中枢神经系统感染

1、中枢神经系统感染概 念多种病原体各部位的炎症或病灶形成许多感染进展迅速，能在短期内造成死亡或终生损害中枢神经系统感染的共性表现一、发 热CNS感染的共性表现特 点治 疗病因治疗 最为关键对症治疗 休息、降温、激素等二、颅内压增高综合征概 念 正常人颅内有一定的压力，称颅内压或颅压intracranial pressure，ICP。正常的颅内压是指程度侧卧位时经腰椎穿刺所测得的压力。其正常值成人为80180 mmH2O，儿童为50100 mmH2O，压力超过200mmH2O，即颅内压增高，其相关的病症体征称为颅内压增高综合征。CNS感染的共性表现头 痛刺激、牵拉或压迫脑膜和颅内血管壁的疼痛构造机

2、制临床表现二、颅内压增高综合征重要、唯一、早期持续性前额为重清晨明显ICP急剧增高，较剧烈CNS感染的共性表现呕 吐迷走神经核受刺激机制临床表现二、颅内压增高综合征喷射性呕吐清晨空腹时发生剧烈头痛的同时伴发延髓呕吐中枢缺血CNS感染的共性表现二、颅内压增高综合征眼底变化机制视神经鞘脑脊液眼静脉回流障碍临床表现眼静脉淤血视网膜水肿视神经乳头水肿、出血CNS感染的共性表现正常眼底视乳头水肿二、颅内压增高综合征生命体征血压升高脉搏缓慢呼吸变化深慢延髓衰竭浅、慢而不规那么叹息样呼吸突然停顿CNS感染的共性表现二、颅内压增高综合征其 它外展神经麻木及复视抽搐意识障碍耳鸣、眩晕肺水肿CNS感染的共性表现脑

3、 疝brain herniationCNS感染的共性表现脑 疝大脑镰下疝临床表现对侧下肢轻瘫排尿障碍机 制CNS感染的共性表现脑 疝小脑幕孔疝临床表现病侧动眼神经麻木对侧肢体的偏瘫机 制昏迷发热生命体征呼吸加快变深脉搏加快血压升高CNS感染的共性表现脑 疝枕骨大孔疝后颅凹占位性病变第三脑室附近占位形成脑积水或小脑幕裂孔疝脑干/小脑扁桃体在枕骨大孔处受压和移位CNS感染的共性表现脑 疝急性枕骨大孔疝 瞳孔改变：先缩小，后散大，对光反响消失，眼球固定呼吸抑制：缓慢、不规那么，可突然停顿循环改变：血压短暂上升后逐渐 下降，脉搏细快，最后衰竭神经系统检查：双侧锥体束征， 肌张力和深反射均消失CNS感染

4、的共性表现脑 疝慢性枕骨大孔疝 颅内压增高高位颈神经刺激病症： 枕颈部疼痛、颈项强直、强迫头位等延髓危象CNS感染的共性表现枕骨大孔疝治 疗缩减脑体积 减少脑脊液量减少脑血流量浸透性脱水利尿性脱水肾上腺皮质激素二、颅内压增高综合征CNS感染的共性表现三、抽 搐治 疗一般措施病因治疗抗抽搐药物应用CNS感染的共性表现四、脑 神 经 损 害机制炎性渗出物和炎症细胞的直接损害脱髓鞘病变CNS感染的共性表现五、脑 膜 刺 激 征临床表现头痛呕吐体征颈项强直nuchal rigidity克匿格征Kernigs sign布鲁辛斯基征Bruzinskis sign病症CNS感染的共性表现六、脑 脊 液 改

5、变 从压力、外观、细胞计数、潘氏试验Pandys test、蛋白量、糖和氯化物含量以及病原学检查如涂片、培养、免疫学检查等。CNS感染的共性表现六、脑 脊 液 改 变正常：WBC计数08106/L，单核细胞为主 绝无RBC细胞计数CNS感染的共性表现六、脑 脊 液 改 变WBC明显增加且以多核细胞为主， 见于急性化脓性脑膜炎轻度或中度增加而以单核细胞为主， 见于梅毒或脑炎大量淋巴细胞或单核细胞增加为主， 多为亚急性或慢性感染脑的寄生虫感染时， 可见较多的嗜酸性粒细胞CNS感染的共性表现六、脑 脊 液 改 变蛋 白正常：腰椎穿刺的含量为150450mg/L各种病原体感染可引起不同程度的升高，其中

6、化脓性脑膜炎最高CNS感染的共性表现六、脑 脊 液 改 变葡 萄 糖影响因素： 化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等降低血糖的上下血脑屏障的浸透性脑脊液中糖的酵解程度CNS感染的共性表现六、脑 脊 液 改 变氯 化 物正常以氯化钠计：120130mmol/L 结核性脑膜炎时明显降低，化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎时也有不同程度的降低CNS感染的共性表现CNS感染时CSF的变化情况 压力 外观 WBC 蛋白 糖 氯化物化脑 混浊 1000以上，N为主 结脑 清或微混 500以下，L为主 病脑 清亮 1000以下，L为主 正常 正常 早期，N为主乙脑 清亮 1000以下，N为主 正常 正常隐脑

7、清或微混 500以下，L为主 钩体病 清亮 200以下，L为主 正常 正常疟疾 清亮 正常或稍高 正常 正常 正常阿米巴 脓性或红棕色 增高，有RBC 寄生虫 清亮 500以下，E为主 CNS感染的共性表现七、CSF病原学检查涂片及染色 培养抗原、抗体检测动物接种PCR鲎试验革兰染色抗酸染色墨汁染色CNS感染的共性表现其它实验室检查外周血像的变化病原体检测病原体血清学检测CNS感染的共性表现CNS感染的鉴别步骤发热头痛呕吐颈项强直囟门隆起腰穿细胞正常脑膜炎早期病毒性脑炎细胞升高脑膜炎或脑炎重复腰穿化脓性脑膜炎非化脓性糖和氯化物减少WBC1000，糖和氯化物正常糖和氯化物减少结核性真菌性病毒性脑

8、炎病毒性脑膜炎钩端螺旋体原虫与蠕虫CNS感染的共性表现病毒性脑膜炎、脑膜脑炎概 念病毒性脑膜炎、脑膜脑炎 病毒性脑炎和脑膜炎均是指多种病毒引起的颅内急性炎症，由于病原体致病性能和宿主反响过程的差异，形成不同类型的疾病。 病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后良好，多无并发症。 病 原 学目前仅有1/3左右病例可确认为某种病毒引起许多病毒感染具有季节性，有助于诊断地理分布和旅行史也有助于理解病毒类型常见的病毒：乙脑病毒，其他大多数80%为肠道病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒等病毒性脑膜炎、脑膜脑炎急性起病主要表现为全身中毒病症和脑膜刺激病症少有意识障碍、惊厥，无

9、局限性神经系统体征病程大多在23周内病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎临 床 表 现急性起病表现因病变部位、范围和严重程度而不同多有发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高综合症病程大多在23周内病毒性脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎多数完全恢复，少数遗留后遗症临 床 表 现脑电图：不能真实病毒感染性质血像脑脊液检查病毒学检查病毒性脑膜炎、脑膜脑炎实 验 室 检 查缺乏特异性治疗，对症支持治疗为主抗病毒药物：主要针对疱疹病毒、EBV、CMV病毒性脑膜炎、脑膜脑炎治 疗化 脓 性 脑 膜 炎purulent meningitis化脓性脑膜炎病 原 学 多数化脓性细菌均可引起，流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球

10、菌最常见，其次有葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌及厌氧菌等化脓性脑膜炎流 行 病 学化脓性脑膜炎季节：流脑、流感杆菌冬春多见，肺炎球菌全年发病，但以冬春二季的发病率较高流 行 病 学化脓性脑膜炎颅外伤神经外科术后邻近器官及其他部位的感染鼻窦炎腰椎穿刺污染中耳炎鼻咽部等上呼吸道感染肺炎败血症皮肤疖肿临 床 表 现细菌性脑膜炎典型表现发热、头痛、意识障碍，80%以上抽搐，30%脑膜刺激征脑神经麻木及局灶性脑病症，10%20%肢体瘫痪及失语视乳头水肿在感染早期1%因年龄及病原不同而异化脓性脑膜炎临 床 表 现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎带菌者和轻征患者多，典型脑膜炎者少埋伏期17日，一般为23天 可分普通型、

11、轻型、爆发型和慢性型冬春季节流行，24月为流行顶峰多见于15岁以下儿童临 床 表 现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎上呼吸道感染期12天普通型败血症期12天脑膜炎期恢复期寒战、高热等毒血病症淤点、淤斑，四肢多见其它：关节痛、脾肿大全身毒血病症颅内压增高病症脑膜刺激征口鼻周围疱疹化脓性脑膜炎临 床 表 现流行性脑膜炎化脓性脑膜炎休克型严重出血、休克脑膜刺激征不明显脑脊液无明显改变脑膜脑炎型突出表现为脑水肿、脑疝脑膜刺激征和锥体束征明显混合型爆发型化脓性脑膜炎实 验 室 检 查流行性脑膜炎化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊液呈化脓性改变涂片可查见G-双球菌临 床 表 现肺炎链球菌脑膜炎化脓性脑膜炎

12、常继发于其他部位感染或颅脑外伤炎症渗出物多分布于大脑顶部，纤维蛋白多 一般病情较重，多迁延和反复发病率仅次于流行性脑脊髓膜炎多见于1岁以下婴儿和老年人 脑脊液涂片及培养阳性率较高临 床 表 现流感杆菌脑膜炎化脓性脑膜炎秋季多见多数起病急，局部起病稍慢，数日数周 常并发硬膜下积液，易发生轻度贫血主要由b型流感杆菌引起多见于3月3岁小儿 脑脊液涂片常见短小的革兰阴性杆菌临 床 表 现葡萄球菌脑膜炎化脓性脑膜炎夏季多见常先有化脓性病灶，多为迁徒病灶之一 脑脊液呈脓性、混浊、易凝固主要由金黄色葡萄球菌引起各年龄组均可患病 涂片见成堆革兰阳性球菌，血及脑脊液培养临 床 表 现大肠埃希菌脑膜炎化脓性脑膜炎

13、主要来自母亲产道、婴儿肠道及脐部 脑脊液常有臭味多见于3月内婴儿 预后差，病死率高人感染猪链球菌性脑膜炎病史人畜共患埋伏期数小时到3天败血症型和脑膜炎型实 验 室 检 查化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊液呈化脓性改变细菌学检查：涂片、培养C反响蛋白特殊检查：抗原检测，PCR，内毒素等治 疗包括抗菌、对症和支持治疗抗生素治疗原那么足够的疗程，能快速杀菌到达无菌化在脑脊液中浓度高的药物化脓性脑膜炎选用对病原菌作用强的抗菌药物治 疗抗感染治疗应大剂量静脉给药抗感染的疗程因不同病原菌而异脑脊液中细胞数及各项生化指标需恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均需转阴化脓性脑膜炎治 疗不同病原菌的疗程流行

14、性脑脊髓膜炎的疗程一般为57d肺炎链球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药10 14dG-杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少4周继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎那么需4 6周流感杆菌脑膜炎疗程不少于10d，热退后至少持续7d化脓性脑膜炎治 疗脑膜炎球菌：首选青霉素，成人每天剂量1200万-2400万u；氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松肺炎链球菌：对青霉素一般仍极敏感。耐药者可用头孢曲松；高度耐药时可用万古霉素流感杆菌：多首选氨苄西林或氯霉素，也可采用头孢曲松或头孢噻肟化脓性脑膜炎治 疗经历治疗治疗前应屡次检查脑脊液以确立病原诊断作出初步诊断后立即应用抗菌药物可立即应用大剂量青霉素与氯霉素的结合治疗；也可用头孢

15、呋新、头孢噻肟及头孢曲松为经历治疗药物化脓性脑膜炎脑膜炎球菌性脑膜炎 磺胺嘧啶、利福平、环丙沙星等肺炎链球菌脑膜炎 利福平流感杆菌脑膜炎 利福平B群链球菌 青霉素颅底骨折所致脑膜炎 不推荐药物预防药 物 预 防化脓性脑膜炎脑膜炎球菌脑膜炎 荚膜多糖疫苗肺炎链球菌脑膜炎 23价肺炎链球菌疫苗流感杆菌脑膜炎 流感杆菌b型荚膜多糖疫苗、结合疫苗等免 疫 预 防化脓性脑膜炎结 核 性 脑 膜 炎tuberculous meningitis结核性脑膜炎流 行 病 学半数以上患者为成人儿童感染途径婴幼儿少数患者其他多继发于粟粒性肺结核，血行播散多来源于原发综合征脑内结核瘤、结核性中耳炎、脊椎结核肺部、泌尿

16、生殖系、消化道等结核临 床 表 现多起病缓慢一般病症：低热等一般结核中毒病症神经系统病症、体征结核性脑膜炎脑膜刺激征 多早期出现脊髓受损颅内压增高综合征脑神经损害 多见于面神经脑本质损害 表现多变植物神经受损实 验 室 检 查抗酸染色、脑脊液培养、动物接种、结核杆菌抗体及DNA检测PCR法结核性脑膜炎脑脊液检查影像学检查病原体检查明晰或毛玻璃样，静置有薄膜形成胸片、头颅CT或MRI检查治 疗结核性脑膜炎抗结核治疗易透过血脑屏障：INH、PZA，RFP、EMB杀菌剂：INH、PZA、RFP、SM浸透入巨噬细胞内：INH、PZA、氟喹诺酮类药物治 疗结核性脑膜炎抗结核治疗结合治疗长程治疗：2年鞘内

17、注射：一般不需要，有适应证治 疗结核性脑膜炎其他治疗激素应用降颅压和脑积水的治疗其他：药物脑室引流、分流手术治 疗结核性脑膜炎其他治疗激素应用降颅压和脑积水的治疗其他：药物脑室引流、分流手术病例一赵某，19岁，男，新疆读书。2个月前出现全身乏力，夜间盗汗，咳嗽，活动后乏力加重，无发热。在新疆某医院做了胸部CT后，肺内结节灶考虑肺结核，予以抗结核治疗。病症无缓解，病人呕吐，肝功异常。加了保肝药物。15天前，病人出现双下肢无力，完全不能行走。入院后，体温正常，神清，颅神经-，双上肢肌力肌张力正常。脑膜刺激征-),T10以下感觉减退，双侧踝阵挛+，巴氏征+，双下肢肌力1级。没有视力、听力下降。血沉1

18、9，脑脊液压力正常，细胞数、糖、氯化物正常。囊虫、包虫、吸虫抗体-。 磁共振第一次-12-25四联抗痨1月后出院，加保肝年3月中旬和前日各出现一次右侧上肢突发不自主向后改变，持续约十数秒，意识清楚。查体双下肢肌力4+级口服卡马西平磁共振第二次-4-49月开学，走前复查，双下肢肌力5级。未再发作抽搐，肺部病灶好转。第三次磁共振-9-1磁共振第三次-9-1隐 球 菌 脑 膜 炎cryptococcal meningitis隐球菌脑膜炎流 行 病 学传染源传播途径易感人群鸽粪呼吸道、消化道普遍易感临 床 表 现起病隐匿，慢性或亚急性过程少数急性起病，多数为免疫抑制或缺陷患者可伴有颅外感染隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎脑膜炎型脑膜脑炎型肉芽肿型临床上分为三型临 床 表 现隐球菌脑膜炎颅内压增高征通常头痛是最早或唯一的病症临 床 表 现隐球菌脑膜炎发热常见，一般在39以下视神经受累常见，其他感觉、运动神经损害少见2/3患者脑膜刺激征缺如或不明显实 验 室 检 查直接镜检、别离培养、乳胶凝集试验，墨汁染色脑脊液检查血像真菌学检查压力显著升高，糖显著下降多数正常，个别明显增高，以N为主隐球菌脑膜炎治 疗抗真菌治疗多烯类：两性霉素B首选吡咯类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶隐球菌脑膜炎病例二45岁，