2022年医疗机构感染预防与控制基本制度

1、第PAGE17页共NUMPAGES17页2022年医疗机构感染预防与控制基本制度一、呼吸系统医院感染的预防与控制制度(一)将感染与非感染病人分室安置，病房按时开窗通风；特殊呼呼道感染病人，执行标准预防；对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。(二)病情许可的情况下，鼓励患者半卧位，并尽早下床活动。(三)训练手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)正确咳嗽排痰方式，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。(四)昏迷患者取平卧位时，头偏向一侧。(五)绝对卧床患者每_小时翻身、拍背一次。(六)吞咽异常的病人经口喂食宜量少、缓

2、慢，以防误吸。(七)严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如要插管，尽量使用经口的气管插管。(八)对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。(九)注意患者口腔卫生，使用洗必泰漱口或口腔冲洗，每_小时_次。(十)呼吸机螺纹管每周更换_次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器内添加灭菌水，每天更换。(十一)冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。(十二)一次性气管插管、吸痰器、呼吸机螺纹管严禁重复使用。(十三)呼吸机外表面清洁消毒每日一次，包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等。污染严重和呼吸机用毕终末消毒时，须用_%医

3、用酒精擦拭触摸屏式操作面板，擦拭时应避免液体进入呼吸机内部。(十四)人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。在拔插管或解除气囊前，需将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。(十五)呼吸机各部件消毒后，应干燥后保存备用，保存时间为一周，过期应重新清洗消毒。(十六)合理使用抗菌药物，及时送检标本做细菌培养和药敏试验。(十七)严格按_部内镜清洗消毒技术操作规范清洗、消毒支气管镜。(十八)医务人员必须遵循手卫生规范，减少经手传播造成的交叉感染。二、导尿管相关尿路感染预防与控制制度(一)严格掌握导尿指征，根据需要决定置留导尿管及留置时间。(二)仔细检查无菌导尿包，如导

4、尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。(三)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。(四)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。(五)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。(六)妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。(七)留取尿标本时，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统的密闭性。(八)保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。(

5、九)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。(十)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。(十一)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。(十二)每天评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间。(十三)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。三、导管相关血液感染的预防与控制制度(一)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求；置管部位应当铺大无菌单(巾)；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。置管过程中手套污染或破损

6、应当立即更换。(二)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。(三)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。(四)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为_次/_天，无菌透明敷料为_次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。(五)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。(六)严格保证输注液体的无菌。做好导管的护理。(七)做好导管的护理：1.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用_%酒精或_%碘伏进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染

7、时，应当立即更换。2.告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。3.外周静脉导管：每间隔_小时更换导管，并改变穿刺部位；中心静脉导管，无须常规更换导管，通常置管不超过_天为宜。(八)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在_小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。(九)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。(十)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。四、手术部位医院感染的预防与控制制度(一)应完善患者术前各项检查，积极治疗其基础

8、疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，尽量缩短等待手术时间。(二)手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。(三)做好病人手术前皮肤准备。术前备皮应当在手术当日进行，去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法。(四)患有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的医务人员未愈前不得进入手术室。(五)加强手术室环境卫生学管理，保持环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。(六)手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。(七)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。(八)根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。(九)加强病房环境卫生学管理，

9、减少陪住，严格探视制度。(十)改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平稳。五、皮肤软_医院感染的预防与控制制度(一)保持患者皮肤清洁干燥，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激。(二)对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的检查和治疗。护理时避免推拉动作。(三)增加病人营养，给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。(四)积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。(五)合理选用抗生素无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。六、消化系统医院感染的预防

10、与控制制度(一)注意饮食卫生，不吃生冷、不洁食物。餐具、鼻饲器具一用一消毒，一次性物品严禁重复使用。(二)严格洗手，护理病人前后，尤其是接触食物前、处理排泄物后必须认真洗手。(三)医院食物从采购、保存、烹调、运送、分发各个环节要符合食品卫生标准，防止细菌污染。定期对营养室工作人员、配餐员进行健康检查与食品卫生培训。(四)发生胃肠道感染病人，根据其传染性确定是否隔离，必要时转感染性疾病科或传染病院治疗。(五)合理使用抗菌药物，防止菌群失调和发生抗菌药物相关性腹泻。(六)对可能导致传播和污染的各种途径均应采取措施，加以防范。(七)改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平衡。(八)保护易感人群。婴幼

11、儿、老年、长期卧床等病人免疫功能差，容易患胃肠道感染，应加强对这些病人的保护，积极治疗原发病，提高病人免疫机能。七、产褥感染的预防与控制制度(一)加强孕期保健，积极治疗各种孕期并发症。(二)作好对孕妇的健康教育：注意营养和维生素的摄入；临产前_个月内勿行盆浴，避免_。(三)严格无菌操作是控制产褥的关键：产房以及接生用具应该严格消毒灭菌；所有与产妇接触的人必须戴口罩；助产者必须严格遵守无菌技术，不轻易作_检查，认真观察产程，避免产程延长和产后出血；仔细检查软产道和胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜残留，需在严格消毒后进行宫腔探查，剥离残

12、留的胎盘。(四)落实手卫生，为产妇做检查前后应严格洗手。(五)产褥期应保持_清洁。每天会阴护理_次，应用消毒会阴垫，便盆及用具也应消毒。(六)加强对感染产妇的隔离，避免交叉感染，限制探视人数，所有用具、被褥床垫均须消毒。2022年医疗机构感染预防与控制基本制度（二）一、加强放射防护安全管理，成立放射防护领导小组或配备专(兼)职放射防护管理人员，明确职责，制定放射事件应急处理措施。二、从事放射诊断工作，必须向当地县级卫生行政部门申请许可，取得放射诊疗许可证后方可开展相关诊断工作，并按规定时限申请校验。三、每年对放射诊断工作场所、设备性能进行放射防护检测及状态检测，保证放射诊疗设备和放射工作场所辐

13、射水平符合国家有关标准。四、有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，避免一切不必要的照射；事先告知受检者辐射对健康的影响；对临近照射野的敏感器官和_进行屏蔽防护；尽量以胸部_线摄影代替胸部荧光透视检查。五、放射诊疗机房入口处设置电离辐射警告标志和工作指示灯；进行射线检查必须关好防护门、窗，并限制无关人员进入，如确需陪护，必须向陪护人员提供防护用品。六、放射人员应当按规定接受职业健康检查，接受个人剂量检测，定期进行防护知识培训，取得放射工作人员证后方可上岗。七、严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅，不得因资料管理使受检者转诊接受不必要的重复照射。放射防护管理为了加强本单位放射防护管理，根据_职业

14、病防治法、_放射性污染防治法、放射性同位素和射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定、放射性同位素与射线装置安全许可管理办法等规定，经单位领导讨论决定成立“放射防护管理_机构”。放射防护管理_机构由放射防护管理领导小组和放射防护管理工作小组组成，全面负责并执行本单位放射防护管理工作。一、放射防护管理_机构(一)放射防护管理领导小组本单位成立放射防护管理领导小组，领导本院的放射诊疗安全防护和质量保证工作1、人员组成组长：副组长：组员：2、职责(1)决定放射防护管理工作小组成员;(2)制定放射防护管理的相关规定(3)制定放射防护管理相关年度预算;(4)审核放射防护管理相关费用支出(5)监督放射防护

15、管理工作小组工作(6)管理并监督放射诊疗项目的开展(7)定期召开(每季度一次)工作例会。(二)放射防护管理工作小组本单位成立放射防护管理工作小组，在领导小组领导下全面执行本院的放射诊疗安全防护和质量保证工作。1、人员组成组长：副组长：组员：2、职责(1)制修订相关制度工作内容：1)制修订本单位放射防护管理制度2)制修订放射诊疗质量保证方案2022年医疗机构感染预防与控制基本制度（三）1)办理放射诊疗许可证及变更、校验和注销2)办理辐射安全许可证及变更、校验和注销3)办理放射诊疗新技术项目的审批工作4)负责许可证书的保管工作3)办坦放射诊疗而技术项目的4负贰许可证书的保管工作4)负责许可证书的保

16、管工作(3)建设项目管理工作内容：委托具有省级以上卫生行政部门资质认可的放射卫生技术服务机构进行放射诊疗建设项目(新建、改建、扩建)评价(职业病危害放射防护预评价、职业病危害放射防护控制效果评价)，办理放射诊疗建设项目预防性_和竣工验收。(4)放射工作人员管理工作内容1)为放射工作人员办理放射工作人员证2)_放射工作人员职业健康检查3)_放射工作人员个人剂量监测4)_放射工作人员参加卫生、环保部门_的培训5)开展放射工作人员内部培训6)建立放射工作人员职业健康监护档案妥托具有省以上卫生行政部门资质认可的放射卫生技术股务机构进行放射诊疗建设项目(新建、改建、扩建)评价(职业病危害放射防护预评价、

17、职业病危害放射防护控制效果评价)，办理放射诊疗建设项目预防性_和竣工验收。(5)放射卫生档案管理工作内容1)建立放射诊疗管理工作档案并及时更新2)完成卫生行政部门规定的计算机信息系统录入工作(6)放射诊疗设备管理工作内容1)开展放射诊疗设备的日常使用管理2)开展放射诊疗设备的维护维修管理3)联系检测机构对放射诊疗设备进行性能检测及防护检测4)联系计量检定机构对放射防护检测仪器和质控设备进行计量检定或校准(7)日常管理工作内容：1)定期_放射诊疗工作场所和设备的安全检查，发现隐患，及时消除，并完成检查和整改记录2)按照卫生行政部门要求，完成放射诊疗管理自查工作(8)应急工作内容1)制定放射事故应

18、急处理预案2)定期_应急演练3)在放射防护领导小组的指挥下，依据应急预案开展应急处置放射防护管理机构_医院放射防护管理委员会成员_及职责根据职业病防治法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例、卫生_加强放射卫生防护监督管理工作_(_号)的要求，进一步强化法律意识、服务意识和责任意识，确保放射卫生监督管理各项工作落到实处，医院决定成立放射防护管理委员会。一、成员_：主任：院长副主任：医务科主任委员：办公室主任护理部主任医学影像科主任门诊部主任预防保健科主任二、放射防护管理委员会的主要职责：放射防护管理委员会应建立建全各项规章制度和质量保证制度，定期_召开例会，对放射工作的立项、设备的引进以及防护

19、的配置等进行论证，提出实施方案与计划，为医院决策提供科学依据。1、评估辐射防护措施计划。2、审核辐射工作人员之操作能力及资格。3、放射性物质及可发生游离辐射设备之辐射安全管制。4、定期检讨及修订辐射防护措施计划。5、规划并办理辐射防护教育训练。6、定期(至少每半年一次)稽查各使用放射性物质及可发生游离辐射设备场所之辐射防护措施，如有违反规定者，应即停止其作业，并限期改善。7、定期(至少年一次)召开辐射防护委员会，检讨全院辐射安全作业。8、制定辐射防护训练计划，并督导实施。9、审核放射性物质及可发生游离辐射设备之各项采购案和评估工作场所及各项设备配置是否符合辐射安全规定。10、督导处理全院内所发

20、生之各类辐射意外事件，并将发生原因，处理经过与所采取之改善措施等作成报告。_医院辐射安全防护小组组长：医务科主任成员：护理部主任总务科主任放射科主任预防保健科主任_医院放射事故应急处理小组一、应急职责：领导小组具体负责放射事件发生时的应急处理工作，包括应急预案的启动、应急响应处置及解除二、应急小组成员_医院成立辐射安全应急领导小组组长：副院长成员：医务科、护理部、放射科、预防保健科、总务科应急处理领导小组职责：放射事故应急小组主要负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和_实施工作。1.事故发生后立即_有关部门和人员进行放射性事故应急处理。2.定期_对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进

21、行自查和监测，发现事故隐患及时上报至医务科并落实整改措施。3、发生放射源泄漏污染、放射源丢失、人员受超剂量照射事故时，应启动应急事故预案。放射防护管理机构【鹰潭第三医院】根据职业病防治法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例的要求，进一步强化法律意识、服务意识和责任意识，确保放射卫生监督管理各项工作落到实处，医院决定成立：1、放射防护管理委员会，成员及职责如下：一、成员_：主任：姚军副主任：叶蓉_鹏何红平_坤朱安雄委员：梁寿林涂国珍徐新雨江显辉何文友鲁贵典张丽高德庆秘书：杨乾文二、放射防护管理委员会的主要职责：放射防护管理委员会应建立建全各项规章制度和质量保证制度，定期_召开例会，对放射工作的

22、立项、设备的引进以及防护的配置等进行论证，提出实施方案与计划，为医院决策提供科学依据。1、评估辐射防护措施计划。2、审核辐射工作人员之操作能力及资格。3、放射性物质及可发生游离辐射设备之辐射安全管制。4、定期检讨及修订辐射防护措施计划。5、规划并办理辐射防护教育训练。6、定期(至少每半年一次)稽查各使用放射性物质及可发生游离辐射设备场所之辐射防护措施，如有违反规定者，应即停止其作业，并限期改善。7、定期(至少年一次)召开辐射防护委员会，检讨全院辐射安全作业。8、制定辐射防护训练计划，并督导实施。9、审核放射性物质及可发生游离辐射设备之各项采购案和评估工作场所及各项设备配置是否符合辐射安全规定。

23、10、督导处理全院内所发生之各类辐射意外事件，并将发生原因，处理经过与所采取之改善措施等作成报告。2、辐射安全防护小组，成员及职责如下：一、成员_：组长：姚军副组长：叶蓉_鹏何红平_坤朱安雄成员：梁寿林涂国珍张丽高德庆二、辐射安全防护小组职责：1.放射源及放射废物管理：(1)放射源管理。科室所用所有放射源均由专人管理，并按照我科核医学科放射防护管理制度要求，使用有适当屏蔽的专用存储器进行储存，并有序放置，使之易于取放。(2)放射性废物管理。严格按照ws2._规定，执行放射性“三废”治理管理制度中关于放射性废物的管理措施，并对管理质量进行定期评估。2.表面污染监测：2(1)淋洗室表面污染监测。淋

24、洗室所有操作严格按照核医学科放射防护管理制度中关于放射_物的操作要求进行，安全小组定期用表面污染测量仪对淋洗室操作台及通风橱进行表面污染监测。如测量超标，则责任到人，给予相应警告，并做相关记录。(2)其他工作区域表面污染监测。检查室、病人待诊室、病人专用洗手间每周一次进行表面污染监测，对于不达标处进行重点防护，并对防护结果进行定期评估，作好记录。_个人防护管理：(1)个人防护用品的管理。铅衣、护目镜、颈围等个人防护用品由个人自行保管使用，并定期进行表面污染监测，不达标者则暂停使用，并作相应处理。(2)个人剂量仪。严格按规定配戴个人剂量仪，使之达到个人辐射剂量监测目的。_公共放射防护标志管理与维

25、护：(1)公共放射防护标志设置。工作区大门、病人待诊室、放射源存储室、放射废物存储室均需将相应放射防护标志粘贴于醒目位置，以起到警示作用。(2)公共放射防护标志维护。每月对所有放射防护标志进行全面检查，如有破损、丢失则及时补贴，严禁无放射防护标志现象出现。3、放射事故应急处理领导小组，成员及职责如下：一、应急处置领导小组成员_：组长：姚军3副组长：叶蓉_鹏何红平_坤朱安雄成员：梁寿林涂国珍徐新雨江显辉何文友鲁贵典张丽高德庆二、应急处理领导小组职责：领导小组具体负责放射事件发生时的应急处理工作，包括应急预案的启动、应急响应处置及解除及放射性事故应急处理具体方案的研究确定和_实施工作。1.事故发生

26、后立即_有关部门和人员进行放射性事故应急处理。2.定期_对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至医务科并落实整改措施。3、发生放射源泄漏污染、放射源丢失、人员受超剂量照射事故时，应启动应急事故预案。4.放射事故应急处理领导小组下设工作组，成员及职责如下：一、应急指挥中心总指挥：姚军成员：叶蓉_鹏何红平_坤朱安雄主要职责：(1)负责_应急准备工作，调度人员、设备、物资等，指挥其他各应急小组迅速赶赴现场，开展工作；(2)对放射事故的现场进行_协调、安排救助，指挥放射事故应急救援行动；(3)负责向上级行政主管部门报告放射污染事件应急救援情况；4(4)负责恢复本单位正常秩序。二、现场处置组：组长：姚军成员：梁寿林涂国珍张丽高德庆主要职责：(1)接到放射事故发生的报告后，立即赶赴现场，首先采取措施保护工作人员和公众的生命安全，保护环境不受