug.htm?keyword=%E5%85%8B%E6%9E%97%E9%9C%89%E7%B4%A0&tace=dxy_infect o 克林霉素 t _blank 克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。危及生命的重症肺炎 建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情

7、稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4 小时内使用。重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。根据患者病情，分层予以初始抗菌治疗急诊CAP 患者早期给予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段早期抗菌治疗可明显改善患者预后。基于患者的诊断和病情，尽早给予抗菌药物。肺炎链球菌和非典型病原体是社区获得性感染的主要致病菌，初始治疗覆盖非典型病原体的治疗明显改善患者预后。需要关注肺炎链球菌和非典型病原体对内酰胺类和大环内酯类的耐药性，优化选择抗菌药物。门诊患者初始治疗推荐(表1)。耐药肺炎链球菌感染的危险因素：

8、年龄65 岁或2岁；3 个月内曾用-内酰胺类；酗酒；患有内科慢性疾病；免疫抑制状态(疾病所致或使用免疫抑制剂治疗)；接触过托幼中心的儿童。基础疾病包括：慢性心、肺、肝、肾疾病， HYPERLINK /tag/diabetes?tace=dxy_infect o 糖尿病 t _blank 糖尿病，恶性肿瘤，脾脏缺如，免疫抑制。初始治疗失败的常见原因药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。特殊病原体感染 如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS 和人 HYPERLINK /tag/avian-influenza?tace=dxy_inf

9、ect o 禽流感 t _blank 禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 如脓胸、迁徙性病灶等并发症或免疫损害，应进一步检查和确认，进行相应处理。CAP 诊断有误 应重新核实CAP 的诊断，明确是否为非感染性疾病。CAP 患者初始治疗后评估，见图2。CAP 患者初始治疗后处理，图3。住院患者初始治疗推荐2012年安徽省普通高校对口招收中等职业学校毕业考试语 文 试 题 (本卷满分150分,时间120分钟)语言文学知识与语言表达(共11小

10、题,每小题3分,计33分)1.下列句子中加点字的注音,正确的一项是()A.殷(yn)红的鲜血滴落在泥土上。B.她梦想到盛（shng）在名贵盘碟里的佳肴。C.第二步工作叫掐丝，就是拿扁铜丝粘（nin）在铜胎表面上。D.仿佛远处高楼上渺茫的歌声似（s）的。2.下列句子没有错别字的一项是()A.得知我还必需回渡假村，她楞住了。B.住宅的寒伧，墙壁的暗淡，家俱的破旧，衣料的粗陋，都使她苦恼。C.归来时带着几份鹊跃的心情，一跳一跳就跳过了那些山坡。D.丈夫从实验室回来时，孩子们已经做完功课睡觉了。3.对下列词语中加点字的解释，不正确的一项是()A.累世（累：连续）勤能补拙（拙：笨）B.睿智（睿：锋利）越

11、俎代庖（庖：厨房）C.绵亘（亘：延续不断）扪心自问（扪：摸）D.自诩（诩：夸耀）自惭形秽（秽：丑陋）4.下列句子成语使用恰当的一项是()A.贵族老爸们养尊处优的生活场所已消失得杳无音信。B.过去有些园名，可以望文生义，如梅园，它的特色是梅。C.在孩子们的眼神里，我看到了他们的心悦诚服。D.赚钱是每一个生意人众望所归的事。5.下列句子没有语病的一项是()A.人脑是一部最奇妙的机器，但它能和平结合，使人成为万物之灵。B.好的立意，来源于作者对社会生活的用心提炼、体验、思考和观察。C.母亲在非解释一下不足以平服别人的时候才这样说。D.人物的塑造，要经过摊牌打磨的过程，才能创造出鲜活的形象。6.将下列

12、句子组成语意连贯的一段文字，排序正确的一项是()当时我很年轻，而且正是不动扳机就感到手痒的时期。我察觉到，在这双眼睛里有某种新的东西，某种只有它和这座山才了解的东西。我总是认为，狼越少，鹿就越多，因此，没有狼的地方就意味着是猎人的天堂。当我们到达那只老狼的所在时，正好看见在它眼中闪烁的、令人难受的，要死时的绿光。但是，在看到这垂死的绿光时，我感到，无论是狼，或是山，都不会同意这种观点。A. B. C. D. 7.下列句子标点符号使用正确的一项是()A.“出淤泥而不染，濯清涟而不妖。”（爱莲说），是对荷花君子品格的赞美。B.朋友告诉他，下一个节目是配乐诗朗诵“相信未来”。C.我要提醒两点。第一、

13、遵守纪律；第二、注意安全。D.胡班长：“能坚持住吗？你？”8.下列关于中国作家作品常识的表述，正确的一项是()A.风、雅、颂是诗经普遍运用的艺术表现手法。B.林冲是水浒传中的主要人物形象。C.四幕话剧雷雨是老舍的代表作之一。D.致橡树表达了诗人舒婷对母爱的赞美。9.下列关于外国作家作品的表述，正确的一项是 ()A.老人与海是美国作家海明威的代表作。B.列夫托尔斯泰是18世纪俄国伟大的浪漫主义作家。C.一碗清汤荞麦面的作者是日本作家川端康成。D.罗密欧与朱丽叶是法国作家巴尔扎克笔下的人物形象。10.下列名句与作者对应关系正确的一项是()A.锲而不舍，金石可镂。孔子B.师者，所以传道受业解惑也。柳

14、宗元C.同是天涯沦落人，相逢何必曾相识。白居易D.我劝天公重抖擞，不拘一格降人村。林则徐11.在火车上，如果甲误坐了乙的座位，下列乙对甲的表述最得体的一项是()A.你怎么坐我的位子？B.起来，这座位是我的。C.同志，你坐错位子了。D.对不起，你看看我的票，是不是这个座位？二. 现代文阅读理解(共14小题,每小题3分,计42分)材料1“二战”期间，日本广岛遭遇了原子弹袭击。核爆之后，生命绝迹。然而，几棵银杏树却在核瀑区域存活了下来。科学家研究发现，其实，还有一些树种也能够抵挡原子弹的巨大杀伤力。这些树木到底有什么法宝呢？原子弹具有冲击波、光辐射、早期核辐射以及放射性污染四种威力巨大的杀伤手段，前

15、三种是主要的。面对这三大威胁，树木确实有些“独门功夫”。原子弹爆炸会产生摧毁力巨大的冲击波。对树木而言，自然界中风灾的威胁与冲击波有几分相似。与可以选择躲避的人类和动物不同，没有移动能力的树木只能正面对抗风灾所带来的冲击，从而赋予自己独特的抗风能力，那就是依靠地下庞大的根系固定躯干。因此，当冲击波撞来时，减小了被掀翻的概率。此外，树木本身的优良弹性，对冲击和震动的吸收能力，也是对抗冲击波的重要助力。与冲击波相比，光辐射对树木的杀伤力要致使得多。由核爆产生的超强辐射光，可以将中心周围数公里内的可燃物迅速点燃，剧烈的燃烧甚至能产生上千摄氏度的高温。而树木的燃点通常只有250左右，因此很容易被点燃烧

16、毁。燃烧所造成的破坏还会波及树木的地下部分在原子弹爆炸中心周围约7千米的范围内，人们没能发现任何树木重生的奇迹。那些在光辐射下存活的树木，除了距离中心相对远一些外，更多是依赖于某种程度的幸运。残垣断壁对强光的遮挡、特殊地理环境对燃烧的隔断，都能为树木从光辐射中“逃生”增加一丝侥幸。与冲击波和光辐射相比，在空间上几乎没有杀伤死角的早期核辐射，反而是树木最不畏惧的威胁。早期核辐射在原子弹爆炸的最初几十秒内产生，会大量杀死人体细胞。相比之下，植物对核辐射的耐受能力就要强不少，不仅植物体有再生能力，植物细胞的再生能力也非常强。通过快速的细胞分裂，被杀死的植物细胞可以迅速得到补充。在正常环境中，这种快速

17、补充也是植物生存所必需的。例如，植物柔软的须根需要在泥土中生长，新细胞生长的速度必须超过被泥土磨损的速度，才能使根系得以伸展，植物才能及时获得足够的水、营养物质以及牢牢的固定。人类对于这种能力早就有所认识，那脍炙人口的诗句“无心插柳柳成荫”，描述的就是植物的再生现象。除了复制得快，植物细胞还有另外一个“绝活”每一个细胞都携带了植物的全套遗传信息。完整的信息使得植物细胞除了能复制自己以外，还有能力制造出其它类型的细胞。所以，某种类型的细胞全部被核辐射杀死，其它细胞也可以填补上损失，而在人体内，只有少数干细胞才具备这种“全能性”。由于拥有高超的智慧，人类总是有意无意地将自己定位为这个星的主宰者。相

18、比那些“低等”的草木，人类在自己制造出来的灾难面前竟是如此脆弱。面对这样的反差，我们应该有所感悟，对自然多一份尊重，对和平多一份珍惜。（摘自新发现2011年7月号，作者 山要，有删改） 12.依次填入段里的词语，恰当的一项是（）A.所以即使B.所以尽管C.因为即使D.因为尽管 13.下列对段说明顺序的判断，正确的一项是（）A.逻辑B.工序C.时间D.空间 14.下列对段说明中心的概括，最恰当的一项是（ ）A.核爆光辐射比核炒菜冲击波的摧毁力大。B.核爆光辐射对树木的杀伤力是致命的。C.地下的树根会被核爆光辐射造成的剧烈燃烧所摧毁。D.树木可以从核爆光辐射中“逃生”。 15.下列不属于段所采用的

19、说明方法的一项是（）A.下定义B.比较C.举例子D.引用 16.下列对文章整体结构的分析，正确的一项是（）A.并列B.总分C.总分总D.分总 17.下列给这篇文章所拟的标题，恰当的一项是（）A.银杏的生命力B.核爆炸的威力C.树木的灾难D.坚强的树木 18.下列表述不符合文意的一项是（）A.银杏具有抵抗核爆冲击波的“独门功夫”。B.早期核辐射对树木的威胁比核爆冲击波更大。C.每一个植物细胞都携带了全套的遗传信息。D.人类在某些方面的能力是不如草木的。材料2一个人的阅兵式陈绍龙进山时天响睛，到了山里觉得天阴了下来。树高，草深，藤多，我仿佛置身迷宫，分不清南北。那天，我进山去采访“护山老人”。老人

20、是退伍军人，在山上种树看树，且一待就是二十年。林场让他退休，他却不愿下山。是什么魔力让他一人守着一座山？山脚杨树多，高外是水杉，山顶外多是马尾松。看我点烟，同行的向导赶紧让我把烟掐了。山里不能有火，老人能闻到烟味的，要是那样，老人会把我们轰下山。真的不知道老人在哪。向导说老人在山上有三个“家”，“家”也只是石头垒的房子，白天老人不会待在“家”里。我担心这次采访会扑空，向导要我们留意周边。老人随时都会出现，却又有“云深不知处”的神秘。山路崎岖，荆藤“好客”，每走一步，我们都得十分小心。果然不顺，我们去老人的两个“家”都扑了空：向导说，我们在山腰处歇一会儿吧。十多里的山路让我大累，喝点水，我靠着一

21、棵树昏昏欲睡。忽然，一阵清晰的解放军进行曲飘进了我的耳里，以为是梦。是真的。“快看！快看！”向导眼尖，发现了坡地开阔处的老人。老人离我们并不远，十多米的样子，只是隔着浓密的树，我一时没有发现。老人穿的黄军装已经发白。让我的是，老人双手紧握一根木棍，随着一旁地上收音机里的音乐在正步走！抬头。挺胸。踢腿。前行。天哪，老人一个人跟着音乐举行“阅兵式”！我偷偷架起了摄像机，没有惊扰老人。我的“偷拍”很顺利，“一个人的阅兵式”成了最出彩的镜头。 eq oac(,11)采访结束，我问老人：“你在不停地喊口号，谁听呀？” eq oac(,12)“解闷。”老人理了理衣角，“一营、二营、三营，都听我的！”老人笑

22、呵呵的，纯真得像个孩子。风响，沙沙沙的叶子也像是跟着他在乐。我这才想起路边树上木牌上的“一营、二营”的字来。原来，他栽的树都是他“营”里的战士，他是“营长”。难怪老人这么这片山林。我心里一震。 eq oac(,13)那天是国庆。 eq oac(,14)一晃十年过去了。这些日，每每看到国庆阅兵的新闻，我便想起护山老人来，想起他一个人的阅兵式。那个心系祖国的老兵，在今年国庆大阅兵的时候，应该还在随着收音机的音乐正步走吧？他那“营”里的“战士”也一定个个精神抖擞，更加葱绿吧？19.依次填入 eq oac(,12)段里的词语，恰当的一项是（） A.惊讶怀恋B.惊讶依恋C.震惊依恋D.震惊怀恋20.对下

23、列句子所用修辞格的判断，不正确的一项是（） A.树高，草深，藤多。（夸张）B.我仿佛转向迷宫。（比喻）C.快看！快看！（反复）D.沙沙沙的叶子也像是跟着他在乐。（拟人）21.下列关于段艺术表现作用的分析，不正确的一项是（） A.表现老人生活、工作环境的艰苦。B.暗示老人二十年护林工作的精心。C.为下文写老人“解闷”作铺垫。D.强调“我”采访老人的艰辛。22.下列不属于“护山老人”形象特征的一项是（） A.忠于职守B.纯真乐观C.坚强勇猛D.心系祖国23.下列有关分析与理解不正确的一项是（） A.段中“那天”指的是十年前的国庆节。B.段中写“老人是退伍军人”是为下文写老人“阅兵”埋伏笔。C.段中

24、“抬头。挺胸。踢腿。前行。”使用四个句号是为突出四个刚劲有力的动作。D.文章先写采访不遇是为强调老人难以接近。24.用文中的原句回答段中的疑问“是什么魔力让他一人守着一座山？” _25.文章用“一个人的阅兵式”作题目，有何妙处？（答对一点即可）_三.文言文阅读理解（共4小题，计15分）鸿门宴（节选）沛公军霸上，未得与项羽相见。沛公左司马曹无伤使人言于项羽曰：“沛公欲王关中，使子婴为相，珍宝尽有之。”项羽大怒，曰：“旦日飨士率，为击破沛公军！”当是时，项羽兵四十万，在新丰鸿门；沛公兵十万，在霸上。范增说项羽曰：“沛公居山东时，贪于财货，好笑姬。今入关，财物无所取，妇女无所幸，此其志不在小。吾令人

25、望其气，皆为龙虎，成五采，此天子气也。急击勿失！”楚左尹项伯者，项羽季父也，素善留侯张良。张良是时从沛公，项伯乃夜驰之沛公军，私见张良，具告以事，欲呼张良与俱去，曰：“毋从俱死也。”张良曰：“臣为韩王送沛公，沛公今事有急，亡去不义，不可不语。”良乃入，具告沛公。沛公大惊，曰：“为之奈何？”张良曰：“谁为大王为此计者？”曰：“鲰生说我曰：距关，毋内诸侯，秦地可尽王也。故听之。”良曰：“料大王士卒足以当项王乎？”沛公默然，曰：“因不如也。且为之奈何？”张良曰：“请往谓项羽，言公不敢背项王也。”沛公曰：“君安与项伯有故？”张良曰：“秦时与臣游，项伯杀人，臣活之；今事有急，故幸来告良。”沛公曰：“孰与君少长？”良曰：“长于臣。”沛公曰：“君为我呼入，吾得兄事之。”张良出，要项伯。项伯即入见沛公。沛公卮奉酒为寿，约为婚姻，曰：“吾入关，秋毫不敢有所近，籍吏民，封府库，面待将军。所以遣将守关者，备他盗之出入与非常也。日夜望