如何防范医患纠纷

1、如何防范医患纠纷杨萍芬北京急救中心 主任医师北京急救医疗培训中心 专家顾问北京西城区医学会 医疗事故技术鉴定专家北京医学教育协会 专家顾问北京市卫生系列专家库 高职评审专家电话子信箱 yangpingfen【学习目标】1. 掌握导致医患纠纷的原因2. 掌握医患纠纷的防范原则3. 了解与医疗相关的法律第一节 导致医患纠纷的原因一、医方原因医疗风险主要责任常常在医方。 很少有伤病员忍着病痛故意去找医生的麻烦。 医疗质量问题是的最大的隐患。 急救工作中的过错是医疗风险的始作俑者。 由医务人员主观责任引起的安全隐患包括如下三个方面：（一）沟通不利 沟通在诊疗行为的重要性中排位

2、第一。 沟通障碍是导致医患冲突的最常见原因。 必须加强医生与患者的沟通意识和沟通能力。 沟通不利的最常见原因是医务人员未能及时履行全面告知义务。 案例1 某男 78岁 患牙周病去医院就医。回家发现所拿药物灭滴灵（甲硝唑）的说明书上介绍该药主要是治疗阴道滴虫的，而在患者及其家属看来，阴道滴虫似乎对一名老年男性患者来说简直是风马牛不相及，家属强烈不满并由此引发医患冲突。 点评 这是一例典型的沟通不利导致的纠纷。甲硝唑是口腔科最常用的药物之一，主要是针对厌氧菌感染，尤其在牙周病的治疗上经常使用。其实医生只要在开药时把这个情况向患者做一简单介绍，或者患者拿药后再找医生问一问，就完全可以避免这场冲突，遗

3、憾的是当事医生和患者都忽略了这一点。 （二）医疗服务中的缺陷 1. 违背现场急救时的检查原则和情况评估原则 因缺少必要的检查，以至未能发现已存在的严重情况； 对常见急症因缺乏了解而漏诊或误诊，如因未能掌握急性心肌梗死的心电图特征而造成漏诊等。 漏诊和误诊势必耽误伤病的后续治疗，严重时可危及患者生命。2. 违背了现场急救时的观察治疗原则 对重症伤病员观察不仔细，治疗不及时，不到位，至使其病情加重、恶化、甚至死亡 案例 2 某男 86岁，因 型糖尿病、糖尿病非酮症高渗状态、冠心病住某医院心内科病房。 住院第19 天的病况： 15点30分突然意识丧失，大汗，急查血糖1.7mmol/L， 给予50%葡

4、萄糖60ml静脉注射后，神志恢复。 17点30分未监测血糖注射了10个单位的短效胰岛素 19点50分再次昏迷，急查血糖仅1.6mmol/L当日22点患者因抢救无效死亡。 患者家属认为：医院违规的医疗行为是造成患者死亡后果的直接原因，将医院告上法庭，要求赔偿。法院委托医学会进行医疗事故技术鉴定。 鉴定结论： 医院对血糖监测不规范 对低血糖的认识不足 对低血糖处理不当，与患者死亡有一定的因果关系。 鉴定为一级医疗事故。 点评 本案中，患者发生严重低血糖本应引起高度重视，严密监测血糖变化，并在血糖检测结果指导下使用胰岛素。 遗憾的是，医方在患者发生严重低血糖后，未按规定严密监测血糖，在患者未进食的情

5、况下，又注射了10个单位的短效胰岛素，且注射前未检测血糖。使患者再次发生低血糖昏迷（检测结果血糖仅1.6mmol/L）最终抢救无效死亡。 众所周知,在医院中，低血糖只要及时发现，正确处理，一般都能让患者转危为安。本案例中医方对患者血糖监测不规范，对低血糖的认识不足，处理不当，有明确的违规行为，因此应当承担赔偿责任。 为轻症伤病员实施了不必要的治疗，增加了节外生枝的机会。 案例 5 某男 58岁 牙痛就医。乡村医生给与头孢类抗菌素静脉点滴，不幸发生严重的过敏性休克，继之心跳停止，经医院抢救恢复自主呼吸心跳，但一直昏迷不醒。 点评 这是一个典型的过度医疗案例。过度的医疗必定带来过度的风险。牙痛属于

6、口腔科疾病，专业性很强，一般医务室没有条件处理，应当由牙科医师进行诊治。乡村医生盲目认为用抗菌素静脉点滴就能治疗，结果出现了意想不到的不良后果。使医患双方都蒙受损失，教训惨重。 对已经发生了心搏骤停的患者未能及时展开心肺复苏浪费了极其宝贵的时间。 案例 6 某女 68岁 感冒就医。乡村医生在医务室给与治疗，静脉点滴过程中患者突然意识丧失，呼吸心跳停止，该医生没有进行心肺复苏抢救，只是拨打了120急救电话，急救大夫到现场时患者已经死亡，失去了最佳抢救时机，患者家属将其告上法庭，后经医疗鉴定定为一级医疗事故。医方承担轻微责任。 点评 本案的乡村医生在患者病情变化时没有采取及时有效的抢救措施，明显违

7、反了急救原则，与患者的死亡后果有明确的因果关系，如果我们的乡村医生在患者呼吸心跳停止时立即进行心肺复苏抢救，即便患者救不过来，也不会构成医疗事故。 乡村医生的抢救记录 2010年1月23日上午12点30分左右患者静点过程中，主诉近日曾与家人生气，时有胸闷气短、情滞失调，但心情好转能自行缓解，查体体温36.5、听诊心率80次/min，结合临床症状与体征给予理气心肌供血不足治疗。 0.9%氯化钠100ml*1瓶冲液 0.9%氯化钠200ml*1瓶 香丹注射液10ml*2支14点10分 患者于13点50分左右未见儿女探望，开始叙念与其家人生气打架之事，控制不住情绪开始哭诉，旁人劝说无效继续哭诉，情绪

8、越加激动。 14点13分 患者突然双眼闭合，呼之言语不清，瞳孔光反射正常，触及颈动脉搏动，脉搏：90/min，无大小便失禁症状。嘱旁人立即拨打120急救，与此同时给予患者，平卧位打开气道，给予舌下含服硝酸甘油片0.5mg、速效救心丸6粒，针刺人中、内关。 乡村医生的第二份抢救记录 14：10 患者突然双眼闭合，呼之言语不清，瞳孔对光反射存在，可触及颈动脉搏动86/min。 立即拨打120急救电话 置患者平卧位，打开气道 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 速效救心丸6粒口服 针刺人中、内关 14：20 触及颈动脉搏动，转交到达现场的120急救人员处置 120急救人员与患者家属同时到达现场。家属强烈要

9、求立即转送密云县医院，120急救人员立即将患者送往密云县医院。 对肢体骨折伤员未能牢固固定骨折伤肢，导致骨折断端刺破血管和神经或加重疼痛导致伤员休克。 未能牢固固定脊柱导致伤员截瘫的发生。监护不当，如静脉穿刺针头漏出血管外，没有及时发现及处理，结果形成局部较大血肿。 昏迷患者发生呼吸道堵塞性窒息时未能及时发现，导致其严重缺氧甚至死亡。 通过上述情况的分析，我们可以得出结论，绝大部分的诊疗不当行为是由于医务人员的临床经验不足和医学专业技术水平不高造成的。此外, 法律法规意识薄弱也是重要原因。 （三） 医德医风和服务态度问题 少数医务人员服务水平低，责任心不强。 个别医务人员医德差，见利忘义。 极

10、个别人把医疗行为商业化，败坏医务人员的声誉, 也是引发医疗纠纷的原因。 二、患方原因突发危重急症或严重事故不同于一般的慢性病或轻病微伤，在突如其来的意外事件的打击下，很少有人能够保持清醒的头脑，冷静、客观地看问题。 因此容易发生各种各样的误会和不满。 我们应该了解患方人员不恰当行为形成的原因，从根本上找到相对应的解决方法。（一）患方对医务人员的误解和不信任感 目前普遍存在的医患关系紧张的大环境。 患者法律意识、自我保护意识逐渐增强。 患者在就医时存在戒备心理。表现出怀疑和不信任。 由于医务人员不善于沟通造成误解。（二）患方对医疗效果不满 患者对医疗效果期望值过高 ，是造成纠纷的常见原因之一。

11、有些人不了解急症能够在短时间恶化，医务人员未实施告知，一旦病情恶化，家属无精神准备，就会感到震惊和愤怒，进而对医务人员做出过激举动，甚至造成恶性伤害事件。 医疗工作中存在的瑕疵也是导致不满的最常见原因。 患方人员过高的期望值如果无法实现，自然就会导致失望，并由此产生怨恨和不满并迁怒于医务人员。 （三）患方对医疗费用的不满 一些患者对医疗制度的改革心理承受能力低较。 因种种原因对自己花钱看病造成的负担不堪重负，心有怨气。 对收费较高的药品和检测项目心有疑虑，怀疑医生过度检查、滥用药物以谋取利益。 上述原因导致患方在就医过程中稍有不满就发泄到医务人员身上，由此造成医患纠纷。第二节 医患纠纷的防范原

12、则 一、了解与医疗相关的法律应当熟知的法律： 中华人民共和国执业医师法（19980626） 中华人民共和国药品管理法（20010228） 中华人民共和国传染病防治法（20040826） 中华人民共和国合同法（19990315） 中华人民共和国消费者权益保护法（19931031） 中华人民共和国民法通则（19860412） 中华人民共和国母婴保健法（19941027） 中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法乡村医生从业管理条例（20030805） 病历书写基本规范（20100204） 医疗事故分级标准（20020901） 医疗事故技术鉴定暂行办法（20020731） 二、严格遵守医疗护理技术操

13、作常规, 熟练掌握危重症治疗原则努力学习专业技术，真诚对待每位患者， 详细询问病史，认真体格检查，及时作出疾病诊断， 严格按照操作常规和病情需要选择药物治疗， 危重患者病情凶险变化快，而家属期望值常常比较高，一旦发生意想不到的后果，家属难以接受，事前告知非常重要。 对于常见急危重症，一定要严格按照治疗原则和抢救流程进行救治。 案例 7 某女 40岁 因服用氯氮平后行为异常神志模糊，由120急救车送至某医院救治。医方在接诊时未按相关规章制度对患者进行规范的体格检查及必要的辅助检查，当患者出现呼吸困难时，未进一步全面检查，也未认真观察病情变化.4小时后因病情恶化抢救无效死亡。 患者家属认为由于医院

14、延误诊断、治疗抢救不利造成患者死亡，将医院告上法庭，要求赔偿。法院委托医学会进行医学鉴定 患方陈述医方病历记录-1医方病历记录-2血清氯氮平浓度医方答辩 医方答辩-2点评 本案经医学会专家鉴定认为： 医方在接诊时未按相关规章制度对患者进行规范的体格检查、病情记录及必要的辅助检查，影响了对病情严重程度的判断，延误了对患者的诊治； 留观期间当患者出现呼吸困难时，医方仍未予重视，未进一步全面检查，之后也未认真观察病情变化。 医方在该患者诊疗过程中存在违规行为。医方不能证明其违规行为与患者死亡无因果关系。 本病例构成一级医疗事故，医院在事故中承担次要责任。三、及时履行告知义务的原则（一）加强告知意识

15、医疗行为中的告知非常重要，很多案例说明，由于未能认真履行全面告知义务，导致问题不断出现。 告知是把医疗服务中的重要信息告诉患方人员。 告知，不仅要“告”，还必须让对方“知”，要让患方真正理解我们所说的内容。如果仅有告而没有知，就没有达到告知的目的。 告知要全面详尽，不要忘记重要情况，该说的没说同样也会留下隐患。（二）病情的告知 医生必须具备病情告知意识。 对于危重急症患者，病情告知至关重要，很多医患纠纷就是由于医生没有及时告知患者病情，以至病情恶化后家属心理无法承受引起。 病情告知要讲究方法，否则达不到预期效果，还有可能引起误会。 告知病情要遵循“选则正确告知对象、及时、通俗、客观、真实、委婉

16、告知和安慰并举”的原则1 选则正确的告知对象 不能让伤病员本人知道，否则可能加重其心理负担。 要选择家中主事的人。 家人不在，可选择单位领导。 2 及时告知 对危重症伤病员要及时告知病情，如果等病情恶化甚至死亡发生后再想说明情况，往往为时已晚。3 语言通俗 让被告知者真正理解伤病员的真实情况。 要用通俗的语言把复杂的病情解释清楚，尽量少用专业术语和难懂的医学名词。4 客观、真实和委婉告知 告知病情要客观、真实。 讲话要尽可能委婉。 谈话过于直白可能使对方难以接受，过于掩饰会使对方盲目乐观，一旦发生不测，医务人员就很被动。 不要随便打保票，不能说“问题不大、没问题”等等话语。5 告知和安慰并举

17、医生既要告知病情的严重性，同时也应安慰患方，帮助对方增加战胜伤病的信心，可以说：“别着急，我们会尽最大的努力、我们还有办法、千万不要放弃”等，鼓励家属帮助伤病员渡过难关。案例 8年月日晚上，患者李某因腹痛剧烈，大汗淋漓，后背憋闷，自己打电话要了急救车。北京某区急救站医师赶到后，初步诊断为前壁心肌梗死，给患者含服了硝酸甘油。前往医院时由于电梯狭窄等因素，急救人员未使用担架，让患者自层乘电梯下楼，步行入救护车。在车上，医师给其静脉滴注了毫克葛根素并进行心电监护。可是送达医院后，患者还是因抢救无效死亡。家属认为急救站的医疗行为有严重过错，造成患者死亡。遂将其告上法庭，索赔人民币。万元。一审法院委托朝

18、阳区医学会进行医疗鉴定，鉴定结果：初诊正确，在急救和转运过程中使用硝酸甘油含服、葛根素滴注和未使用硝酸甘油静脉滴注无原则性不妥。未用担架转送欠妥，但与死亡无因果关系。不属于医疗事故。 二审法院委托北京市法庭科学和技术鉴定研究所重新鉴定，鉴定结果：诊断正确，救治符合院前急救原则。未用担架转送与患者死亡无直接因果关系。 二中院委托高法的人民法院司法鉴定中心鉴定。鉴定意见：患者死亡原因为原发疾病，急救站在接诊抢救过程中存在一定的医疗不足，对其生存机会有一定影响。应承担相应的民事责任。北京市第二中级法院终审判决：原审法院所作判决不当，予以改判，北京某区急救站赔偿患者家属死亡赔偿金、丧葬费共计万元 点评

19、 本案判决后，不少人觉得有点冤，患者拒绝用担架，坚持自己走到电梯间；而且患者是送到医院以后抢救无效死亡；既然患者的诊断正确，救治符合院前急救原则，死亡原因为原发疾病，未用担架转送与患者死亡无直接因果关系，为什么还要判赔呢？如果我们仔细分析一下救治过程，确实存在医疗不足：交代病情不全面，没有把急性心肌梗死后可能发生的情况和救治原则向患者充分讲明。例如：急性心肌梗死后绝对不能活动，如果活动就可能有危险。正是医生放任患者自己行走，形成了医疗不足。急救医生缺乏证据意识，既然患者自己坚持要走路，经劝说无效，这时急救医生应当让患者履行签字手续，如果患者签字了，就要承担后果，这样，医生按照规章制度履行了告知

20、义务，责任自然就会减轻。 由此可见，现场急救工作是不能有半点疏忽的。作为一名医生，该说的话不说，该做的事不做，必然会受到法律的制裁。 （三）相关检查告知 对于各种检查，医生应向患者详细解释检查的目的、意义。 告诉患方检查所需费用。 在征得患方的同意之后才能实施检查。 不做解释就开展检查可能造成家属不满，甚至拒绝缴费。（四）相关治疗告知 治疗目的告知 告诉伤病员现场治疗的必要性，让伤病员了解治疗的意义和作用，以取得他们的配合。治疗方法告知 让伤病员了解治疗方法，如：针刺、服药、打针、输液、等，如果让伤病员糊里糊涂接受治疗会导致伤病员对治疗的不信任。治疗的安全性告知 治疗带来的益处治疗的不良反应

21、治疗不良反应的相关处理 不治疗可能发生的危险 治疗总体的利与弊 治疗可能出现的情况告知 主动将治疗中患者可能发生的情况提前告知.不要等发生了情况再给予解释。 例如: 静脉点滴硝酸酯类药物时, 患者可能出现头疼。 应用利尿药后患者可能要大量排尿。 应用镇静药物后患者可能出现嗜睡。 应用静脉溶栓药物后患者可能有出血现象。 案例 9 某男，73岁，因左侧骨盆肿瘤在北京某医院行左半骨盆切除术。术中分离髂内静脉时破裂出血，左半骨盆取出时创面出血较多，造成失血性休克，抢救过程中患者心跳骤停，经全力抢救，心跳恢复，但仍呈深昏迷状态，靠大量输血（30小时输血68000余毫升）、输液及应用血管活性药维持。 昱日

22、，手术主刀大夫向家属交代病情时说：“患者病情危重，抢救成功希望很小。如果想转送回家，我帮你要急救车”。患者家属见抢救无望，遂要急救车将病人转回家。可是，没想到患者离开医院半小时就死在急救车上。患者家属将医院告上法庭，要求赔偿经济损失68万元。 点评 本案经医疗鉴定为一级医疗事故。虽然患者的死亡与该院的医疗行为有明确的因果关系，但由于患者为高龄手术，且骨肿瘤疾病本身就有一定的危险，鉴定结论：医院在事故中承担次要责任。 本案特别值得注意的是，主刀医师在手术过程中未将术中出现的问题及时告知家属，昱日医生在向家属交代病情时，存在明显的违规语言，无形中增加了患方对医方的疑虑和不满。（五）相关费用告知 给

23、患者检查、治疗和使用自费药物时，应事前告知费用数额、收费标准、制定收费标准的单位等等，这是诊疗前必要的工作。（六）建议性告知告诉传染病患者及家属该病怎样传播，怎样预防； 告诉心血管急症患者心血管危险因素的危害以及防范； 告诉急症患者怎样拨打急救电话。 合理的建议性告知能够拉近医患距离，体现了医方对患方的关爱，促进医患和谐。四、规范急救记录，保留书证的原则（一）证据意识 当医患关系处在一种双方缺乏信任的特殊状态时，证据意识对医务人员就显得十分重要，如果缺乏这种意识，不注意收集和保留各种医疗行为的客观证据，一旦发生纠纷和诉讼，医务人员就可能因缺乏证据而陷入困难境地。（二）证据收集 养成随时收集证据

24、、保留证据的习惯。 尤其是对重症患者更要随时留心。 主要保留医疗过程的书面记录。 如果证据不充分，应该通过工作加以补充。例如：患方拒绝治疗，医务人员就需要反复做工作，动员和说服患方接受治疗，如果仍然拒绝，应将这个过程记录下来，并请患方签字。 收集证据通常多采用书面记录的方式。 利用随身携带的手机实施录音或录像。 及时、客观、准确地书写各种医疗文件十分重要。 证据要妥善保管，避免损坏和遗失。 收集的证据要求: 字迹清晰，内容全面、完整、真实、一致，避免模糊不清、模棱两可、前后矛盾、虚假不实以及缺东少西。（三）证据种类 各种医疗文书，如： 病历、抢救记录、处方复页、诊断证明、死亡证明等。 各种检查

25、结果、报告单。 知情同意书。 能够反映医患双方意愿的文件如患者及家属表达立场的书面报告或便条等。（四）急救记录中不容忽视的重要信息 1.时间的记录 时间的记录是急救经过的证据。其中的主要内容有： 就诊时间、开展治疗的时间（建立静脉通道、应用治疗措施及每次给药物时间）； 病情变化的发生、持续时间、改善时间及恶化时间。 尤其对心搏骤停的发生时间更要加以详细记录； 放弃治疗的时间也要准确记录。2. 各种特殊事件的发生经过及原因的记录 如果发生了非常规事件或能够导致患方人员不满的事件时，要尽可能详细地记录事件发生的原因、经过及解决的方法，这一点至关重要。3. 伤病员特征及病情变化记录 伤病员的特征及病

26、情变化情况，特别是主诉和病史和体格检查等，是医务人员诊疗的基本依据，它既是反映伤病员情况的证据，又是开展医学科研的重要素材，因此必须准确详细地加以记录。 4. 诊疗经过记录 诊疗经过记录要能反映患者病情变化 应记录患者就医时的病情，医生采取了什么治疗措施，用药后患者有什么变化，最后患者的转归等完整的急救过程。 重要的诊疗行为，如心电图检查时间、心肺复苏实施时间及结果、电复律时间及结果是记录的重点。第二家医院的急诊记录第二家医院的急诊抢救记录转院时的知情同意签字记录第三家医院的辩诉5. 用药情况记录 用药前患者情况、用药后病情的变化。 用药种类、给药途径、首次剂量、单位时间剂量（给药速度）、总量

27、。 首次给药时间、追加剂量时间、终止用药的时间。 对血管活性药物、抗心律失常药物、强心药物、中枢神经兴奋及抑制药物、扩容药物等，更要加以详细记录。五、知情同意签字原则 患方人员签字表达意见是为了保留书面证据。认真履行签字制度是对急救行为的一种保障。 签字前要让患方了解病情、治疗的意义、必要性和治疗所需费用。 当医疗决定与患方人员的意愿发生冲突时，应尽可能做好说服工作，争取患方配合，如果患方仍然坚持己见，应留下反复做工作的证据。 患方要明确表示是否同意治疗措施并实行书面签字。 签字人员必须是当事人本人或与其密切相关的人员亲自书写。如果患方人员拒绝签字，医务人员则不应擅自实施医疗行为。 案例 11

28、 女性，85岁，主因喘憋、咳嗽、咳痰3天，呼吸困难1小时要求急救。患者3天前受凉后出现喘憋、咳嗽、咳白色泡沫痰，未就医。1小时前突然出现呼吸困难，胸闷、大汗，胸痛不明显，无意识障碍，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻及二便失禁，发病后未给予药物治疗，急呼120救治。既往病史: 高血压史5年，坚持口服药物治疗（具体不详）。无心脏病史。 体格检查：血压：170/85mmHg，脉搏：115次/分 R：28次/分 HR：115次/分，心音低钝。神清，呼吸急促，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗糙，左上肺可闻及湿罗音，心率115次/分，律齐，无病理性杂音。腹软无压痛。双下肢无水肿。初步诊断：肺部感染 高血压病 现场处理： 吸氧，平安送至医院救治。履行知情同意签字手续 电话随访患者：入院后经检查确诊为急性前壁心肌梗塞追 问病史近一周有反复发作胸闷憋气史。 病例点评：这是一例急性心肌梗死漏诊病例。问题1 关于诊断，由于急救医师只注意了呼吸困难、喘憋、咳嗽、咳痰等与呼吸