2022年感染性疾病科消毒隔离制度

1、第PAGE48页共NUMPAGES48页2022年感染性疾病科消毒隔离制度1、感染性疾病科的设置应相对独立，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出。2、传染病病房医院感染管理，除了按普通病房管理外，病房内部严格“三区”“两通道”，设有“缓冲间”，且应标识明确。3、严格执行隔离技术规范，不同病种分室收治。疑似病人具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人应单独安置。4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。5、工作人员应严格防护规定着装。工作人员从清洁区进入潜在污染区：应洗手戴帽子戴口罩(不同区域不同类

2、别)穿工作衣裤换工作鞋后进入潜在污染区；从潜在污染区进入污染区：应穿隔离衣或防护服必要时戴护目镜/防护面罩戴手套穿鞋套进入污染区。工作人员离开污染区进入潜在污染区前：去手套消毒双手摘掉护目镜/防护面罩脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和/或手消毒进入潜在污染区，洗手或手消毒(用后物品分别放于专用污染容器内)。从潜在污染区进入清洁区前：洗手和/或手消毒脱工作服去口罩去帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁区。(离开清洁区沐浴、更衣下班)6、非传染病区工作人员因工作需要进入传染病区时，应经传染病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导。进入传染病区的化验人员、会诊医师应严格遵守各项消毒隔离制度。7、隔离衣应专室

3、专用，体温计、血压计、听诊器用过用后用含氯消毒剂_mg/l浸泡和擦拭消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。8、病室内内要保持空气新鲜、定时开窗通风，在无人情况下每天用紫外线照射_分钟进行消毒，地面和物表(如凳、柜、门把手等)保持清洁、干燥，地面每天湿试拖地，抹布、拖把等清洁用具要专区专室专用、标记醒目，用后分别洗净、消毒(抹布用_mg/l、拖布用_mg/l含有效氯消毒液浸泡_分钟以上)、冲净凉干备用。地面有明显污染时，用用吸湿材料随时去污、再用_mg/l含有效氯消毒液清洁消毒，对经血传播病原体、分支杆菌、细菌芽孢污染的物品用含有效氯_mg/l_mg/l的消毒液浸泡_分钟以上)。9、病人使用的

4、一次性的盆、便器等保持清洁，个人专用。10、病人的排泄物、分泌物应进行消毒处理后方可排放。11、每季度对感染性疾病科的空气、物表、工作人员的手、消毒液进行监测。报告单存档(保管三年)。12、严格陪客、探视管理制度，一般不设陪客、探视。病情需要时，应由床位医师签“同意”意见。对陪护、探视者先做好卫生宣教同时发放最基本防护用品等。(如鞋套、口罩等)13、病区产生的生活垃圾均视为感染性医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后专人密闭运送。严格做好医疗废物交接、登记等。2022年感染性疾病科消毒隔离制度（二）(1)按照卫生_二级以上综合医院感染性疾病科建设_要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和

5、传染病科统一整合为感染性疾病科。设置相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。(2)严格遵循_部隔离技术规范相关管理要求，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。(3)提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。按照医疗机构传染病预检分诊管理办法，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序。从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。(4)根据传染性非典型肺炎、肠道等特定

6、传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。(5)如接到_部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照芜湖市卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。(6)经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。(7)对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。(8)如果感染科不具备对某种特

7、殊传染病救治能力时，应及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊治，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，用后及时消毒。2022年感染性疾病科消毒隔离制度（三）_年一、感染性疾病科消毒隔离制度p3二、医院感染监测报告制度p4三、感染性疾病科感染管理工作制度p5四、医院感染监测管理制度p6五、医院感染病例监测、报告制度p7六、抗生素应用管理制度p8七、无菌技术操作制度p9八、一次性使用无菌医疗用品管理制度p10九、消毒药械医院感染管理制度p11十、医疗废物医院感染管理制度p12十一、医院感染管理培训教育制度p13十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学

8、监测制度p14十三、医务人员职业防护制度p15十四、医务人员手卫生制度p16十五、多重耐药菌医院感染的预防控制措施p18十六、医院院内感染爆发应急处理预案p20一、感染性疾病科消毒隔离制度1、严格执行消毒隔离制度，工作人员与病人分道出入，工作人员进入病区应着隔离衣，戴口罩、帽子，穿鞋套，必要时戴防护目镜、戴手套。医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2、各区域的标识明确。传染病人按不同病种分室收治，病室门口挂隔离标识，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。遇有急性传染病，应暂为隔离，按急性传染病隔离措施处理。4、传染病区的清洁区、半污染区和污

9、染区的划分：1)清洁区。凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的区域，如病室外的办公室、库房、夜班休息室。2)半污染区。凡有可能被病原微生物污染的区域，病区内除污染区以外的一切区域都属于半污染区，如更衣室、医护办公室、治疗室、内走廊等。3)污染区。凡和病人接触，被病原微生物污染的地区，如病室、厕所、污染物、消毒室、外走廊等。5、感染性疾病病人按就诊流程就诊。隔离病人应在指定的范围活动，不准互窜病房和外出。到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。6、工作人员进入隔离区要穿隔离衣。接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手。离开传染区时脱去隔离衣，其他工作人员进入传染区要严格遵守隔离消毒的有关要求。7、胃肠道

10、传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。8、传染病人的生活废弃物应视为感染性废弃物，用双层黄色医疗垃圾袋封扎统一处理。9、注射、输血、输液器具使用后，及时毁形处理，损伤性垃圾放入利器盒内，由专人收集至医疗废物暂存点。10、传染病房的地面墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须做终末消毒。11、抢救器材应一用一消毒或灭菌。病区内污染布类需经消毒处理后再清点运出。12、按照医疗废物管理条例做好医疗废物的安全管理。13、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用_mg/l含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生

11、物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。14、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。15、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。16、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，4使用时间最长不得超过_小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。17、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。二、医

12、院感染监测报告制度1、根据医院感染管理规范要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理专职人员经常深入病区，以前瞻性调查的方法对医院感染病例进行监测，回顾性调查作为补充，并在以上监测的基础上每年开展_项目标性监测。3、临床一旦发现医院感染病例，应及时进行医院感染病例登记，认真填写登记表，并在_小时以内报感染管理科。4、感染病例登记表由各病区主管医师进行逐项认真填写。具体参照本院“医院感染病例登记表填写规定”。5、检验科及时向感染管理科及临床科室反馈微生物的耐药性变迁情

13、况.6、专职人员每月将平时收集的资料进行汇总、分析，结果及时报告感染管理委员会和各临床科室。7、出现医院感染爆发流行趋势时，应在_小时内报告主管院长、医务处，并通报相关科室。58、确诊为传染病医院感染时，按传染病防治法的相关规定进行报告。三、感染性疾病科感染管理工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定科室工作计划，并_实施；负责科室感控小组管理制度，并督促执行。3、每月一次做好科室出院病例的回顾性调查，统计汇总科室感染率、漏报率。4、每月配合检验科完成科室环境卫生学监测、每半年对科室使用中紫外线灯管强度进行监测，不合格的及时更换。5、每周对科室感

14、染管理工作进行一次督查考核，考核结果与当月绩效挂钩。6、每月不定期深入病区了解情况，协调医护间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照_传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。8、发生医院感染暴发流行时，及时_人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。10、对使用消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入6关。11、定期将每周存在问题反馈给医护人员进行整改，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有计划地完成医院感染

15、管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。四、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于_%。4、掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在_小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：(1)医院感染发病

16、率_%，漏报率_%。(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率_%，无菌物品合格率_%7(3)紫外线照射强度不得低于70uw/cm2。新进灯管90uw/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求。五、医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握医院感染诊断标准，并按照医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断。2、

17、明确诊断后，由经治医生于_小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按_传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会_研究、分析，最后认定或否定。7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出

18、分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。六、抗生素应用管理制度1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。七、无菌技术操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳

19、。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以9免污染无菌区。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过_小时后必须重新灭菌，不得继续使用。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布

20、块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9、消毒物品(如。呼吸机管道等)要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为_天(冬季不超过_天)，每周消毒两次。灭菌物品要定期(_个月)进行一次细菌微生物监测。10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院10外。13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要

21、标有消毒时间以及保存时间。八、消毒药械医院感染管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用

22、一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品11注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱(包)产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出

23、入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。十、医疗废物医院感染管理制度按照_医疗废物管理条例和_部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及相

24、关精神，结合我院实际情况制定本制度。1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过_天。4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。6、暂存设施、设备每天定时消毒。7、暂存处负责，转运，焚烧。十一、医院感染管理培训教育制度1、医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管理办法和有关规定，制定该年度的培训学习计划2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对

25、新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少_学时。3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于_学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检13查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。十二、消毒灭菌效果及医院环境卫

26、生学监测制度1、高压锅消毒灭菌监测。工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。2、使用中消毒剂灭菌剂监测。含氯消毒剂进行有效浓度监测。3、紫外线强度及日常监测。凡使用紫外线灯的科室，(1)按标准按装，(2)坚持日常监测，并做好详细记录，(3)每_个月对照射强度监测一次；(4)对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。4环境卫生学监测。定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。5、医院感染监测资料的总结分析和反馈。院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。十三、医务人员职业防护制度认定病人的血液、体液、

27、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作14时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过

28、程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施(在发生科室完成)：(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。15(3)、受伤部位的伤

29、口冲洗后，应当用消毒液，如。_%酒精或者_%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。十四、医务人员手卫生制度1、医护人员在下列情况下应当洗手：(1)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后；(4)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；(5)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。2、医护人员洗手的方法是：(1)采用流动水洗手，使双手充分浸湿；(2)

30、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；(3)认真揉搓双手至少_秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤(六步洗手法)为：a.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；b.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；16c.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；d.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行e.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；f.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；g.必要时增加对手腕的清洗。(4)在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴

31、饰物的部位等。4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：(1)取适量的速干手消毒剂于掌心；(2)严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；(3)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：(1)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；(2)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；17(3)接触具有传染性的血液、体液

32、和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；(4)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；(5)需双手保持较长时间抗菌活性时。7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。十五、多重耐药菌医院感染的预防控制措施1、加强监测各科室要加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(mrsa)、耐万古霉素肠球菌(vre)、产超广谱-内酰胺酶(esbls)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌的监测，及时发现、早期

33、诊断多重耐药菌感染患者并实施隔离2、加强医务人员的手卫生。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手后消毒；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。3、严格实施隔离措施。(1)、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口

34、或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。(2)、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。(3)、医护人员在病区内进行_查房和治疗时应将感染病人留在最后进行，不得将病人带入换药室进行换药和诊疗。(4)、重复使用的诊疗用品按照去污染-消毒-清洗-消毒或灭菌的程序进行，禁止将带有病人体液污染的医疗用品直接带入治疗室或换药室，应就地消毒。换药后的敷料严禁带入换药室，应立即密封后送交医疗废物暂存点，不得在病

35、区内逗留，以防污染周围环境。4、切实遵守无菌技术操作规程。(1)、医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。5、加强医院环境卫生管理。(1)、加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。6、加强抗菌药物的合理应用(1)、认真落实抗菌药物临床应用指导原则和_部_加强抗菌药物临床应用管理_(卫办医发_号)要求，严格

36、执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。7、加强对医务人员的教育和培训(1)、科室应对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。十六、医院院内感染爆发应急处理预案1.临床科室发现在病区内短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例后，由感染监控管理小组成员负责报告感染办，感染办证实流行或爆发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年

37、医院感染一20般水平，则证实有流行或爆发。2.查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。3.查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查。4.制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等。_分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。处理流程。临床科室发现感染病例一报告感染办一感染办核实

38、流行或爆发一报告院领导和上级有关部门一同时查找感染源一隔离病人一查找引起感染的因素一制定控制措施一分析调查资料一写出调查报告，总结经验，制定防范措施。21生效日期：年月日修订日期：_年_月_日一、门诊管理(一)门诊独立设区，有明显标识。(二)严格划分清洁区、半污染区、污染区，做到无交叉。(三)医务人员相对固定，并限制活动范围，减少医源性传播机会。(四)入口处有专人分诊、进行检诊、测体温和介绍就诊须知，发热病人带口罩，家属及陪同者在诊区处等候，如病情需要时，经医师同意可留一人陪同。二、感染性疾病科门诊空气消毒(一)无传染病人时1.开窗自然通风。2.紫外线照射消毒，每日_次，每次_分钟。3.动态紫

39、外线循环风定时开启(二)有传染病人时1.开窗自然通风。2.有人情况下，动态紫外线循环风持续运行。三、地面及物体表面消毒(一)地面要湿式拖扫，有疑似病人时用_mg/l含氯消毒液喷洒或拖地，每日_次。(二)桌、椅、窗台、柜、门(把手)、治疗车等可用_mg/l含氯消毒液擦拭消毒，每日_次。四、其它物品的消毒(一)每个诊室备有听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后消毒，体温计用_mg/l含氯消毒液浸泡_分钟，听诊器、血压计用_mg/l含氯消毒液擦拭。(二)呼吸治疗装置使用一次性管道，用后按医疗废物处置，反复使用的接头等部件送供应室集中处置。(三)病人吸氧用一次性湿化瓶、鼻导管等，用后按医疗废物处置。(

40、四)运送传染病人的平车使用后用_mg/l含氯消毒液喷洒消毒作用_分钟。(五)工作人员使用后的隔离衣、刷手衣等，装入双层黄色胶袋扎紧袋口，密闭车交洗衣房集中处置。(六)排风系统过滤网、空气净化器过滤网定期用_mg/l含氯消毒剂清洗。五、病人排泄物、分泌物的处理(一)留观病人床旁设置加盖容器，装足量_mg/l含氯消毒液，用做病人呕吐物、(二)排泄物：1.尿液。每_份尿液加_mg/l含氯消毒液_份混匀，放置_小时，倒入厕所。2.粪便。每_份粪便加漂白粉_份搅匀，放置_小时，倒入厕所。六、污物的处理(一)感染性疾病科门诊所有垃圾均为医疗废物。(二)用后的防护服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它废物装

41、入黄色垃圾袋内，不可超过3/4满，扎紧袋口。(三)交接时在污染口，用_mg/l含氯消毒液喷洒，然后套第二层黄色垃圾袋，扎紧袋口。(四)注明警示标识。(五)垃圾置于双层黄色塑料袋内，医疗废物处置符合有关规定。七、终末消毒留观室病人出院、转院后，留观室空气、物体表面、床单位等按照上述有关具体消毒方法进行终末消毒。八、医护人员防护(一)感染性疾病科门诊的工作人员应严格执行上级规定的着装要求，并执行区域性防护流程，各区要明确标出防护服的穿戴步骤。(二)与病人近距离操作时戴护目镜，吸痰、气管切开、气管插管等操作时，要戴全面型呼吸防护器。(三)每接触一个病人后马上洗手或卫生手消毒(包括收费、化验、药房工作

42、人员)。(四)严格洁、污路线，不得逆行，避免造成污染。(五)下班要沐浴更衣后方能离开感染性疾病科门诊、病区。2022年感染性疾病科消毒隔离制度（四）一、室内进行彻底的封闭熏蒸或紫外线照射消毒_小时。二、病人的随身用物如衣物、食具、玩具、书报等均需消毒处理后方可带出。病室消毒后，室内家具、墙壁、地面再次分别用含氯消毒液擦洗，进行彻底大扫除，并开窗通风_小时。三、棉褥、棉被、枕芯紫外线消毒或晾晒后备用。四、换下的被服放入双层污物袋内，标识清晰，密闭运送到洗衣房。五、所有的垃圾(包括生活垃圾、医疗废物)全部装入双层黄色塑料袋中，并贴“特殊感染性废物”标识，装在防渗漏、耐穿刺透的容器内，只能装3/4满

43、，并注明生产单位、产生日期、类别，做好交接登记工作，统一送医疗废物存放暂存点。肠道传染病的消毒隔离制度一、消毒病房的要求。当发生疫情特别是流行时，病人必须立即隔离治疗。隔离病房要有纱窗、纱门，防止苍蝇进出;确诊病人与疑似患者分开管理，以防交叉感染。二、消毒处理：(一)排泄物、呕吐物和残余食物。对稀薄的可用干漂白粉按排泄物、呕吐物量的五分之一的比例投药，充分搅拌后置两小时弃去;若为成形粪便、团块状物，可用_%的漂白粉乳剂按被消毒物的两倍量入药液，搅拌作用_小时后弃去。(二)房屋、地面和墙壁等用_%的过氧乙酸或_%漂白粉澄清液进行喷洒拭消毒，墙壁的消毒高度为1，_米。消毒顺序是先由外至内全面喷洒或

44、，次，待室内处理完毕后，再由内至外消毒一次.用具、擦拭。(三)五具处理。家具、运输工具，食具、玩具，可用_%过氧乙酸的漂白粉澄清液浸泡_分钟，亦可作擦拭或喷洒消毒。(四)手的消毒。以_%的漂白粉澄清液或_%过氧乙酸或_%碘伏浸泡消毒_分钟。(五)卫生间消毒。地面、梳洗台、脸盆、浴缸、马桶、门把，可用_%漂白粉澄清液或_%过氧乙酸进行喷洒或擦拭消毒。三、对医务人员的要求。医务人员要严格遵守传染病防治有关制度做好消毒隔离工作，病房内使用的听诊器、剪刀、镊子、盘子等医疗用品均应专用，用毕按规定进行消毒处理;病房内使用的隔离衣亦应专用，在诊疗病人后，应脱下挂在病房门口后，然后消毒双手可离开病房。四、对

45、陪伴人员的要求。_病人不应有陪伴人员，如有特殊需要，要严格遵守消毒隔离制度，做好自身防护工作，在护理病人后，双手应用_%漂白粉澄清液或_%过氧乙酸浸泡消毒_分钟;被污染的衣裤要及时更换，浸泡消毒_小时;陪伴人员不得随意进出病房，如需要外出，要更换衣裤，消毒双手后方可离开。医疗废物管理制度一、加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，严格按_传染病防治法、_固体废物污染环境防治法及医疗废物管理办法(_年_月_日)/医疗废物管理条例(_年_月_日)执行。二、建立培训制度，对全院医务人员以及从事医疗废物收集、运送、处置等工作人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处

46、理等知识的培训教育。三、采取有效的职业卫生防护措施，为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，配备必要的防护用品。四、各科室须做到定点收集、存放使用后的医疗废物，禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒堆放医疗废物。五、医疗废物实施分类管理，使用有医疗废物标识的专用医疗垃圾袋(黄色袋)，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾中。传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，病及时密封。六、加强医疗废物的院内交接管理，医疗废物袋必须贴上医疗废物标识，封扎袋口，指派专人每日与垃圾运送员进行交接，并做好

47、交接登记工作，登记资料至少保存_年。七、垃圾运送员每天从科室将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至垃圾暂存点，与暂存点工作人员进行交接，并做好交接登记工作，登记资料至少保存_年、每日做好运送车辆的清洗、消毒。八、由总务科派专人负责每日与泉州市医疗废物中心做好交接登记工作，登记资料至少保存_年。九、设醒目标志区分生活垃圾区、医疗废物暂存点，并在医疗废物暂存点进出口加锁，专人管理，严禁捡拾垃圾，医疗废物暂存点每日定时清洗、定期消毒，保存清洁。十、采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散，如发生医疗废物流失泄漏、扩散和意外事故情况时应按医院制订的医疗废物流失、泄漏、扩散应急方案进行处理，禁

48、止任何龟位和个人转让、买卖医疗废物，如有发生或有人_，一经查实，根据医疗废物管理行政处罚办法予以相应处罚。医疗废物暂存处消毒隔离制度一、地面：每天湿式擦洗_次，地面被污染时使用_mg/1(1：100)“84消毒液进行喷式消毒，_分钟后清洗、擦干;医疗垃圾运走后对地面、墙体进行彻底消毒和清洗。二、空气。每天紫外线灯消毒_次/_升钟，并记录;紫外线灯管每周用_%酒精棉球擦拭，并记录，平时随脏随擦。三、运送车消毒：每次清运工作完成用流动水对运送车进行彻底冲洗干净并使用_mg/1(1：100)84消毒液进行擦拭消毒。四、每周日大扫除。病房感染管理制度一、医护人员上班时，应规范着装，严禁留长头发，长(染

49、)指甲、戴戒指.手链、手镯等，接触病人前后要洗手。二、自觉遵守医院感染管理的各项规章制度。三、开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。四、病人的安置原则应为。感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。五、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒;病房地面应湿式清扫，每日用消毒液拖地_次，遇污染时即刻消毒。六、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消病人出院床单元必须进行终末消毒处理。七、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换_次，枕芯、棉褥、床垫定期毒，转科或死亡后，消毒，被血液、体液污

50、染时，及时更换：禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物.病人的餐具，便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒.八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。病房(区)使用的拖把要“四矿开(治疗室、配餐室、病房、厕所)，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒十、传染性引流液、体液、排泄物等需消毒后排入下水道。十一、呼吸病房、烧伤病房、供应室无菌区等每日紫外线照射消毒_次，每次_分钟，并有记录，每月进行一次空气培养.机过滤板每周清洁_次。十二、紫外线灯管每周用_%酒精棉球擦拭两次，定期检查辐射强度，空调十三、垃圾置塑料袋(桶)内，封闭运送

51、，医用垃圾(黄色)与生活垃圾(黑色)分开装运;感染性垃圾置双层黄色塑料袋内，必须进行无害化处理或焚烧。换药室、处置室、注射室、治疗室、预防医院感染管理制一、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。二、室内清洁区、污染区分区明确，设有流动水洗手设施三、无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品要求包装规范，包布完好无损贴_m灭菌标志，标明灭菌日期、过期日期(有效使用时包内放置_m指示卡包外间_天)，灭菌后放入专柜，有专人负责，定期检查，过期予重新灭菌。四、各种注射器严格做到一人一针一管一用一灭菌，静脉注射时应一人一针止血带(门诊抽血室应加一巾，注射、抽血后用的棉签等不能随地乱扔)。五、

52、注射、治疗时应铺无菌盘，每_小时更换_次，抽出的药液如未能及时注射，应注明抽药时间，超过_小时后不得使用.六、开启的静脉输入用无菌液体，须注明时间，超过_小时后不得使用封抽吸的各种溶媒要注明启用时间，超过_小时不得使用。胰岛素开启后有效使用时间为_天。七、碘酒、酒精、碘伏瓶应密闭保存，每周更换及灭菌_次。八、置于无菌容器中的灭菌物品(棉球、纱布、凡士林、刀片、缝针、缝合。线等)一经打开，使用时间最长不得超过_小时。九、治疗车、治疗盘使用后用消毒液擦拭，治疗车上备有快速手消毒液，治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。十、换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。十一、地面应

53、湿式清扫，每日紫外线照射消毒_次，每次_分钟，有每月进行一次空气培养。十二、拖把、抹布应分类专用，标识明确，定位放置，保持清洁，定期消毒。记录，医疗废弃物医疗垃圾(黄色)，生活垃圾(黑色)分类盛装，定位放置。传染病的消毒隔离管理制度一、对传染病病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。二、凡疑似传染病需隔离的病人，做到床头有标记，执行床边隔离制度(乙肝产妇应设隔离待产室和分娩室)。三、隔离病房门口应备隔离衣、广谱消毒液、专用擦手巾。四、隔离病人的操作应最后执行。隔离病人用过的所有诊疗器械、护理物品未经消毒处理，不得带出病房，也不得给他人使用。五、感染性敷料，如厌氧菌、绿

54、脓杆菌、破伤风杆菌等的敷料，应放置专用容器内焚烧处理六、隔离病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;固体污物应进行无害化处理或焚烧。七、各种传染病、感染症的病人备专用护理用具。2022年感染性疾病科消毒隔离制度（五）(一)目的。对感染疾病科布局、流程、设施、防护制定标准并进行培训指导并督导检查。(二)依据。医院感染管理规范和消毒技术规范医疗废物管理条例_传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、全国医院工作条例。(三)适用范围：本院(四)职责：1、感染管理科对感染疾病科布局、流程、设施、防护标准进行培训指导并督导检查；2、感染性疾病科主任、护士长_学习、培训、检查、落实；3、感染

55、性疾病科医师、护士按标准实施。(五)内容：1、实行24h值班制。医务人员均按出诊表准时上岗，中途不得擅自离岗，不得以任何理由延误出诊。2、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。3、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。4、严格执行首诊负责制，对待患者要热情、耐心、细致，进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。5、出诊医生要认真做好日志登记，规范书写门诊病历，严格做好患者转运交接记录。6、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、

56、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。7、严格按照医院感染管理规范和消毒技术规范对感染性疾病科的设施设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和或消毒，必要时戴手套；为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。8、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。9、认真贯彻执行_传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传

57、染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。10、医务人员规范使用个人防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。11、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。二、传染病疫情报告管理制度(一)目的。规范传染病上报流程、途径、时间，预防传染病传播流行。(二)依据。_传染病防治法、_传染病防治法实施办法、突发公共卫生事件应急条例。(三)适用范围：医院(四)职责：1、疾控科负责疫情统计、上报管理。2、疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报

58、告至国家疾病控制信息系统，并注意保密。3、各科门诊医生确诊或疑似传染病的，应及时填写“传染病报告卡。(五)内容：1、建立健全疫情报告系统，疾控科，各科室均设疫情报告员，由疾控科疫情报告员_疫情报告工作。2、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即_；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病_小时内报息县疾病预防控制中心。3、各科门诊医生，一旦确诊或疑似传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报疾控科，科室疫情报告员负责住院病人传染病的疫情报告工作。4、疾控科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告至国家疾病控制信息系统，按期上报旬报表，每月_日至_日与科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并

59、更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。5、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由疾控科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，_按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。三、传染病疫情信息的登记、报告(一)目的。规范传染病上报流程、途径、时间，预防传染病传播流行。(二)依据。_传染病防治法、_传染病防治法实施办法、突发公共卫生事件应急条例。(三)适用范围：医院(四)职责：1、医务人员在执行职务中发现的传染病病人、疑似病人、病原携带者，应立即通过电子病历内网填写“传染病报告卡”，

60、上报疾控科疫情报告管理人员，同时登记到科内传染病登记本上，以备核查。2、检验科、放射科所有工作人员发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。3、疫情管理员进行网络报告。4、疾控科检查、核实、督导。(五)内容：1、严格执行_传染病防治法、_传染病防治法实施办法、突发公共卫生事件应急条例和传染性非典型肺炎防治管理办法的有关规定。2、建立健全相关登记。临床科室建立门诊日志，病房设立出入院登记本，检验科、放射科建立检验、放射登记本(主要是肺结核_线登记)，对所有就诊、住院、检验、检查的病人进行详细的登记；门诊、病房建立传染病登记本；疾控科建立全院总传染病登记本。3、严格执行首诊负责制。医务人