中国医疗卫生体制

1、中国医疗保障体系的现状与完善| 摘要：我国的医疗保障制度经过5年多的改革和建设，初步 建立起了新型的医疗保障制度体系构：架。针对现存的社会医疗保险 覆盖范围狭窄、改革不配套、政府投入不足等问题，需要通过建立多 层次的医疗保障体系、加大政府对医疗服务领域的资金投入、加快社 会医疗保障的立法步伐和加大医疗保险改革力度等举措加以解决。一、现行医疗保障制度构架我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就 是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基 本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业 医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中 国的医

2、疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或 新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国 的医疗保障体系。（一）城镇职工基本医疗保险制度国务院于1998年颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（以下简称决定），经过5年多的实践，截至到200 3年6月底，全国基本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成 果 ，其 标 志 是 ：基 本 医 疗 保 险 制 度 的 政 策 体 系 基 本 形 成 ；统 一 的 医 疗 保 障管理系 统基本建立 ；医 疗保险制度运行基本平稳 ；医 疗保 险 的保 障机

3、制基本得到发挥。医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会 影 响 。首 先 ，它 对 促 进 国 企 改 革 和 社 会 稳 定 发 挥 了 作 用 。在 一 亿 多 参 保 人员中 ， 65%是企业职工和退休 人员 。 二是促进了参 保人员的 就医方 式和 医 疗消 费观 的转 变 ，参 保人员 比过去 有了 更多 的就 医选 择权 。三 是推进了医疗服务和药品服务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险 用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准， 以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方 的约束 ，促 使其提供 成本更低 、效 率更 高 的 服务 ；四 是抑 制

4、 了 医 疗费 用不合理的增长势头 。 据统计 ， 1990 1998 年卫生系统综 合医院 人均门诊和住院费用年增长率分别为 25.0%和 23.7% ， 2001 年分降低 为 9%和 5%.（二）各种类型的补充医疗保险基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单 位为职工建立补充医疗保险制度。在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还摸索出 多种形式的企业补充医疗保险模 式。如社 会保险管理机构以社会保险 的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险； 由工会组织经办的职工互助保险等。（三）医疗救助制度城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特点，一是以员工正 式就业

5、 的工 作单位（ 企事业单位 或 国 家机关 ）作 为 参 保单元 ；二 是缴 纳保险费与享受待遇相联 系。它将没有在 正规部门就业的人口和没有 能力缴费的单位的职工排除在现行制度之 外，其中有相当部分的人属 于低收入或没有收入的弱势群体。因此，针对医疗保险制度性缺陷， 一些城市纷纷出 台了 弱势群体的 医疗救助制度 。 以北京市为例 ， 200 1年 12月 ， 北京市民政局与财政局、 劳动和社会 保障局、 卫生局联 合出 台 了 北京市特 困人员 医疗救助暂行办法 ， 从 2002 年 1 月 1 日开始实施。主要内容是对弱势群体的医疗费用予以减免。综 上所述， 经过5年的改革和建设， 目

6、前我国的医疗保障制 度已经基本上实现了体制转轨和械制转换。在体制上，完成了从原来 公费 医 疗和 劳保 医疗 的 福利 型 向 社 会 医疗保险型 的 转轨 ；同 时 ，在 新 制度下 ，实 行了 社会 统筹与个人账户 相结合 ，费 用 分担 ，医 疗 服务竞 争（ 定 点 医 院 ），费 用 控 制（ 结 算 方 式 ）以 及 社 会 化 管 理 等 新 的 运 行 机 制 。在 制 度 层 面 上 已 经 初 步 形 成 了 以 基 本 医 疗 保 险 为 主 体 ，以 各 种 形式 的 补充 医疗保险（ 公务员 补 充医 疗保 险、大 额 医疗 互助 、商 业医 疗保险和职 工互助保 险

7、 ）为 补 充 ，以 社 会 医 疗救助为 底线 的多 层 次医 疗保障体系的基本框架。医疗卫生体制的改革也取得了一定的进展， 对基本医疗保险制度的发展起到了促进作用。二、医疗保险制度评估尽管我国的医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进 展 ，但 总 体 上 看 ，社 会 医 疗 保 险 制 度 改 革 的 进 展 还 不 尽 人 意 。新 制 度 运行过程 中 的 问 题 还很 多 ，有 些 问 题 还十分严重 。有 必要对医 疗保险 制 度 ，特 别 是 制 度 实 施 中 存 在 的 问 题 进 行 深 入 的 思 考 和 分 析 ，理 清 今 后医疗保险制度发展的思路。目前我国医疗

8、保障制度的主要问题是：（一）社会医疗保险覆盖范围狭窄截 止 2003 年 6 月 底 ，全 国 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 数 已 经 突 破 一 亿人 ， 但从总量上看 ， 医疗保险覆盖面只相当于城镇 就业人 口 （200 1 年） 的 42%， 在三大社 会保险 中是参保率最低的 。从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机 关事业单位 的职 工 ，还 包括部分集体 企业 的职 工 。大 量 的 其他类型企 业 的职 工 ，非 正 式就业（ 灵活就 业 ）人 员 ，城 市 弱 势群体（ 低收入 或 下 岗 、 失 业 职 工 ， 残 疾 人 和 孤 寡 老 人 ， 进 城

9、 的 农 民 工 ， 较 早 退 休 的“ 体 制内” 人员等） ， 以及农民还没有被制度所 覆盖。总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限 的 ，绝 大 多 数 的 社 会 成 员 还 没 有 制 度 上 的 医 疗 保 障 。据 卫 生 部 的 统 计 资 料 ， 2000 年 我 国 卫 生 总 费 用 已 经 达 到 4700 多 亿 元 ，其 中 居 民 个 人 支 出 近 2900 亿 元 占 其 61%， 说 明 能 够 享 受 国 家 基 本 医 疗 保 险 制 度 的还是少数人（二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作

10、还 有 明 显 欠缺 ：一 是农村人 口 的 医疗保 障 问 题 还没有得到 根本 解决 ；二 是现有体系 中各个层次 的运行还没有纳入 正轨 ，成 效并 不显 著 。职 工 补充 医 疗保 险 、商 业 医疗保险 、社 会医 疗救助 、农 村合作 医疗 制 度和 社区医疗服务等还没有得到有效的落实。（三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推 进的关键 。医 疗 卫生体制 包括 医 疗机构（ 主要是 医 院 ）的 补偿 机制 问 题 和药 品 生产 、流 通体制 问题 。就 一般 的意义讲 ，医 院补 偿机制 就是 指医院获得收入的方式。

11、在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其 经费基本上 来源于财政或企业（ 单位 ）拨 款 ，医 院 的 其他 日 常性 成本 则通过 医疗服务 的收 费 来补 偿 ，因 此 ，医院 追求自 身 利益的动机也不强 。随 着 市 场 经 济 体 制 的 确 立 ，政 府 对国 有 医 院的 补 偿 政策 也有 所 变化 ，补 偿 的 规 模 逐 渐 降 低 ，医 院 以 经 营收 人 为 主，追 求 经济 效益 成 为医 院 的 经营 动机 。为 了 医 院 的 生存和发展 ，政 府允许 医 院从他们 销售药品中获得15%30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是由医院 零售 的 。

12、在 追求 利 润 的诱 导下 ，医 院常常给患者开大处方 ，特 别 是多 开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象 致使药 品 虚 高定价 ，严 重 影 响了 消费 者 的 利益 。医 院“ 以药养医 ”的 补偿机制 ，药 品 生产和流通体制 的 弊端 ，对 基本 医疗保险制度顺 利运 转形成 了 严重 的 冲击 。基 本医 疗保 险基金 除了 要面 临人 口老龄化 、疾 病普遍化和医疗技术的提高等自然原因带来的费用压 力外，还要承受 由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。不少实行医疗保险制度 的地区 ，都 不 同 程度地出 现了 医疗

13、统筹 基金人不敷 出 的 局面 ，这 对于 医疗保险制度的可持续发展是十分不利的。医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重 后果是，医院、医保机构和患者 三方之间的关系没有理顺，关系紧张。 为了控制医疗费用的增长 ，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为 的文件 ，对 医 院 的选 择 、用 药 、诊 疗项 目 、费 用 结算方式 以及定 点药 店 的选择都做了 明 确 规定 。特 别是不少城 市 的 医保机构 ，改 变 了 过去 与医 院 实行“ 实 报实 销 ”的“ 按项 目 付 费 ”的 费 用 结算 办法 ，而 采用 对医 院 约束 力更大的“ 总 额预算制 ”。这 种 结算

14、 办法 增加 了 定 点 医 院 的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认 为虽然参加 了 医 疗保 险 ，但 事 实上 却得不 到 医 疗保 障 。这 将会动 摇他们对医保制度的信心和对政府的信任（四）政府对医疗资源投入不足改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降 趋势 ， 同时个人支出 增长 迅速。 1997 1998 年低收入国家 （人均年 收 入 在 1000 2200 美 元 之 间 ） 的 公 共 健 康 支 出 占 其 财 政 支 出 的 平 均 比 例 为 1.26% ， 中 等 收 入 国 家 （ 人 均 年 收

15、 入 在 2200 7000 美 元 之 间 ） 的 平 均 比 例 为 2.25% ， 而 中 国 只 有 0.62%. 即 使 与 发 展 中 国 家 相 比 ， 中国的公共健 康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入 不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。目前我国基本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收 入 总额 的 6%左 右 ，个 人缴纳 本人工资收入 的 2%左右（ 具体 缴纳 比例 ， 不 同 省 区有所不 同 ）。由 于没 有医疗基金的 积累 和 沉淀 。对 于在 实行 新制度 时 已 经退休的“ 老人”来 说 ，他 们 的 医疗保险 资金就构 成 一笔 “ 隐 性 债 务 ” 。 在 没 有 其 他 渠 道 的 资 金 解 决 老 人 医 疗 保 险“ 隐 形 债 务 ” 的前提下，仅靠在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费 用 ，必 将 使 医 疗 保 险 基 金 的 压 力 增 大 。这 也 是 造 成 不 少 地 区 医 保 基 金 年年超支的一个重要原因。同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。 随着老 年人 口 的 增加 ，对 医疗保险基金 的 需求量也逐年增加 。老 年人 的发病率和患慢性病率都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金 来源 的 在业劳动人 口 所 占 的 比例 却在 减少 。 其结果是“ 医保基金短