改善腹膜透析效能的策略-2课件

1、改善腹膜透析效能的策略中南大学湘雅医院肾内科 周巧玲BooldPD liquidPeritoneumRBCureacreatinineuric acidlactate乳酸根2-microglobulin溶质转运扩散作用 dispersion 水的转运渗透作用 osmosis腹膜透析腹膜透析的现状CAPD和APD已占全球透析患者15%，但地区差异很大PD占ESRD透析患者的比例不同：墨西哥95%，中国香港78%，北美30-45%，欧洲25-40%，中国10%腹膜透析生活质量-腹膜效能 影响PD透析效能的因素 提高PD透析效能策略影响PD透析效能的因素 医疗因素 非医疗因素医疗相关因素腹膜功能状况

2、残余肾功能状况并发症发生与处置PD中心管理及理念操作流程规范 健康教育实施追踪与随访医疗因素-腹膜转运与PD充分性高转运类型（high, H）高平均转运类型（high-average，HA）低平均转运类型（Low-average，LA）低转运类型（low，L）根据PET腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种.透析中腹膜转运对KT/V及Ccr影响不如RRF大.腹膜转运与透析剂量及方法有关.转运特点与发病率及死亡率相关.医疗因素-不同透析方式与残余肾功能医疗因素-残余肾功能与PD充分性腹膜转运类型患者比例膜的类型4h时肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高转运0.821.03膜效率很高

3、溶质转运快葡萄糖的吸收快达到超滤目标可能较难有低白蛋白血症的危险53%高平均0.650.81膜效率高溶质转运好超滤好31%低平均0.500.64膜的效率较低溶质转运有点慢超滤好6%低转运0.340.49膜的效率很低溶质转运慢没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率超滤非常好我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15，HA50，LA40，L6Intraperitoneal Volume in Different Transport Groups不同转运类型的腹膜在腹透时超滤量的变化Wang et al. Nephrol Dial Transplant 13: 1242-49, 201922502500

4、275030003250Intraperitoneal volume, ml腹腔内液体容量060120180240300360Time, minL低转运L-A低平均H-A高平均H高转运腹膜转运类型050010001500200025003000Total removal of protein, mg060120180240300360Time, minLL-AH-AHWang et al. Nephrol Dial Transplant 13: 1242-49, 2019Total Removal of Protein蛋白丢失总量腹膜炎时，蛋白丢失增加5-10倍腹膜转运类型医疗因素-导管相关腹

5、膜炎Diagnosis（具备下列三项中的两项）：腹痛，引流液浑浊，伴或不伴发热；腹透引流液中WBC计数100/ml(100*106/L)，中性粒细胞50%；腹透引流液中培养有病原微生物的生长 腹膜炎时透析效能降低！医疗因素-中心管理医疗因素-中心管理非医疗因素-个人因素工作状况和生存负担对PD生存质量（包括透析效能）有显著的影响，在职患者生存质量明显高于非在职患者。高学历者对健康状况更为关注，家庭和个人卫生习惯好，对透析操作的规范性执行更好、更准确，腹透和尿毒症并发症均控制较好。患者心理因素负面情绪不但可以导致社会参与度下降，还可以引起患者病情恶化。操作能力：高龄，视力差，行动迟缓等均影响操作

6、的顺利进行。交通信息：偏远地区交通不便，得不到专科医生和护士的专业性指导。非医疗因素-家庭支持宣传患者家人与患者同住的好处，居住在一起，这是患者获得家庭支持的良好基础.家庭成员的支持是患者身心健康和疾病治疗的关键因素.分析表明，同时得到子女和老伴照顾的患者生存质量显著高于单独由子女或老伴或无亲人照顾患者.医护人员应重视促进CAPD患者与其家庭成员间建立亲密的关系，增加家庭成员照顾患者的知识和技能，增强患者和家属战胜疾病的信心.非医疗因素-社会支持观念偏差 纠偏-“肾障人士”可以获得接近正常人的生活不仅不是累赘，甚至可以再为社会贡献自己的力量所属的居委会对患者的关心程度为患者营造温馨的社区氛围所

7、属工作单位对患者的关爱程度加强工作单位的照顾、倾斜政策，为患者继续工作提供可能非医疗因素-政策导向医保政策医保政策对于三种替代治疗方式的决策有很大的影响，很多地方的腹透材料被列入药品，而HD为治疗费用，这造成了医保对HD和PD补偿的比例很大的差异医保支持度与个人负担呈负相关与透析充分性、并发症控制率呈正相关非医疗因素-医院利益腹透为家庭透析方式，医院社会效益好，但缺乏经济效益，故而医院缺乏开展和推广腹膜透析的动力和积极性，这使得较多透析中心PD技术开展欠成熟。腹膜透析液如按照药品，医院药品比例提高。腹膜透析专职人员越多，医院补贴越大。非医疗因素-产品因素低钾血症：老年人多见，透析剂量越大，越易

8、发生 常见症状：乏力， 恶心呕吐，纳差，心律失常。乳酸盐透析液：生物相容性欠佳，损伤细胞功能；可出现碱中毒；肝功能损害患者不宜用。腹膜透析生活质量-腹膜效能 影响PD透析效能的因素 提高PD透析效能策略残余肾功能与PD效能早期导入透析能保证透析充分KT/Vurea2.0 Ccr914ml/min应开始透析，否则危险性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析nPNA0.8g/kg/dBW稳定不变,无水肿 无尿毒症症状及体征 Krt/V2.0时暂不透析条件早期导入透析与非透析保护残余肾功能RRF对透析充分性有极重要影响RRF 1ml/min相当于PD 10L/W之溶质清除RRF 1ml/min相当于0.

9、25KT/V/W腹透对RRF影响较血透小肾毒性药物使用使RRF下降低蛋白+开同对RRF有保护作用保护残余肾功能GFR基础值增加5升/wk，相对死亡率降低5%；作为时间依赖协变量，同样的GFR，相对死亡率危险降低10%。提示随着时间RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相对死亡率降低48%。腹膜透析处方调整透析方案个体化1.按体表面积（BSA）、RRF及腹膜转运特性（PTC）制定PD方案2.及时随访：定期作PET、KT/V和Ccr及时调整透析处方及方案 按PET调整方案 增加每次交换注入量 增加交换次数 调整保留时间 增加超滤量 APD的临床应用腹膜透析处方的调整评估腹膜功能选择PD方式溶

10、质转运速率 定义 脱水效果 溶质清除 选择透析方式 高转运，HD/P 0.81-1.03D/Do4ml/min采用CAPDCCPD体表面大者采用高剂量透析9升/天 低转运，LD.P0.5D/Do 0.49-0.61佳不足高剂量PD或HD透析不充分时PD处方的调整早期透析 Kt/V 2.0保护残余肾功能增加小分子物质的清除率 A：增加透析液灌入量 B：增加透析总量-透析次数 C：调整透析方式-透析时间腹膜透析初始剂量和处方的确定假定腹膜功能特点为平均转运类型残余肾功能（residual renal function, RRF） RRF丢失殆尽足剂量 RRF尚存小剂量开始 逐步增加体表面积（bod

11、y surface area, BSA）PD稳定后，根据PET结果调整经验处方2升袋装透析液交换3-5次注意保持大致液体平衡采取小剂量的理由：患者不需要达到如此高的剂量较低的起始剂量可以节省治疗费用。逐渐改变生活方式优于突然改变。能够接受剂量的渐增。电解质紊乱PD处方的调整高钾血症 有残余肾功能者，常规处理高钾 采用高渗透析液和短周期透析，增加钾的排出 临时血液透析低钾血症 口服及静脉补钾 腹透液中加钾4mol/L(10%氯化钾3ml/L)电解质紊乱PD处方的调整低钙血症原因： 蛋白摄入减少，尤动物蛋白 慢性腹泻 长期使用低钙透析液 酸中毒 残肾功能下降，透析不充分 胰腺炎 甲旁亢术后对策：

12、增加优质蛋白摄入 止泻、对症处理 停用低钙透析液 碳酸氢钠 加强透析 治疗胰腺炎 补钙和维生素D水肿PD方案的调整水肿原因：血糖升高或摄钠过多摄水过多残肾功能下降超滤下降全身或腹腔感染，血管通透性增加低蛋白血症营养不良慢性心功能不全肝硬化药物（抗抑郁剂、甘草、激素、钙抗剂）甲减经期内分泌性水肿对策：控制血糖限制水盐摄入延缓残肾功能下降高渗腹透液缩短留腹时间控制感染利尿剂纠正低蛋白血症、营养不良增加脱水和治疗心衰治疗肝硬化停用相关药物治疗甲减水肿尿量减少PD方案的调整尿量减少原因肾功能恶化残肾功能下降有效循环血容量减少： 超滤过多 过度限制水盐 呕吐、腹泻、出汗过多 使用血管扩张剂大量或长期使用

13、利尿剂后尿路梗阻造影剂感染应激情况（外伤、烧伤、大出血等）肾血管栓塞心血管疾病对策：保护残肾功能减少超滤减低腹透液浓度， 增加留腹时间观察血压，必要时补液 暂停扩血管药、利尿剂解除尿路梗阻水化尿液、加强透析抗感染对症治疗溶栓治疗心血管疾病超滤减少或超滤失败PD处方调整减少或控制腹膜炎的发生，保护腹膜功能高渗透析液或改为葡聚糖腹透液IPD或缩短留腹时间大剂量袢利尿剂血液透析超滤失败的标准：4.25%腹透液，4h交换，净超滤量400ml/4h每日应用4.25%腹透液2-3次，不能稳定维持干体重，存在水肿与腹膜硬化、有效腹膜面积减少、水孔蛋白障碍、腹膜功能丧失等有关。超滤增加PD方案的调整超滤增加原

14、因：透析方案改变透析液量增加 留腹时间缩短 高渗透析液转运功能改变高转运变为低转运 腹膜两侧透析液浓度梯度增加（尿素氮、钾） 有效透析面积增加（血管扩张剂）其他水盐摄入增加 炎症恢复期 利尿剂减量对策：减少透析量延长留腹时间低渗透析液加强透析停用血管扩张剂减少水盐摄入观察电解质增加利尿剂营养不良PD处方调整充分透析注意有无腹膜炎或其他感染发生蛋白质摄入0.8-1g/Kg.d,补充水溶性维生素、叶酸等补充-酮酸氨基酸腹透液 K-DOQI推荐PD患者蛋白摄入量1.2- 1.3g/Kg.d 我国PD患者蛋白质0.8-1.0g/Kg.d， Kt/V1.32-1.9即可保持透析充分糖尿病PD胰岛素的应用

15、糖尿病CAPD患者理想的治疗指标为空腹血糖7.8 mmol/L，餐后血糖11.1 mmol/L，糖化血红 蛋白7%。在整个换液过程中维持正常的血糖水平 ;避免低血糖反应。注意事项： a) 调整剂量期间要严格监测血糖。 b) 小量调节： 2U为基础上下调节。 c) 血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直到血糖控制满意为止。 d) 防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。 糖尿病PD胰岛素的应用腹腔内注射、皮下注射两者联合应用I. 对于透析后才使用胰岛素的病人：胰岛素皮下注射的总用量 = 未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量（0.30.8u/kg/d）+对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量 II. 对于透析

16、前就使用胰岛素的病人胰岛素量=透前胰岛素用量+对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量研究表明，透析液留腹4-6小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达50-80%，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用50%的吸收量来计算我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）胰岛素理论预增量=（葡萄糖总量50%）/4高血压PD方案的调整高血压原因：水盐摄入过多超滤功能和残肾功能下降其他： 肾素血管紧张素系统激活 EPO使用 肾动脉狭窄 使用降压药不当 胰岛素抵抗、高血糖对策：利尿剂和控制入水量增加超滤使用ACEI更换或减少EPO检

17、查治疗肾动脉狭窄调整降压药控制血糖低血压PD方案的调整低血压原因：低血容量超滤过多 利尿剂使用 过度限盐限水或进食过少 失血 低蛋白血症 单位时间内出水量过多抗高血压药物心衰心包积液糖尿病、高龄、长期卧床者恶性肿瘤（毒性物质分泌）植物神经功能异常或血管反应性异常对策：减少超滤（减少透析量、次数）利尿剂减量增加饮食、适当补充水、盐止血纠正低蛋白血症缓慢排水、抬高下肢减少或停用降压药治疗心衰、心包积液缓慢起床，必要时使用强心剂 或儿茶酚类治疗肿瘤口服交感兴奋剂或含服参片腹膜炎PD方案的调整腹膜炎早发现早治疗排出腹透液，常规检查及细菌培养，更换透析连接口管道冲洗 1.5%腹透液+肝素1000u/L抗

18、生素，疗程2-3周间歇使用IPD补充蛋白质结核性腹膜炎和真菌性腹膜炎，早期拔管拔管与重新置管间隔时间2-3周胸腔积液PD方案调整胸腔积液明确胸腔积液原因，是否存在胸腹瘘胸腔穿刺抽液缓解症状改为血液透析暂时血液透析2-4周后转为CAPD暂时血液透析后行低腹内压的小容量PD胸膜成形术手术修补血性腹水PD方案调整血性腹水明确血性腹水原因（术后、月经期、临近脏器感染、凝血功能障碍等）通常不停止PD肝素500-1000u/L,防止腹透管堵塞不加热腹透液快速交换贫血PD方案的调整贫血原因：铁摄入不足慢性感染或炎症慢性肠炎等消化道疾病寄生虫感染失血叶酸或VB12缺乏营养不良EPO用量不足或EPO抵抗透析不充

19、分恶性肿瘤甲减甲旁亢血液系统疾病对策：铁剂抗炎治疗消化道疾病止血补充叶酸或VB12加强营养EPO加强透析治疗恶性肿瘤治疗甲减治疗甲旁亢治疗血液病 药物对透析效能的影响药物影响提高跨毛细血管压力阶差的药物（如氨基酸、葡聚糖）-已应用于新型腹透液减少淋巴回流的药物（如新斯的明、胆碱磷脂）增加腹膜通透性的药物（如磷脂酰胆碱、氯丙嗪）增加腹膜血流量和有效通透面积的药物（异搏定、瑞吉停、丹参、川穹嗪、黄芪）新型腹透液的应用艾考糊精腹透液（Icodextrin）,一种可溶性葡萄糖聚合物，不含葡萄糖，低GDPS，等渗腹透液，生物相容性优于普通葡萄糖腹透液，尤其适于长程留腹改善超滤量。新型腹透液的应用氨基酸腹膜透析液（也是一种不含葡萄糖的腹透液，超滤能力与1.5%葡萄糖腹透液相仿，用于纠正腹膜透析患者的营养不良）碳酸氢盐作为缓冲碱的腹透液（保护腹膜完整性，减少腹膜炎症反应）自动化腹膜透析机的应用常用的小剂量APD（NIPD)透析方式可基本满足小分子溶质和水分清除，但更适用于腹膜高转运、高平均转运的患者。低平均