神经外科术后颅内感染的治疗及护理干预

1、PAGE PAGE 7神经外科术后颅内感染的治疗及护理干预沈刘艳 秦茗 张菊芬 印琴琴 陈进艳（解放军第101医院神经外科，全军颅脑损伤救治中心，江苏，无锡，214044）【摘要】目的：探索神经外科颅内感染的预防及护理干预的方法。方法：以2003年1月2008年12月我科收治3860例颅脑手术后发生颅内感染的110例为研究对象，对开颅手术后颅内感染发病时机、发病因素、治疗结果、护理干预成效等临床资料进行统计分析。结果：经调查分析，本组110例患者中，95.7%术后37天起病，多种危险因素均可导致颅内感染，鞘内注射抗生素、持续腰池引流、双侧脑室置管引流+冲洗治疗等方案能够有效的控制感染。其中10

2、6例治愈，4例（3.64%）死亡，治愈组中有1例遗留有轻度腰痛，余均获得良好的效果。结论：及时有效的抗感染治疗和早期针对性护理干预对预防和控制神经外科术后颅内感染有显著的效果。【关键词】 颅内感染 鞘内注射 腰池引流 护理干预Key words Encephalic infection Intrathecal injection Lumbar derivation Beforehand nurse颅内感染是神经外科严重并发症。重型颅脑损伤行去骨瓣减压术中头皮、颅骨、硬脑膜均已开放,许多因素均可导致患者并发颅内感染。此种颅内感染常与脑积水、脑水肿、脑膨出等同时存在,相互影响而加重, 其一旦出现，

3、将直接影响患者的预后。文献报道颅脑手术后颅内感染率为2%4%1。我科2003年1月2008年12月收治的3860例颅脑手术后发生颅内感染的110例中，通过鞘内注射抗生素、持续腰池引流、双侧脑室置管引流+冲洗治疗等方案取得良好的治疗效果，现将相关治疗与护理体会报道如下。1、资料与方法1.1一般资料本组110例患者中，男67例，女43例，年龄477岁。外伤63例，占57%；脑血管病23例，占21%；颅内肿瘤17例，占16%；脑积水7例，占6%；外伤感染的病例中有颅底骨折伴脑脊液漏41例，占外伤病例的65%。1.2感染细菌本组110例中，脑脊液（CSF）或颅内引流管管头培养出表皮葡萄球菌24例，金黄

4、色葡萄球菌18例（耐药金葡菌11例），绿脓杆菌4例，大肠杆菌3例，阴沟肠杆菌2例，链球菌1例。58例培养阴性，但CSF中WBC0.01109/L，多核细胞50%，血中WBC10.0109/L，且临床上有高热头痛，喷射性呕吐，颈项强直等颅内感染的症状和体征亦可诊断为颅内感染6、7。1.3方法一旦确诊颅内感染，早期足量高效使用易通过血脑屏障的抗生素，反复腰穿放出炎性脑脊液，或联合鞘内注射抗生素、持续腰骶引流CSF、重度脑室感染者给予持续脑室敏感抗生素冲洗治疗，均能够取得良好疗效。2 护理21抗生素治疗的护理配合：重型、特重型颅脑伤手术时间较长（一般手术时间超过90min），容易增加感染几率2，因此

5、，早期合理有效的使用抗生素预防治疗显的尤为重要。护士除了在早期密切观察病情，还应了解各种抗生素的药理作用与半衰期等，合理安排抗生素的使用时间和方法，并观察有无高热、恶心呕吐、颈项强直等颅内感染征象，一旦发现应及时与医生沟通调整抗生素。2.2腰椎穿刺联合鞘内注射的护理：颅内感染多为院内获得性感染，目前较被认可的一种治疗方案即腰椎穿刺放出炎性脑脊液，或联合鞘内注射抗生素3。221环境准备： 患者颅脑术后给予安置NICU，保持病室安静整洁，温度2022，湿度40%60%。每日空气消毒2次，每日以0.5 %消毒灵液擦拭墙壁及病床1次，地面2次，各种仪器定期清洁消毒。医务人员着隔离服，带口罩帽子工作，以

6、降低病原微生物污染。保持床单位整洁干净，随脏随换，避免尿液、汗液等污染手术切口或伤口敷料。病室限制探视，标明无菌间，做好家属的心理安抚工作。222 严格无菌技术操作原则：操作器械必须保持无菌，躁动患者可适当镇静药物处理，并采取保护性约束，避免因患者躁动污染无菌区域。抗生素现配现用，操作过程中避免药液污染，操作完毕以无菌敷料覆盖穿刺针眼处，并随时观察敷料有无潮湿脱落，防止病原菌从针眼处逆行感染。223 做好生命体征观察并及时准确记录：腰椎穿刺前后均要有完整的生命体征测量，并前后进行对比，观察腰穿治疗的影响。在腰穿过程中，亦严密观察患者的神志、瞳孔、呼吸等体征。对昏迷患者应保持呼吸道通畅，腰穿前吸

7、尽痰液，必要时给予持续吸氧。有腰池引流管的患者，务必保持引流通畅，避免因引流不畅而影响病情判断，每日观察引流液的性状，观察腰池引流穿刺处敷料是否潮湿，各连接处是否松动。腰椎穿刺术后常规平卧4-6小时，每半小时观察生命体征。高血压患者要注意血压的前后对比。2.3双侧脑室置管引流+冲洗治疗的护理：本组5例重度脑室感染者，给予持续敏感抗生素脑室内灌洗，时间7-15d。231 严密观察引流情况：保证引流管通畅，严防引流管扭曲、脱落、堵塞，观察引流速度与引流液性状，注入与引流速度均等，及时发现颅内压增高现象，引流装置保持无菌。232确保头部敷料干洁固定：头置冰袋时，及时更换并保持冰袋外表干燥，可在冰袋外

8、套一层干净棉布袋，避免浸湿、污染头部敷料，如有污染及时换药。233生命体征监测：每0.5h观察记录生命体征，尤其是血压的波动，早期血压升高可能是急性脑积水形成初期。24重症监护管理241人员配备：实现1：2床护比，弹性排班，新老搭配、保证工作效率、避免疲劳上班。工作人员患感染性疾病期间不参与工作。242环境要求：建立消毒隔离制度，重点突出，有效监控。我科自2005年成立日消毒、周消毒、月消毒、季消毒制度，每日有常规消毒；每周重点清理；每月定时监控；每季清空病房，彻底空气熏蒸，我科采用过氧乙酸空气熏蒸法，取得良好成效。243护理员培训：重症监护病房设有两名生活护理员，主要负责病人的生活护理，对生

9、活护理员实行岗前培训上岗制度，除了相关部门的技术培训，入科后由1-2名专业护士言传身教对其进行消毒隔离制度方面的培训，做到消毒隔离人人知晓，人人有责。244成立监控小组：以监护室组长为首，严格把关各个环节，定时不定点进行监测，并不断总结经验提出整改方案。监护室每位护士有责任督促进入监护室的人员、及各项治疗、护理的消毒隔离到位情况25 做好基础护理：251口腔护理，颅内感染患者长期大剂量使用抗生素，易造成口腔霉菌感染，因此此类患者尤其要重点加强口腔护理，保持口腔清洁卫生。252营养支持，颅内感染患者长期反复的高热高消耗，加上大量使用抗生素，应保证充分的营养摄入，增强抗病能力，避免肠道菌群失调引起

10、系列并发症。253长期卧床患者，定期翻身叩背、做好皮肤及会阴护理，避免三大并发症的发生。3 结果 110例颅内感染患者，在严格规范的治疗、护理下，97%在5天左右体温下降至正常范围以内，CSF中WBC计数开始减少，临床症状减轻直至消失，4例严重开放性颅脑损伤中，死于脑干功能衰竭2例，死于肾功能衰竭1例，多器官功能衰竭1例。4 讨论 颅内感染多为医院获得感染，发病凶险，不仅增加了患者、家庭、集体和社会的经济负担，而且严重影响患者的预后。有文献报道，医院感染只要减低0.3%，所节约的费用就可支付医院感染监控所需的经费4。通过及时有效的监测可以早期发现感染迹象，当然有监测而无控制是豪无意义的，只有通

11、过有效的监测和积极的预防控制，才能有效的降低颅内感染的发病率。表1 110例颅内感染发生情况年份手术例数发生感染数发生率2003469163.4%2004572193.3%2005604193.1%2006679182.7%2007732192.6%2008804192.4%合计38601102.8%注:表为2003年1月2008年12月我科收治的神经外科手术(包括开颅、钻孔引流、颅骨修补等)患者颅内感染发生情况比较。从表1中可看出，连续6年来，手术例数逐年增加，但术后发生感染例数增加不明显，颅内感染发生率成梯度下降，2008年较2003年颅内感染发生率从3.4%降至2.4%，下降了1个百分点

12、，其差异显著具有意义。2005年以来成立日消毒、周消毒、月消毒、季消毒制度，感染发生率成显著下降，仅2005年2006年感染发生率下降了0.4个百分点，说明积极有效的治疗方案联合规范的护理干预措施对于神经外科术后颅内感染的控制起着重要的作用。神经外科病人住院时间长，恢复慢，且大多伴有意识障碍、吞咽困难等，是发生院内感染的直接因素5。作为护理人员要从多方面来预防和减少颅内感染的发生，首当其冲的是要加强病房管理，对于开颅、钻孔等有侵入性操作手术患者应统一入监护病房管理，尽可能回避易感因素。此外，应加强消毒隔离，严格无菌技术，自觉遵守医院感染的规章制度，保护易感人群，一旦发现颅内感染要积极治疗原发病

13、，正确合理使用抗生素，了解抗生素的使用效果，防止二重感染。对于易感患者，尤其外伤伴脑脊液漏者（本组占65%），应早期做好护理干预，防止逆行感染。发生院内感染并不可怕，可怕的是感染发生后未能及时有效的控制，及时有效的抗感染治疗方案和早期针对性护理干预能够避免和控制颅内感染带来的危害。参 考 文 献1 Reichert MC,Medeiros EA,Ferraz FA.Hospital acquied meningitis in patients under-going craniotomy:incidence,evolution and risk factors.Am J Infect Control,2002,30:1582.2张志明，聂本津，祝兆林，颅内感染的发生和防治体会J.中国危重病急救医学，2005，5，315.3 时忠华，蔡学见，陈铮立，鞘内给药治疗颅内细菌感染J.江苏医药，2006，32，170-172. 4 张小容，脑出血颅脑术后医院感染经济损失病例对照研究J.中华医院感染学杂志，2003，13（7）：622623.5 蔡敏，谢懿，历群，脑出血患者医院医院感染的相关因素分析J.中华医