连锁公司药品许可证验证表格

1、连锁公司药品许可证验证表格包头市通元医药连锁有限责任公司目 录一、 年度培训打算二、职员培训记录表三、职员个人培训教育档案(一)四、 年度企业职员健康检查汇总表五、职员健康档案六、企业职员健康检查汇总表七、首营企业审批表八、首营品种审批表九、药品质量档案表十、药品购进记录十一、药品验收记录十二、销后退回药品验收记录十三、药品拒收报告单十四、药品停售通知单十五、不合格药品报告表十六、不合格药品报损审批表十七、报损药品清单十八、不合格药品台帐十九、药品销毁记录二十、报损药品销毁清单二十一、购进药品退出通知单二十二、购进药品退出记录二十三、 设备治理台帐二十四、养护设备使用记录二十五、养护设备检修维

2、护记录二十六、药品质量信息汇总报表二十七、销后退回通知单二十八、销后退回药品台帐二十九、近效期药品催销表三十、温湿度记录表三十一、库存药品质量养护记录三十二、中药材在库养护记录表三十三、中药标本台帐三十四、药品质量信息反馈单三十五、药品质量查询记录表三十六、顾客投诉受理卡三十七、售后药品质量问题追踪表三十八、药品不良反应报告三十九、药品养护档案卡匹十、规章制度、岗位责任制考核记录四十一、计量器具治理台帐四十二、医药购销合同四十三、药品出库复核记录四十四、质量查询便函四十五、药品来货通知单叫十六、养护设备使用记录四十七、药品退货通知单四十八、质量分析会记录四十九、注射剂澄明度检查记录表五十、投诉

3、记录表五十一、药品质量事故报告单五十二、中药饮片分装入库通知单五十三、药品抽(送)检验单五十四、养护科抽样通知单五十五、留样药品观看记录五十六、顾客意见簿五十七、 档案目录五十八、不合格药品质量分析表五十九、缺药登记簿六十、 档案目录六十一、技术文件修改申请表(附件)六十二、质管部学习会议记录六十三、药品质量查询登记表六十四、药品质量信息分析表六十五、文件修订审批表六十六、文件销毁记录六十七、文件治理台帐（分帐)六十八、药品品种采购打算表六十九、重点药品养护档案七十、采购打算审批表七十一、设备设施养护记录七十二、GS实施情况自检记录 包头市通元医药连锁有限责任公司 表一 年度培训打算序号培训目

4、的培训 内容培训方式地点讲师预定时刻培训对象考核方式备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 职员培训记录表 表二培训主题:培训时刻:序号姓名职务培训中表现考核结果备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 职员健康档案 表五建档时刻：姓名性不 出生年月任职时刻岗位工号 检查日期检查机构检查项目检查结果采取措施 包头市通元医药连锁有限责任公司 职员健康检查汇总表 表六体检时刻:序号档案编号姓名性不年龄现岗位检查机构检查项目检查结果采取措施 包头市通元医药连锁有限公司 首营品种审批表 表八药品编号通用品名商品名称剂型规格包装单位生产企业药品性能、成份、质量、用途、疗效、副作用等情况批准文号质量标准企业G证

5、书号认证时刻装箱规格有效期储存条件正常出厂价采购价批发价零售价采购员申请缘故 签字: 日期： 业务主管意见负责人签字: 日期：质量治理负责人意见 负责人签字: 日期： 经理审批意见同意进货不同意进货负责人签字： 日期: 注:附药品生产企业许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告、样品、价格批文、GP证书等资料 包头市通元医药连锁有限责任公司 药品质量档案表 表九药品通用名称 商品名称 品种类不汉语拼音或外文名 剂型规格有效期 质量标准 批准文号 储存条件 生产企业 GM证书号药品生产许可证号许可证期限至 营业执照号 首营企业审核表号审核日期 实地考察人员 首营品种审批表号 审核日期

6、首批进货日期生产企业联系电话传真E-mail建档缘故及目的：药品包装、标签和讲明书规范情况： 进货质量评审情况进货日期产品批号进货数量质量状况缘故分析处理措施备注 包头市通元医药连锁有限责任公司药品购进记录 表十购货日期品名剂型规格数量生产厂商供货单位批准文号有效期进价进价合计统一售价备注 记录人： 采纳电脑治理时,验收员应对比实物核对药品品种的差不多质量信息,并将验收药品的批号、有效期、质量状况、质量结论等内容准确记录，同时签字确认。包头市通元医药连锁有限责任公司 药品购进（验收)记录 表十一 年 月 日品名单位规格数量供货单位剂型批准文号批号有效期至生产厂商注册商标产品合格证质量状况验收结

7、论备注 质量验收员签字：包头市通元医药连锁有限责任公司 销后退回药品验收记录 表十二验收日期品名剂型规格批准文号批号有效期至生产企业退回单位退回缘故退回数量质量状况验收结论备注 质量验收员签字： 包头市通元医药连锁有限责任公司 表十三 药品拒收报告单通用名称商品名称供货企业 剂型 规格 数量生产企业 产品批号 有效期至拒收缘故 验收人员: 日期:质量负责人意见 负责人: 日期：经理意见 经理： 日期：包头市通元医药连锁有限责任公司 表十四-1药品停售通知单 年第 号各有关人员:如下药品因 决定停售,请按有关规定采取有效措施停止出售,等待处理。药品通用名称 规 格 产品批号 有效期 生产日期 生

8、产企业 质量治理部 年 月 日包头市通元医药连锁有限责任公司 表十四-1药品停售通知单 年第 号各有关人员:如下药品因 决定停售,请按有关规定采取有效措施停止出售,等待处理。药品通用名称 规 格 产品批号 有效期 生产日期 生产企业 质量治理部 年 月 日包头市通元医药连锁有限责任公司表十四2解除停售通知单 年第 号各有关人员:如下药品质量复查结果合格，撤销 年第 号药品停售通知单,请恢复正常出库和销售。药品通用名称 规 格 产品批号 有效期 生产日期 生产企业 经办人 复核人 质量治理部 年 月 日包头市通元医药连锁有限公司 表十四-2解除停售通知单 年第 号各有关人员：如下药品质量复查结果

9、合格,撤销 年第 号药品停售通知单,请恢复正常出库和销售。药品通用名称 规 格 产品批号 有效期 生产日期 生产企业 经办人 复核人 质量治理部 年 月 日 包头市通元医药连锁有限责任公司 表十五 不合格药品报告表通用名称 商品名称 规格剂型 生产企业 有效期至质量标准 批准文号 产品批号出厂检验 报告书号生产日期供货企业购进日期进货数量 验收人员 验收日期 不合格数量不合格情况发觉地点 不合格情况发觉日期 不合格项目 质量检查验收员签名： 日期:质量治理负责人意见 负责人签名: 日期:经理审批意见签名: 日期： 包头市通元医药连锁有限责任公司 表十六不合格药品报损审批表报损品种总数报损总金额

10、报损缘故 经办人： 日期：质量治理负责人意见： 签名: 日期:经理意见： 签名: 日期:讲明：本表应附拟报损品种清单。 包头市通元医药连锁有限责任公司 表十七 报损药品清单序号品种剂型规格数量单位报损金额产品批号生产企业供货企业不合格缘故备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 表十八 不合格药品台账日期品种规格数量产品批号有效期至生产企业供货企业来源不合格缘故处理意见处理情况备注 质管员:包头市通元医药连锁有限责任公司 表十九药品销毁记录销毁总批数总金额销毁缘故销毁方式销毁地点销毁日期运输工具运输人员销毁时刻销毁后现场情况销毁执行人签字 年 月 日销毁监督人签字 年 月 日药监部门人员签字 年月

11、 日备注 记录人：讲明:本表应附拟销毁品种清单。 包头市通元医药连锁有限责任公司 表二十 报损药品销毁清单日期品名单位规格生产企业批号数量金额备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 表二十一购进药品退出通知单退货单位退货提出方式生产厂商原购货日 期品 名生产批号规 格剂 型数 量退货缘故 业务意见 质量治理负责人意见 主管领导意见 经手人： 包头市通元医药连锁有限责任公司 表二十二 购进药品退出记录序号品种剂型规格数量单位生产企业批准文号批号有效期至供货企业退货日期退货数量退货单号运输方式退货到站运输单号经办人备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 表二十三 设施设备治理台账设备编号设备名称规格型

12、号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用与维护负责人备注 包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备使用记录 表二十四设备名称设备编号放置地点记录日期使用缘故开始时刻停止时刻运转情况操作人备注包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备使用记录 表二十四设备名称设备编号放置地点记录日期使用缘故开始时刻停止时刻运转情况操作人备注包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备检修维护记录 表二十五设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任人检查时刻存在问题维修内容维修结果维修人检查结论备注包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备检修维护记录 表二十五设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任人检查时刻存在问题维

13、修内容维修结果维修人检查结论备注包头市通元医药连锁有限责任公司 药品质量信息汇总报表 表二十六 填表单位： 年 季度药品类不入库验收在库检查售后质量查询备注本季度总购进金额验收批数有质量问题季末库存金额检查品规数有质量问题本季度总销售金额有质量问题（结案)批数金额占总购金额%品规数金额占库存金额%笔数金额占总销售金额% 负责人:包头市通元医药连锁有限责任公司销后退回通知单 表二十七 制单日期：退货人退货提出方式退货日期药品名称规格数量生产企业生产批号原购货日期退货缘故 营销部意见 质量治理负责人意见 主管领导意见 经手包头市通元医药连锁有限责任公司 销后退回药品台账 表二十八序号退货日期退货人

14、品名剂型规格批号数量单价金额合计退货缘故处理结果备注 负责人:包头市通元医药连锁有限责任公司 近效期药品催销表 日期: 表二十九序号品名规格单位数量生产企业批号有效期至 备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 表三十一 温湿度记录表门店： 适宜湿度范围 适宜相对湿度范围 % 年 月日期上午下午库内温度相对湿度%调控措施采取措施后库内温度相对湿度%调控措施采取措施后温度湿度温度湿度% 2 3 5 6 7 9 0 1 1 13 14 15 6 7 18 9 20 1 2 2 24 2 2 2 9 0 31 记录人: 包头市通元医药连锁有限责任公司 表三十二药品养护记录表日期品名规格单位数量生产企业批

15、号批准文号有效期至质量情况养护措施处理结果备注 养护员: 购进时刻达到三个月的药品应列入养护之列。如库存检查药品没有质量问题，在质量情况一栏中，只填“无异常”即可。数量栏填养护检查时库存实数。 包头市通元医药连锁有限责任公司 表三十三 中药饮片养护记录表日期品名规格单位数量生产企业(产地）生产日期批号质量情况养护方法养护结论处理结果备注 养护员： 包头市通元医药连锁有限责任公司 表三十四中药标本台账 编号名称主产区域药用部位采集地点采集时刻采集人制作人 养护员：包头市通元医药连锁有限责任公司 表三十五 药品质量信息反馈单商品名称通用名称规格单位数量批号供货单位生产企业 质量情况: 反馈人： 日

16、期: 质量治理负责人意见: 经办人： 日期: 主管领导意见: 处理结果追踪: 签字: 日期: 质量负责人: 日期： 包头市通元医药连锁有限责任公司 表三十六 药品质量查询记录表序号日期查询单位文件编号 查询内容情况核实 处理结果备注 记录人： 包头市通元医药连锁有限责任公司 表三十七 顾客投诉受理卡投诉者姓名 性不 年龄 联系电话工作单位或地址 投诉内容:受理投诉人: 受理日期： 年 月 日处理情况 签名： 年 月 日质量负责人意见负责人签字：年 月 日主管领导负责人签字： 年 月 日处理结果 执行人: 年 月 日备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 表三十八售后药品质量问题追踪表时刻品名规格

17、剂型批号生产企业购货人销售数量销售日期质量问题处理时刻处理结果责任人备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 表三十九 药品不良反应报告企业名称: 电话: 报告日期: 年 月 日患者姓名性不：男 女出生日期: 年 月 日民族体重（g)国家药品不良反应有无不详病历号/门诊号工作单位或地址:电话：既往药品不良反应情况：有无不详原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时刻： 年 月 日 不良反应的表现：（包括临床检验)不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈 好转 有后遗症表现: 死亡 直接死因 死亡时刻： 年 月 日对原患疾病的阻碍：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联评 价省级AD检测机构

18、:确信专门可能可能不大可能未评价无法评价签名:国家DR检测机构：确信专门可能可能不大可能未评价无法评价签名:商品名国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品 并用药品 曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况)国内:国外：其他：报告人单位: 职务： 报告人签名:包头市通元医药连锁有限责任公司 表四十二药品养护档案卡建档日期：商品名称通用名称批准文号 有效期规格剂型 存储要求 P认证生产企业 邮编地址电话用途建档目的 质量标准性状 质量问题摘要检查时刻检查内容质量问题处理措施养护员备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 表四十三 规章制度、岗位责任制考核记录 年

19、 月 日姓名职务 岗位 岗位责任制考核情况满分 实际得分 对应规章制度考核情况满分实际得分 考核成绩 今后工作需加强事项 被考核人 考核人 包头市通元医药连锁有限责任公司 质量查询便函 单位： 电话:查询类不 药品质量:查询 服务质量:查询方式日期品名 规格 批号 数量 用户要紧意见 年 月 日调查结果记录 调查人： 年 月 日处理建议 质量治理部： 年 月 日处理意见 主管领导: 年 月 日处理结果签复 实施人: 年 月 日注：1、属于本企业对所经营药品的质量查询,由购销业务部与质管部共同实施，记录原件留质管部存档。 、客户对本企业的服务质量及药品质量的投诉，由受理部门填写此单,质管部派人调

20、查，处理结果由受理部门活调查人告知顾客，记录原件留质管部存档。 计量器具治理台账编号器具名称规格型号生产厂家出厂编号校验时刻校验单位校验结果有效期备注 包头市通元医药连锁有限责任公司药品出库复核记录购货单位： 年 月 日品名规格剂型单位数量生产厂家有效期生产批号质量状况备注 质量复核员： 保管员： 配送员：注:1、此表印刷，一式三联，第一联出库复核记录,第二联为药品销售记录,第三联为药品配送记录。、第一联质管部,第二联销售部,第三联购货单位。 包头市通元医药连锁有限责任公司药品来货通知单部门: 品名规格剂型单位数量供货厂商效期情况备注 以上药品共计 品种 件。附：1、 2、填报部门： 经办人:

21、包头市通元医药连锁有限责任公司 养护设备使用记录设备名称： 编号: 放置地点：记录日期使用缘故开始时刻停止时刻运转时刻操作人 备注 包头市通元医药连锁有限责任公司药品退货通知单品名退货缘故退货方式生产企业生产批号原购日期规格剂型数量业务部门意见质管部门意见主管领导意见经手人: 退货日期：注:一式五联。(1)业务部存根(2）退货单位(）储运部(）质管部(）财会包头市通元医药连锁有限责任公司质量分析会记录时刻地点主持人记录参加 人员 主题发言记录： 总结包头市通元医药连锁有限责任公司注射剂澄明度检查记录表检查时刻品名规格厂牌批号单位数量抽查数量抽查结果处理意见检查人月日玻屑白块纤维白点其它不合格%

22、 包头市通元医药连锁有限责任公司投诉记录表单位（个人）:电话：投诉内容药品质量：服务质量:方式日期品名规格批号数量用户 要紧意见 年 月 日调查结果记录 调查人 ： 年 月 日处理建议 质量治理部 : 年 月 日处理意见主管领导: 年 月 日处理结果签复 实施人: 年月 日包头市通元医药连锁有限责任公司药品质量事故报告单报告部门:品名规格剂型单位数量批号供货单位生产企业质量情况：报告人： 日期报告部门意见：负责人： 日期质管部意见:经手人： 日期主管领导意见: 日期处理结果跟踪:质管部: 日期备注:包头市通元医药连锁有限责任公司中药饮片分装入库通知单品 名规格单位数量分装单位分装日期备注填报部

23、门： 经办人：包头市通元医药连锁有限责任公司中药饮片分装打算通知单品 名规格单位数量产地分装要求及注意事项填报单位： 保管员:药品抽（送)检验单年月 日 N: 品 名生产厂商规格单位数 量生产批号有效期抽(送)检数量检验缘故 抽（送)检人质量部意见 签字：经理审批签字: 养护抽样通知单序号： 时刻 年 月 日药品名称产地规格剂型批号效期抽样数量库存数量抽样地点样品包装外包装外包装状况抽样缘故：制单: 批准: 药品停售复检通知单商品编号: NO：品名规格生产厂商生产批号数量存储地点有效期质量问题:养护员： 年 月 日质管部意见: 签字： 年 月 日包头市通元医药连锁有限责任公司顾客意见薄顾客意见

24、:顾客建议:顾客姓名 电话 年 月 日改进措施： 经理 年 月 日 档案目录 序 号档 案 名 称 备 注记录人: 留 样 药品 观 察 记 录取样时刻: 取样人：品名生产企业供货企业规格剂型批号有效期数量库存留样观看情况1、性状:、仪器分析情况: 时刻: 操作人:观看情况1、性状：2、仪器分析情况：时刻: 操作人:观看情况1、性状：2、仪器分析情况:时刻： 操作人:观看情况1、性状：2、仪器分析情况:时刻: 操作人: 包头市通元医药连锁有限责任公司 不合格药品质量分析表品名规 格单位数量批号效期生产厂商不合格缘故整改措施签字： 年 月 日质量负责人意见签字: 年 月 日经理意见签字： 年 月

25、 日 包头市通元医药连锁有限责任公司 缺药登记簿姓名住址电话药品名称生产厂商剂型规格数量主治功效营业员意见签字：经理批示签字:答复意见经办人:包头市通元医药连锁有限责任公司技术文件修改申请表（附件)部门：申请人及职务：部门经理:文件名称：内容:现修改为：理由：批准人及意见：生效日期包头市通元医药连锁有限责任公司技术文件修改申请表(附件)部门:申请人及职务：部门经理:文件名称：内容:现修改为:理由：批准人及意见：生效日期包头市通元医药连锁有限责任公司 药品质量查询登记表查询人查询事由查询时刻查询单位备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 质管部学习会议记录 年月 日参加人员主持人记录人学习内容：包

26、头市通元医药连锁有限责任公司 文件 修 订 审 批 表 文件名称文件编号批准讲明审批部门批准日期 批准部门负责人签字: 审批日期：包头市通元医药连锁有限责任公司文 件 销 毁 记 录文件名称文件编号份数销毁部门销毁人销毁日期监销人 包头市通元医药连锁有限责任公司文 件 管 理 台 账 帐页发件日期文件名称文件编号文件份数收件单位发件人签字备注 包头市通元医药连锁有限责任公司包头市通元医药连锁有限责任公司包头市通元医药连锁有限责任公司包头市通元医药连锁有限责任公司包头市通元医药连锁有限责任公司包头市通元医药连锁有限责任公司 文 件管 理 台 账 （分账） 帐页 发件日期文件名称文件编号文件颁发部门文件份数收件人签字发件人签字备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 药品