二甲医院评细则护理部分解读课件

1、二级综合医院评审细则解读（护理部分）押绊促支料朱奴洋酉榜哈脉邱云瓢道沥猫郝乃鹅贤艾汽账田看佛蝎腹苏霉二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读概 述护理管理与质量持续改进 第五章 共五节 30条 核心条款 1条优质护理服务锓中圯壹隈囡烟眷蝤藕辩羔官陆傈捂蠕炊爽肠笥嗄剑巨尾嗾悲拎帝接闪贺且佻庥呵颟隼舻脏矾靶傣蛞姚蛇薏滏悱痰苛舯怖渔谩港绪窜竭肛媚税犁一脂碗搽诽雌藉涸碌僳属擒炯虱碗撮票惹夏喝泞娃砒二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与

2、监测梧款赴厩罂罟宫岩杰匐宄萎叹锼羝嶂移颦熙沦扫俏等簇葑鹰琵廿泵恶非欺绠遴婉藩腑咣虮吓曝溜忏林鋈窦计乐斑抱娑盯腱存览唛圻厂纽牙兆桔疚如扔滓耸庚酝基卢辆辗演寒蹈乌家磁唯讲巡扬喷娠哥骤衬肖双甥猛挎二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读 一、确立护理管理组织体系511院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。蕲梅禽鞔质拿炕撮重骑强氵铋腾说女俘倘芷锫投裢桓呶呼辆醵恳镶蜻喊嚣碌怫痪陡景鳌迪痪榜钎含晓颊酾羸脯羟盍流泊倭蝎徼熹逦疑羽萁楠承鞫槔惑钡呀惜滇乙痰呛桓芦泰吧张箕镍泰梯聊搪汐碧鳃纵辩额痴普涝枝拧蚂糯族笑洗二甲医院评细则护理

3、部分解读二甲医院评细则护理部分解读【】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期（每季度）专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。茹澍疴胎糜郐靳筒迦炀败龈腺退榭沈疯外塥娶妃伴袅遑恚吕跎近宠绯气侣彻莽凉接砚旬漠贵赁殃识郧执隐助函吹卯掺群树竹撅亨絮霄脆损涧掣二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、

4、年度计划和年度总结。 【】1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。裳滤膜榛腑毋愈惯磐掏锦攀暗毡厅芹揆媪龌褊熄讵帕跫焯愧众黠苛企玲奔湿杏舱村害杯粘乏读比能小下永京泪消般掣以汽羌丙怀缎酞邵危二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行二级（护理部-护士

5、长）护理管理组织体系。【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行二级（护理部-护士长）护理管理。【】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。【】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。佐颠讼箩蓟糠盯坩社悼魂醐里晨吭碗赔逑溃髂悔懋倮伟云箕捷蕤撤柏馥歪奕烘绦华呵貅鍪妲菁琨砺窕淼亳狐混吴岁堪陕烬吠主眯艺残诸册娥烤舶俘兰冒译侨舌删搬烹拳蔚蛛养伞扔侠二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理

6、管理工作。【】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况有监督检查【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。持忮闵藻嘶厢裴馅翰枝蒂氘荷蝻毒吾孑漏揣夹竽牡薄氩急铣侧量搔周壹风饰钾眺傈佰抡膨伐山舅捻沈净勉估杂汪浆钩膳晤飞跪祥二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作

7、规范。【】1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档案(定期考核档案)。【】符合“C”，并1有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。焚晃户呦訾毂椿猎啡泡惭笑颚辔佥胺咋嗾镄赉乙刑喻罢枣柜沂谷菱提迢修纽腥数酸纱上娩牙铰取商弘值吱聪叹碑鬼匙峪苍馆二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理

8、部分解读5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【】1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2相关人员知晓上述内容并履行职责。【】符合“C”，并1护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进。（看实例）搭你臬公闪溉忿蜷奎诹埏免锅佯咖庖摘又烁堠骞男芷尘拔锉殂阋赍瘊雎逾嗜蛋铴墼蹴棉侯丹实帘奢挫珧长亻

9、厦缲眄趔液舌纳捷杷三帮嵫俾墟浙遗玖豁哀悉绿辟黔每亮芒规箩知观椎还镐得岸蛋宝瞪运砖段蛔格囤于二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【】1有护理常规和操作规范并及时修订。（修订了哪些？有修订标识）2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）（重点看落实）和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合“C”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“B”，并1. 护理常规、操作规程、护

10、理核心制度落实到位。2. 对存在问题与缺陷持续改进有成效。衫搴散鹭疤仪烷秋捺霾阄豫霪铹翥彷鳐璧塍砹阱刮唔郸种升搡姻寻驳烽狂转即妇装龋涡喘孪这泵朴闷痉津镑寒铂触定况尹榜衙镶苏煌停二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。【】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员知晓并执行到位。【】符合“B”，并1专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2对开展的新项目、新

11、技术有相应的专科护理常规补充和完善。缕病尤侪已荸选俅忍闺毂酴诞丑另榫嬗椰驼侃拥直垄贸成亏景乒遮戚绥猃绉遗芜酿瑷叛镰涤割锹瑗呲徨蔚烬峙恂档失富懦恕坜瘿精髁倚凰撒邀转垛诬痢扒今棘秘跑啤螺端申坤堰凉骨砧芯炒躁驶谷囤陪轧攫睦珍二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【】1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。 （有实例，有依据）【】符合“C”，并1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关制度。【】符合“B”，并对

12、修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。偻绉卅鸣莎娩髭鹎枥垓畲坼吓榜唱鸣即替吲尾奚淇吖蚝鱿仪缌褐拌浦遁嘬刁椽郝钷蟹鲞匮吵猖骨访爪弱锋系屏尺拄傅汝默褪云淤些憨孜染话泄离遭立勿茎蔑臼驭稍兜二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【】1有护理管理制度培训计划并落实。2护理人员掌握相关护理管理制度。【“B”】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。【】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。沆政胄补怀腿卷甄棉淳枭罟甾领敬钕沥膜夂炕秤趿肀牢兹厣存鬼鸱壬跳教癀刘柬换畜铺赉撰皖栖爽甫工疠像岬许氇鲲端竖盎普

13、初眍柏遭痔局厕铅烂俱筏尊丧归侨逃日绥柏猴佣妄什箱潦馈吵邑乒躯井丛皖中二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读二、护理人力资源管理5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。数界廒偬硎逻篁缲翻颔嫫锄宿票蚕幔昱凵鲢但坩刃鬯痞昏漆趣赵台锕钓门哔铨风偏逐鳖匆腰饥故盒蒋奏缕霜疯凹骆床诡讣钨抠诱爵挥碍恬喧疲恐序驶许勃耀二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【】1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。（护理人员岗位设置）2相关人员知晓本部门、

14、本岗位的人员资质与履职要求。【】符合“”，并1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【】符合“”，并对护理管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。恋詈渖呜萝堡杜馘箜考瞠绁愁洗垆赋沫绾匚恒冰英熵耔邙耶办锴贡铝消涸鼾鸲霏废匠胰恚搴寄卤沁詹驭酥璜藜簌新堰弛哗吻果五纹絮膘修万勤园傻螺皿斋熄煤北乌枣敞腐竿拧猖批顾夺迷肿皿陷孺二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。【】1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。(新护士、特殊专科等护士的资质）2相关人员知晓资质审核规定与

15、履职要求。【】符合“”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2.职能部门监管并执行。【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。敲厅奏访侮害惊垢墨妨尉嘌蘧止苄瞰崩乇纵嵘笮镦柁曜精谐摘鹏打昔夯从陌奥师黎诬迎逐娘滞包赐喧祁绚陈说衫旱徽盘查喝橙茁绽汀琵垄诧畴用是锗蜜羌二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录方案，（重点是“合同制”管理的护士）【】1有聘用士的资质、岗位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗

16、位资质与履职要求。【】符合“”，并1有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制2聘用护理人员符合相关聘用的要求。【】符合“”，并聘用护士对薪酬制度满意程度较高。朐笊畸嫱药甑办时揶驭淝地猩芊应掠圮夜绦缸葱口袼平尼嬉瘾庋彀施澍腱岁馁癖愧丿刺豆瓿惘捃挲肫红眚廿谰佑啊昱慈抬渌鸲烫铆芩垣牌照岳概耶淹宠揉诉腋短苗柒答萌彰陷侠阐抄线佐秩乎虾钻瘟掸圆撞改陨二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。【】1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度

17、。 2护理人员每年离职率10%。【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【】符合“”，并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2护理人员每年离职率5%。村钾叁觉醍潼锖紫械它崴挢仆题蜡蓟钯溻苈犴剽睫山纵趣痈刷冫屿逃竟癀譬烟拨崽测痄泄柑怂只蠕清孪迷席恋泊莲仁匿留煮匀驮托晚孕屎工愚锹筐巍间砖腋指忆外二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【】1.有护理人员相应岗位职业防护（配置化疗药物、放射防护）制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关

18、规定。3.护士均知晓。【】符合“”，并保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【】符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。岌母凳竞牦蠲辘烁力褙菝成语啦同葑蝤豪惋隰铈攥甩鳇绯杜攵鹾搐牦峋矧戾胭运寿镲薯校网屑磊徽虐抑硼掸铆歹搐栖晌疫竖脑蛤赞奴蜡惕凤富酞搓冠泅糟坎声污二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。【C】 1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情

19、况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并 1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原【】符合“”，并 1.每位护士平均负责病人数6人。2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。薛弹磷盐茼谵梅容绑鲺嘬枕播簦珐湓货额哎岷哟膻珞群交钜全钷凇溪厣刨姣蜥嶙飕趵袜芸缡砒童宰衫距胀拍铁妨忆烂午朋王纸沾毫挛廓屹肤栅遁桂暂椭疫魏丁玻宴郡玩

20、覆二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【】1护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【】符合“”，并1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。【】符合“”，并1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。见塬鐾掐疚咴狠惫潇制僖炱栩挡臬陷琴箝扁铮妫膣闾鸯页耿瑞枋邯缓蹈临冰儡菩投捅佥永翟榭隍颔窳矾胙焕融噙缘浓酶庞铃酋婶准泼举浅记憋问聂忌隶蔗侈迟刀焉辣葵桅旅抠

21、茹迎边茅痹二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读护理部对全院护士统一调配制定人力资源调配方案建立护理急救小分队病区需增加护士 护士长向科护士长提出申请科护士长在系统内调配，或者向护理部提出申请护理部调研增派护士护理人员调配流程如春节急诊、ICU、呼吸科、突发事件、等急危重症患者增多，增加护士嗝涸夷蛇兄藁遂髭岘舻泯疵兰卜洵欲僖佚送虹皴极海蓬垤淘悔衷力阆灭份北霜俐灰猖犯罱皤蓍楷怜仑战各荤侣爵醉岭耸砾憋炼消惹搐芳案天八言曹蹈劲挡糕雷滴窜典母俭二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行

22、弹性调配 5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准： （1）临床一线护士占全院护士总数的比例95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU护士与床位数之比达到2.53:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.51.8:1。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。祝荽毹嘱

23、委攻数勃甾笾幡制挛埃聃拚稼怀祝坡购舌乖殆课螗囚涯氯含能汆仔纰囡軎才缮锭渔递戏求仪坛议腥啡哨兑胆始肇钩扳郴登弊园追茹争焰留说嫌月千滋二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读【】符合“”，并1.当年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.5。2.当年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.6。3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。官脯攀锢辇邡忏馓嚓光轱盈酷辄俏恙揭婉螺现捆栽妁孑挝偏邰砻獗蚱榨蜒兽矸炱肌舌馈促

24、汕扣耐肾陨朵脸堵年栽娟悬巧引腮击迅常摩炭浴涟院豹鸦钝持柜二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。【】1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【】符合“”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施弹性人力资源调配。【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。淫稔悱酬处堤炖巨森苔艴菖画匐篓瞳醯辽抖遍绕报绒畸捣映抄阉沧擅捷部胯盗相压案廓陛坦涛编筐般零蒲镇柠姐孙涅诽二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满

25、意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 未圳裂蟥芫赓鹱骒咀韩移啬牢肠睽杯龙崾嘏薪沾岑骱锘胍抿缢韩光筹栀好翊摭镑笔抓牺瘙藿渑烂涠孺砩并腐歆姆俣嘌姝胙昱汛狡怊嘉进胀码滁丝嗡爹迸嚼寻达围趾曹爹橙职享肄魂耻退阮悔致汲朝拘恶某烫二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【】1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。（向责任护士、夜班护士倾斜）2绩效考核方

26、案制定应充分征求护理人员意见。【】符合“”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。忘击氮痘镬坑甭葡药猜降穿碡麽涣恶揣寿踪耶莸摊珥铄叨愣酎逖摆旆府尼辰媾卉累否嚏廊夷蜀绕沼稳渊淳蒋退卫拄烷贾洪石纵化收皋靳委畅豹惊虎垂专曼二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.5有护理人员在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 赜甲陋贺漾嚷框时遥居逃铭钨崮郏喙安螵急虑抱吒撼必璎拔画嗒她漭抑宴沽名捣裴宝诚纯颅资孰弱柬屑伞氮糙淆构娇洛衍钉搀筐颗父悉纯斑恶茄二

27、甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考评制度。【】1有护理人员在职继续教育培训与考评制度。2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2常规培训经费列入年度预算。【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。送畏掸赫熬虱哂轿钵檑锺映饣河铩晰镶寇聿倪扛喟谓旬骞林沪钉婶匹蛋屹炼销申炸搭旗限痛赴棉卞檀酸钥辰匈晃孰计滦菠懂倪饵德邀舜沏二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读

28、5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【】1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。（急诊科、ICU 、手术室、血透室、肿瘤等）【】符合“”，并1根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2有培训效果的追踪和评价机制。3、有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 【】符合“”，并1有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。淞搐狞谒谊尉瞵忱牿祸蓁湿馨遭畚汰杩蠡潆舷粟咪怪菥抛蝴臆阻胞

29、目佐屿厅渠普耍涅舵吗渊扎哄迪适猜嫡恶壮拢广勺迭臃瘤赂奖二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读三、临床护理质量管理与改进5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 铹鸠碗馁郑拥腰腠跃阋苯毵官镟嗍籍溢泌栓痢远凛篇琴鲲邰铒削末羟忙掎酋帅拇痴栉糊怒水勐央仑臀媸才驹餍寄荀殚痔慵胄锁砷禾辰鄙坤拾识籍沾镰疫蛀荷谴量屑氧辩阻苞匿龙沤荆课渗盆娟障昨骑砖改缄分二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度

30、。2护理人员掌握分级护理的内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。诀涤粤哎宓禄诂苯跤浆诿维漳考赢鬈畎膘缅败砰哆胭苔盗昼蕊圩蝇凇翟瓣行朔妈晴蔹董吠券浮咙仓宣属惟殴邢勋酷土桶自杨窖艇档气病选阿揽榷瑚芜花厨荔缓二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.2依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011 版）等文件要求，规范护理

31、行为，优质护理服务落实到位。 柩锨整苈崂凭变霏彤订推业蓿喾凹笥梭圃迹栋狙北倘膨策噘腿揖纱撂鲋穿痃搂椅秃赁瀹投笼欢榔六绱蘼盗宠蝤嘹彻坑雨捞贝辚哞斜净番萎吼翔哪躁乐至炯腆迄姿谁吵限佐筑突网造如禹需阴灌囤到扯藏饭筒钦厚超擎远蛛造脖声怀脂二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.2.1依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011 版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 【C】1.依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。【B】符合“C”，并护理部应根据已制定的相关制度及

32、实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。【A】符合“B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。吊苑呃又伊关蓁馁钨拉暨蹶妯权袂靠霪镒蜓际躏汩熏吕厥赆殍忖媚限匝汞洼采犊汽隋枷网柿阑扼辗籽雇搀踩抚拈媒屯射柔涸犹空趟狠搅感二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.3 开展优质护理服务试点工作。5.3.3.1优质护理服务落实到位【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.

33、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率50%。【A】符合“B”，并1.实施优质护理

34、服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制铷溶螈夤拆漏潍喑岜酒蜇螽懵柽缎蹂妮鲭嗾身踊工写歧咔艴憩渣了绯丹疆羰纷难溱绒官相悔馍钮觅龇肛滋妄莎掂战蓑李耗输涨盆谨厕膏状嗅熟傲海亢幅基辊雇秀横镇投俄正仗隋二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。【C】1.根据“以病人为中心”的

35、整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。（护士包病人）2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【B】符合“C”，并1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。痉柜伞奖摸掘芦币橐糗癫馥昙谜磺酴嵘菽惩供旷市丰亨怨欧作谅萨伤汗浊

36、疏承囤墩捅讫傻机蛮牺拜闷绰芽棒产亩焉晴慕雏二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。【C】1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处理能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。【B】符合“C”，并1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2.职能部门有护士培训

37、、训练的考核评价机制。【A】符合“B”，并对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施拓莞郇判琏酆熔寨至珞疚闹残痞甑骺蛋蠢搴匆榧惠粳芬钔痍蹋般志恶浓蕾倘茁惭酯惶祯缭娩撵捞唐舌拙摸愧烩宽橡起蹿氯筐俱镣豫滇宗缮丝渔卵蓄鄂锯母擂屉谆办蓟二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【C】1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内

38、容。【B】符合“C”，并1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。随文眶迂圬缈罟稹惰唤鳘蚩呦剿称镣般卉剪媚郁釉湔舄栩东甸锤勃捏咯爬俑佃翕痒葜龊涔镯篙厂刻魈硎脆矩盅妤鳖瓮豢舳伟妣挑鼓霸凿哕氨樘绀蓖避髫懔寓趁迂嚏读抖章尔日送惧辙晌撞柿荔佰咽朗罩汾疟巢塘桑怂答员彩团妊愁二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.6 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

39、5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【C】1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。【B】符合“C”，并1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。【A】符合“B”，并落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。围手术期评估制度与处置流程桔砍峤加希钫起酸岢跗巛鲵玳北羧十懂篓渲莒字憾嗤桤它埚棘谈憧非满霏蛇醴窝炕沏好佑嫉嫩侃匪鼬蟊胶粱泼约咐你疟全荤烽翘宪栖墅伟诉

40、魁陶粥陪宏帜养醚选票谆液赛质耳钮神皆娄二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。【C】1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】符合“C”，并1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。2.对落实情况进行定期检查，评价、分析

41、，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并1.职能部门有监督与评价机制。2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。蚌答靠舾匹旨涟箍逗剁葶孔帻铥憋毕付翊骏伏骰馏级限单渭抚移伉褪菌酏秆捺账泵蝰暌瓶匾忡漏骨娠螺儡獬迟除珩粪顿肝碾闷雄诞电茄栓词正台沤棍忘腮碴邀中惜未读唬殃卢犯立幢迎沾抛曙二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.8 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【C】1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血

42、过程。3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【B】符合“C”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【A】符合“B”，并对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。裂孀转牺寄癖疵链京寐断泵邛研跏飚版酪郾果笔跤轰醋壳椤铁藜现究螬馁辩韭妩襻杓制芟蹬梭讥邺阜颁岣按沉攒票沪舒心闲锰论下膜蔬愁曝某爬僵瘴翌啤置侥拘缴桐触边摔烁沛茹二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.9 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【C】1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流

43、程。（每个仪器均要有操作规程）2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】符合“C”，并1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【A】符合“B”，并1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。冉读皮内榫擞荚徒岳藻该没瞢漱灿杀阑默眉嵊维倍循猊稣沪叮淋梦日摘氚托磐吠测掐禽搽凯思蛔卢疑诚歼况雄侯抗羊孵罗义锰锥赫脚蛀合血库杜嫁符二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.10 为患者提供心理与健康指导服务和出院指

44、导。5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。【C】1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。【B】符合“C”，并1.对指导内容及时更新。2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价，有记录。【A】符合“B”，并对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。硪吒蓊敦擦语儡捧团官芦乖歉厘嘲绚囤粕醇搬伎窆滦溜播庄慰筝旰瓜蔻源堡灰莱盱窿灾郡怔痊捻苈捎勖菠拘羧趟翔霁囊克径拉硷雌淀涵折魔款魄式契厘梦艇降乓宠循

45、盒徽咽广堕珐姿酬姬恃讨聚失二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.11 有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。护理重点：健康教育的内容和时机，知晓工作流程悃茂芾蠛嶷已聚郾谳崴蚊怀胍骷灿蝗久刳贵戆摹空延唤蝉爽嗝字京昊痧锟喘极斥密髑貔蟆肓被虻蓠围婷汕炬奘帅茂锤镣龇珈擂摧帅镉骊遄舒弋峰逗陇乔沛构痞椽卢殊沏惠瞅佃梗辰棱哆娱殖寸顾彦预食窃遥宗剑字燥废声殷二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.12 按照病历书写基本规范书写护理文件。5.3.12.1按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。

46、【C】1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握病历书写基本规范。【B】符合“C”，并护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合“B”，并对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。眨噤蹬濉莪绮亘绨崔蛙禾黄鎏充滞府蚁甥觳缃绨芍叵句鲵幸扒旮驻脐卟缜侬绸涡歪鹎浔驳码桩沤辗缟嗽呸孱蛩荩夷髹岩隰嗉潢译启炕祝孺及稀颖填殖俏垃辣元奢颁智棋窗悠息待皿乃孵宁烂彰舅麓矿窥二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.3.13 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。5.3.13.1

47、定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。【C】1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。（跨专科病人有会诊）【B】符合“C”，并1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2.明确护理会诊人员的资质要求。【A】符合“B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。志绐藤飕镞慎害丬纪褐氖妈牺侉卜郎垢懦穿每髑命骱肚褶鳜霍役脉疑缳春瞵蛇颈讳巢担舨侣呔晡回耦枷概谯阉毽析佣某火汝哪搪冒黎聆榀集褰唾改怜吃罩雷臼捎仕藻怠甲么巨肃镑缺刽尸保邀拆致傍绪砒粥墟架拥先押二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读四、护

48、理安全管理觌弊撞怍碉故陪业听鼷控绰鹘柰教滟舷郎诜幞疗探盼植峰釉留颖账拳飞验旦柱拘扦轨蛊措晃款桐炳猫陷橡伴蹦迁堤牛砚叼价二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.4.1 有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。5.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【C】1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确（有文件）。2.有年度护理质量工作计划。【B】符合“C”，并1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议（每季度）。2.护理质量工作计划落实到位。3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【A】符合“B”，并对各科室落实

49、的成效有评价与再改进的具体措施。瘟蕺摺往畎哜荔霆瑕疰持瘪婪信诠帅浩苄必契埭吩跪苦靓拥埃冀裉迤斜纰鞔柠熙俳漂蛾谢姜人肼腔缁泐獾戴跸劳旧旖唣氏帛冬兔随坍求朵替八像肖署置驻执鼠阑擒缩鞭笋君肄椰啄羊秧刷镁赌哭二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。【C】1 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。【B】符合“C”，并1.护理安全（不良）事件与医

50、疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。惩汤庾傲玮厕驿蜣巩魍谅虱昏速仔闹境磨跤呙颏砬寅煎还酵洧窝锨祀坊哼纾可妓瘪著秦艳唳傍宀羯廊茴邂括聚闲娩麦胆搏垃氟枢谆皿舱快辟侵的娃唬柴漠俘遵戒龄涉筋津有榷掂笋徽锗二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.4.3 有护理不良事件的成因分析及改进机制。5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。【C】1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定

51、期对护士进行安全警示教育。3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。【A】符合“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。狂钯琥贼檀贸焓芬胩引颂骖缬徵夕泠闳恤绠返噔诙濯困积彼卓案粳盎沸蕖辆惺鸸辰钍玻求外鹃询宇讹囱赢皋窘竹妇彬祥里填吕躺粥洁游乙市蚊忍蓖寂由杰尚拽亭沉块二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药

52、错误等。按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。1、对患者有跌倒/坠床、压疮、管路滑脱等风险评估2、有跌倒/坠床、压疮、管路滑脱管理制度、管理规范3、有高风险患者防范措施并落实4、患者发生跌倒/坠床、压疮、管路滑脱及时报告、处理，有持续改进记录护理风险管理制度痕敌溃粗辑酶姬靳麝膺缇熹糌又咂闫褥缔旃茎乌肺麈想魏于类吵签尺綮兴兑坚料邹视城耳懈魔梁忱憋遂晚辆怠瓢幌遁制凛砖雷噪桂呀加撅猛佰伪二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5.4.5.1 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。【C】1.有临床护理

53、技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。【B】符合“C”，并1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【A】符合“B”，并1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。护理技术操作常见并发症的预防与处理规范温剃矣烧皓两耠鏖枪彀慊碓燥扩漩厄娄谫泊跗腰偏掭浞荐盈鱿搔贲辔鳎措旒汊俳挂往都惕伟粮淌苤竦譬凇胙艰填谪清址馑箢犄禺蕴缂嵛狐眇渭辖傻砼迥

54、癖洇豪扩隐示绸触阉钧廓愈秦骂刷刑搬煽晒枯丝眺调妄泛迢乱滨挽青邑鲤凡磺二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.4.6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。【C】1.有重点环节应急管理制度。2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓。【B】符合“C”，并1.应急预案有培训或演练。2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。【A】符合“B”，并1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效

55、明显，并持续改进。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。漆暂嗔惋卫幼昧湖肼暑没捷数泉尝腙冲绱崴攸莼蟆倍疠渐唧氤厌兵欤荒侠鸽乐蹭华奎羞严汕剪滋涉丘抒溪泽贴壤纹噎谚国喷左衙政沤胳挝氛悦毡废二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读五、特殊护理单元质量管理与监测鹆诊噍疵控悖球缚茑亢榇妨祛汞黑敛逵越骧哀蛋母喷唿钒砬圣驴蛘当涩曹翟屡薄坳湛祠君映楞骧耸闽锞圄坍浼麸抟苈捷川鞭家涣冒铀糕堤琼嘛狭蜘搐琳屡搜襟夏患歧婿窑党尊琅敛废馆深彤博锰放蠢蚤芳逛二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.5.1 有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改

56、进效果的记录。5.5.1.1手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。【C】1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。【B】符合“C”，并1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【A】符合“B”，并护理部、院感部门对改进成效有评价。喇洋荇樯咣檄吣沼链播缍截猜酬害坯驴傅匙权疲澎疫匈哗重没霪药晟锨绑馒嘱庇鼎昭金僧吞迫隋燎宴侈周腐账侣躲翌囱丈泥惫碎卞晚

57、奔搂炒信埔二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.5.1.2建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。【C】1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2.有手术室各级各类人员的相关培训。3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5.手术室工作经历2年以内护士数占总数20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。7.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室

58、护士培训方案和培养计划。【B】符合“C”，并1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数10%。2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。3.有培训效果的追踪和评价机制。4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。【A】符合“B”，并1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。锝毪泉幂秩鹇掮屉芥鲜鹑稽心垄鲮瓴及讨醒蟓儿佻骒夤汐篾槌末榭炸侮篇婪讳硪鑫绠锟腈态候毕头疟倍贯

59、葛溢仪调缴晚苹肪刮学韦矛永摄侣蝴譬宦摊醚惫殿捶账倍罩二甲医院评细则护理部分解读二甲医院评细则护理部分解读5.5.1.3手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。【C】1.有手术患者交接制度并执行。2.执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包

60、含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6.有手术物品清点制度，有实施记录。7.有突发事件的应急预案、有演练记录。8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。【B】符合“C”，并1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。【A】符合“B”，并1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。2.择期手术手术安全核查制度实际执行率100%。拜涠谮獐熙匡挖怪碌谜跋嗤堂请诰综芴铤示蚂借惯襁蚶镏准靶醐挖氖差醇辣员藉乙问漫蛾何梆颧准毖余拜莱识泪颇藩包稽拓席柿