2022年医院环境卫生学监测制度

1、第PAGE16页共NUMPAGES16页2022年医院环境卫生学监测制度为了规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特制定本制度：一、各科室(部门)要按照环境卫生学监测的要求认真开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单二、各科室(部门)对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。三、各科室(部门)对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重罚。四、检验科(细菌室)应保证对全院各科室(部门

2、)，监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。五、感染控制科对全院重点科室(部门)的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合。六、环境卫生学监测报告包括。空气、物体表面、医务人员手监测。1、每月重点科室(手术室、重症监护室、供应室无菌区)应对环境卫生学监测一次。2、对普通科室的治疗室、换药室，科室每月监测一次，院感科每季度抽查监测一次。3、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。4、监测方法见医院消毒卫生标准(gb15980_)(1)类环境卫生学标准(层流洁净手

3、术室、层流洁净病房)空气10cfu/m3，物体表面5cfu/cm2，医务人员的手5cfu/cm2。(2)类环境。(普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌室、重症监护室)空气200cfu/m3，物体表面5cfu/cm2，医务人员的手5cfu/cm2。(3)类环境。(治疗室、换药室、供应室清洁区、急救抢救室、化验室、各类普通病房)空气500cfu/m3，物体表面10cfu/cm2，医务人员的手10cfu/cm2。(4)类环境。(传染科及病房)物体表面15cfu/cm2，医务人员的手15cfu/cm2。以上不得检出致病性微生物。2022年医院环境卫生学监测制度（二）根据卫生部医院感染管理办法、医疗

4、机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范和医务人员手卫生规范的要求，为了有效评价我院消毒设备是否正常，消毒药剂是否有效，消毒方法是否合理，消毒效果是否达标，合理规范我院环境卫生学监测工作，结合我院实际情况，制定环境卫生学监测制度。一、监测目的定期对空气、医务人员手、物表、使用中的消毒液等进行监测，并做好监测记录，对不符合要求的立即整改，保证消毒效果和灭菌质量，有效地预防医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。二、监测范围全院各科室空气、医务人员手、物表、使用中的消毒灭菌剂、消毒后(灭菌后)物品以及透析液等。三、监测要求空气监测。感染高风险部门手术室、产房、母婴同室、导管室、重症监护病房、新生儿室、

5、血液透析室、供应室、输血科等每季度进行监测一次；洁净手术室及其他洁净场所新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。其他监测。每个科室对医务人员手、物表、使用中的消毒灭菌剂、消毒后(灭菌后)物品等每季度进行监测一次，当怀疑与医院感染暴发有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。四、监测时间一般安排在每个季度中间那个月的中旬，具体时间由院感科与微生物实验室商榷后通知临床科室。各科室对此项监测工作，要务真求实，避免单纯追求合格率，而进行造假、走形式，对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到持续质量改进

6、的目的。监测相关资料要妥善保管。此项工作纳入临床科室质量考核系统。2022年医院环境卫生学监测制度（三）根据医院感染管理办法及医疗机构消毒技术规范(_年版)医院空气净化管理规范(_年版)的有关具体要求，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保证医疗安全。根据我院实际制定医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测方案：一、监测目的提高监控效率，使其更具可操作性，有效地预防和控制医院感染，保证医疗安全。二、监测范围全院重点部门及各科室空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、消毒后(灭菌后)物品等的监测。三、监测要求各科室负责采样前的清洁消毒等准备工作，按时规范采样，检验科负责检验并出具检验报告，院感

7、科负责制定监测计划并指导科室完成监测工作。当可能出现医院感染暴发时，要及时进行监测。如监测结果不合格，检验科要向院感科及所在科室报告，院感科与科室一起查找原因，提出整改措施，复检至合格为止。四、监测项目及监测频次1、紫外线灯管强度的监测频次新领紫外线灯管使用前进行强度监测，使用中紫外线灯管每半年进行一次强度监测(_月、_月)。2、灭菌剂、消毒剂及灭菌物品、消毒物品染菌量的监测频次使用中灭菌剂及灭菌物品每月进行细菌监测，使用中消毒剂及消毒物品每季度进行细菌监测。3、透析用水、透析液细菌培养及透析液内毒素的检测频次1透析用水、透析液细菌培养每月一次，透析液内毒素检测至少每_个月一次。透析液的细菌、

8、内毒素检测每台透析机至少每年检测一次。4、消毒内镜、灭菌内镜监测频次消毒内镜每季度进行细菌监测，灭菌内镜每月进行细菌监测。5、各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌监测频次(1)洁净手术室及洁净部门：每月监测一次，不同级别手术间每月至少监测一间，每年每个房间至少监测一次。(2)非洁净手术室(眼科、美容科)、产房、导管室、新生儿室、重症加强治疗室、消毒供应室、血液透析室、口腔科、腔镜室、重症监护病房、血液病病区：每季度监测一次，加床超过20以上应当月进行监测。每季度监测的外科系列(3、6、9、_月)内科系列(2、5、8、_月)门诊、医技、社区、后勤(1、4、7、_月)。(3)儿科病房、母婴同室、

9、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房、传染科：每半年监测一次，加床超过30以上应当月进行监测。每半年监测的外科系列(3、_月)内科系列(5、_月)门诊、医技、社区、后勤(4、_月)。五、监测标准1、紫外线灯管强度22新领紫外线灯管强度90w/cm，使用中紫外线灯管强度70w/cm。2、使用中的消毒液染菌量监测使用中的灭菌用消毒液。无菌生长；使用中的皮肤黏膜消毒液染菌量10cfu/ml；其他使用中的消毒液染菌量100cfu/ml。3、透析液细菌培养及透析液内毒素检测的结果判定透析液细菌培养：细菌数200cfu/ml，透析液内毒

10、素检测：内毒素2fu/ml。24、消毒内镜、灭菌内镜细菌监测结果判定消毒后内镜合格标准：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌，灭菌内镜合格标准：检测无菌。5、各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准：标准环境空气(cfu/医务人员手范围物体表面类别2皿.暴露时(cfu/cm)2(cfu/cm)间)卫生手外科手洁净参照gb503335洁净手术室及洁净部门场所非洁净手术室(眼科、美容科)、产房、4重点导管室、新生儿室、重症加强治疗室、(cfu/15min5部门消毒供应室、血液透析室、口腔科、.9cm平皿)腔镜室、重症监护病房、血液病病区105儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、_人

11、流室、治疗室、注射室、换药室、其他(cfu/5min.输血科、急诊室、化验室、各类普通10部门9cm平皿)病室、感染疾病科门诊及其病房、传染科32022年医院环境卫生学监测制度（四）一、必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到_%，不合格物品不得进入临床使用。监测时遵循的原则和方法按卫生部消毒技术规范执行。二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测

12、每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。三、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。四、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行bd试验。生物监测应每月进行。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工

13、艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。五、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化监测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物等生物监测结果为阴性时方可使用；其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行。六、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30w普通石英灯管的照射强度不得低于90uw/cm2，使用中灯管不得低于70uw/cm2，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少_%以上，人工染菌杀灭率应达_%。

14、七、内镜消毒灭菌效果的监测：各种消毒后的内镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电力、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格；各种灭菌后的内镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等)及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格。八、血液净化系统的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须200

15、cfu/ml，出口液的细菌菌落总数2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检验结果超过规定标准值时，须再复查；九、环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。应对手术室、血液病房、重症监护病房/室(icu)、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室、输血科、微生物实验室等重点医院感染控制的部门，每季度进行监测。监测方法及卫生学标准应符合医院消毒卫生标准。十、采用各临床医技科室自行采样监测和院感办定期采样监测相结合的方法。十一、

16、各科室应及时对采样监测结果进行登记、汇总、分析。对不达标之处要分析原因，立即采取整改措施，整改后复查，直至合格为止。并提出持续改进措施，以避免以后类似情况发生，确保消毒灭菌质量和环境卫生学达标。2022年医院环境卫生学监测制度（五）为保证医院空气、物体表面、工作人员的手及使用中的消毒液的消毒效果，根据消毒技术规范、医院消毒卫生标准山东省卫生厅关于进一步贯彻落实卫生部医院感染管理办法_及我院医院感染监测管理制度等规范和制度，现制定_年环境卫生学监督监测计划如下：一、对重点部门进行环境卫生学监督监测，每个重点部门每年一次，制定监督监测计划和轮转表。二、按计划对重点部门进行采样，采样方法及流程规范，

17、采样后及时送检和汇总，分析监测报告，汇总分析情况向相关科室进行反馈，体现持续质量改进。三、感控办对重点部门的常规环境卫生学监测进行检查和指导，对微生物检验科的报告进行核查，发现问题，及时协调解决。四、感控办将监督监测资料汇总，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。2022年医院环境卫生学监测制度（六）(一)医院卫生实行清洁工作承包责任制。由清洁队负责全院的卫生清扫、保洁、下水道疏通等工作。(二)医院爱国卫生委员每月对全院的室内外卫生进行检查评比，具体方法参见清洁工工作质量考核标准。(三)院内有足够且符合卫生要求的垃圾桶，生活垃圾日产日清，医疗用一次性物品定点收存，由市危险废物处理站统

18、一收集并处置。(四)职工饭堂、手术室、门诊卫生要达到国家及_部标准，并由防疫站和医院保卫科定期检查监督。(五)按照市政府要求，搞好“门前三包、门内达标”工作。(六)由保卫科负责向群众宣传“除四害、讲卫生”的知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为荣，不卫生为耻的社会风尚，使医院有一个文明、卫生的优良环境。清洁工工作职责1、根据我院临时用工管理规定，清洁工由总务处签订用工协议。2、按时上下班，有事向主管请假，请假期间工作自行找人代替。3、负责所负责区域的清洁卫生工作。保持干净整洁。4、对所负责区域水、电等方面出现的问题及时同有关部门联系解决。5、完成交办的其他工作。卫生要求。地面、墙壁、屋顶、屋

19、角线、踢脚线无纸屑、无蛛网、无其他不符合卫生要求的杂物、脏物，力求无尘，室内每天用拖把带水拖地一次，室外道路干净整洁，沿路绿化带无杂物；厕所无臭味、瓷砖洁白，洗手池、坑池、便池、地面勤冲洗无积便、积垢、地漏，下水道畅通；垃圾及时清理，并堆放在指定地点；清洁用品及工具及时清洗，摆放有序，拖把、扫帚禁止在窗台搁置；工作室内外禁止堆放杂物；场地积水及时排除，杜绝蚊蝇滋生。区域划分。室外道路两人负责(包括沿路绿化带卫生)；办公楼de一人负责；教学南北楼五层、南北楼之间的通道、四五层东圆弧一人负责；教学南楼二至四层、三层东圆弧、南北楼之间的通道一人负责；艺术楼一至五层、教学南楼和艺术楼之间的通道一人负责

20、；阶梯教室和教学南楼一层一人负责。打扫范围包括楼道、楼梯、卫生间、活动平台等处。清洁工具体工作职责及考核细则(_分制)一、考核办法。清洁工工资由基本工资_元加考核工资_元构成。基本工资按月发放。考核工资则依据考核情况发放。每月_分，期末将各月考核分相加为考核总分，作为评优选先和鉴定是否合格的依据。当月考核工资_当月考核分100_元二、上班时间上午：7：00到校下午5：00以后离校。三、上班时间要穿戴整洁、举止大方，不准穿拖鞋、不准干私活、不准聚众聊天。违反本条例各条之一者扣_分。四、坚持规范化服务，坚守工作岗位，有事请假，无假不到岗一次扣_分，事假一次扣_分，病假一次扣_分，迟到一次扣_分。(

21、_分钟内算迟到)五、工作要求：1、厕所、洗手槽每天冲洗二次以上，并随时保持清洁。2、走道、楼梯、内墙、门厅、栏杆和广告牌等要随时保持清洁。3、随时清倒垃圾桶。4、墙顶随时打扫蛛网、扬尘，保持整洁。5、发现公用设施损坏的及时报修；异常情况及时报告。以上要求违反一条扣_分。六、奖惩办法：1.每学期末根据考核情况，结合学校考评小组评议，综合得分最高者，给予_元物质奖励，来期优先聘用。2.对考核分为最后一名，所负责服务工作又存在较严重的问题而不及时解决，学期内被学校领导点名批评达_次以上者，被视为不合格工人，予以解聘处理。2022年医院环境卫生学监测制度（七）为了加强对医院的科学管理，建立正常的工作秩

22、序，改善服务态度，提高医疗护理质量，建立良好的就医环境，特制定医院卫生检查制度。一、在分管院长领导下，建立医院卫生督察考核小组，全面负责医院卫生工作的实施、督促、检查，保证医院室内外环境整洁、规范。二、自觉维护公共卫生，树立“讲卫生为荣，不讲卫生为耻”的良好风尚。三、不随地吐痰、乱丢果皮、纸屑、烟蒂；不乱倒垃圾、污水。四、禁烟区内严禁吸烟，搞好个人卫生，穿戴整洁，挂牌上岗。五、按区域划分停放车辆，医院大厅及走廊内严禁停车。六、全院的室内卫生由各科工作人员负责，室外环境卫生平时由清洁工人负责打扫，每个季度由全院医务人员进行一次大扫除(如拔草捡垃圾等)。医院卫生检查评比细则一、检查内容的具体标准如

23、下(每个项目内扣分相加如超过_分，只扣除本项目_分，不在另加)：序号项目内容标准分(分)扣分内容得分1.各科室卫生有专人负责，包干到人，或分班值日，有记录，医护人员做到人人参与。10(分)没有责任分区或分班值日记录的，少一项扣_分。2.工作人员穿戴整洁，佩带上岗证。10(分)口罩、帽子、工作服、上岗证缺少一样扣_分。3.工作场所物品必须存放有序，不得乱堆乱放、摆放整齐，没有杂物，办公桌、椅子干净、清洁。10(分)有一处摆放混乱、不清洁或有杂物扣_分。_室内陈设规范，不得乱贴、乱订、乱画、挂。10(分)有一处乱贴、乱订、乱画、乱挂扣_分。5.车辆按规定停放，科内严禁停放车。10(分)科室内停放自

24、行车或摩托车有一辆扣_分。6.门、门框、窗台，窗框、墙壁、天花板无积尘、无蜘蛛网，10(分)有一处不清洁或有蜘蛛网扣_分7.玻璃窗、纱窗清洁无积灰，窗帘清洁干净。10(分)有一处不清洁或不整齐扣_分。8.不随地吐痰、乱丢果皮、纸屑、烟蒂，不乱倒垃圾、污水。10(分)四、发现一处果皮、纸屑、烟蒂等垃圾扣_分。9.水池清洁、干净，拖把及洗涤用品摆放整齐。10(分)有一处不清洁或不整齐扣_分。10.吊煽、照明灯、电视机，空调清洁、干净，无积尘。10(分)有一处不清洁扣_分。环境卫生综合管理制度一、医院成立环境卫生管理领导小组，由总务科、创建办、院感科、宣传科、医务科、护理部、物业公司驻医院管理处负责

25、人组成，接受_领导，_工作由总务科，创建办牵头，具体工作由金地物业公司实施。二、医院总务科在院部领导下，负责_每两年一次的环境卫生对外招标、合同签订、工作考核等工作，其中公共区域卫生由总务科，病室卫生由护理部考核，报总务科汇总。考核标准按医院卫生工作考核表计分考。如每次打分低于_分，按低于_分值每一分罚款_元，对多次口头或书面要求整改而未达到要求的问题，每项_元。每月考核一次。三、物业公司保洁范围(工作内容)。医院医疗、办公、教学的所有区域及附属物，含公共用地、绿地。其中临床科室要求进入每间病房，门诊要求进入每间诊室。院内公共垃圾及工作地域范围内各楼层、花园、科室生活垃圾及医疗垃圾的分类和院内

26、中转由物业公司负责。窗帘布每年清洗一次，地面每年清洗至少两次，玻璃每年清洗两次。四、医院负责配备公共场地内应设置的清洁所需的各种固定器具(包括垃圾桶、痰盂、垃圾篓)。物业公司负责提供日常清洁所需的各种工具、设备及物资。五、保洁人员要统一着装，衣服整洁、佩戴工牌、使用文明服务语言，上岗期间工作热情、礼貌待人。物业公司每月至少一次指派高层管理人员到现场检查清洁卫生情况，并积极征求院方意见，定期进行工作小结，发现问题及时采取措施不断提高服务质量。六、医院病媒生物的防治工作委托本市爱卫办服务中心负责，做到夏季每周灭蚊一次。灭鼠、灭蟑每月不少于两次。七、医疗废物管理和污水达标排放严格按医疗机构医疗废物管

27、理办法及环保部门、医院有关规定执行。八、医院提昌爱清洁、讲卫生、讲社会公德，全院员工应自觉维护医院环境和室内卫生。医院辖区内禁止下列行为：1、不准随地吐痰、不准乱扔污物、不准从室内向外抛弃废物和乱泼脏水。2、不准在工作室内乱堆、乱放、乱挂个人生活物品或食物。3、不准在楼道内存放有碍通行的自行车、废旧物品等。4、不准乱贴标语、宣传广告。5、不准随意移动和损坏医院卫生设备和设施。九、医院每年_月底环境卫生大竞赛活动，具体有创建办_进行。2022年医院环境卫生学监测制度（八）2、医院环境卫生管理制度礼乐人民医院环境卫生管理制度一、医院提倡爱清洁、讲卫生、讲社会公德，全院员工应自觉维护医院环境和室内卫生。二、医院辖区内禁止下列行为：1、不准随地吐痰、不准乱扔污物、不准从室内向外抛弃废物和乱泼污水。2、不准在工作室内乱堆、乱放、乱挂个人生活物品或食品。3、不准在楼道内存放有碍通行的自行车、废旧物品等。4、不准乱贴标语、宣传广告。5、不准随意移动和损坏医院卫生设备、设施。三、环境卫生、室内卫生责任分工1、医院辖区内的环境卫生、楼道、会议室