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传统医学师承出师考核申请表姓名性别民族出生 年月籍贯参加工作 时间现从事主要 职业学 历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、 地址及邮政编码联系 电话传真电子邮 件地址个人简历起止年 月学习（工作）单位毕 业指导老师姓名指与老 师单位指导老师职称指与老 师工作年 限指导老师 联系电话指与老 师通讯地址指导老师主要 学术思想、临床经验和学术专 长指导老 师 意见签名：年 月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门 初审意见印章年 月日省级中医药管 理部门审核意 见印章年 月日一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实，字迹要端正清楚。表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。相片一律用近期一寸免冠正面半身照。个人简历应从小学写起。

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