小儿心力衰竭课件

1、小儿心力衰竭同济医院儿科胡秀芬定义 心力衰竭是指心脏工作能力（心肌收缩或舒张功能）下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理状态。病因婴儿期 慢性心衰 先天性心血管畸形。 急性心衰 心肌炎、重症肺 炎、心内膜弹力纤维增生症及阵发性室上性心动过速、川崎病。儿童期 风湿热、心肌病、急性肾炎为主要病因 诱因感染过度劳累及情绪激动贫血及营养不良心律失常钠摄入量过多停用洋地黄过早或洋地黄过量应用抑制心脏药物血液动力学的变化 心脏指数：即心输出量按体表面积计算。小儿正常值为3.55.5L/(minm2)，心衰时降低。血压：心衰时心搏量降低，反射性兴奋交感神经使外周阻力增加，血压可维持

2、正常。中心静脉压：正常值0.591.18kPa(612cmH2O)。反映右室舒张末期压，右心衰竭时超过1.18kPa，出现体循环瘀血。肺毛细血管楔压：正常值为0.81.6kPa(612mmHg)。反映左室舒张末期压，是左心衰竭的最早血液动力学改变。达2。02.67kPa(1520mmHg)时，心脏处于最佳充盈状态，心输出量增加到最大限度；超过2.67kPa(20mmHg)，出现肺瘀血和左心衰竭 充血性心力衰竭的代偿机理 心力衰竭的各种代偿机理是通过直接或间接地改变心脏前、后负荷及心肌收缩力，以调节心输出量，其最终目的是使心输出量在静息状态下能维持或接近正常水平。在一定程度上可能对心衰血液动力学

3、有益，但过度代偿则有害。(1)心室扩大(2)心室肥厚(3)神经体液的调节：是心力衰竭的主要代偿过程。可出现交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、心纳素及血管加压素的激活。(4)红细胞的改变：心力衰竭患儿红细胞中2，3-二磷酸甘油酸浓度增加，有助于红细胞经组织时释放更多的氧到组织中去。 临床表现婴幼儿期突然发生呼吸困难，呼吸超过每分钟60次出现呕吐、烦躁、多汗，面色苍白或青紫，四肢发凉心动过速，可有奔马律肺部有干罗音或哮鸣音临床表现年长儿左心衰竭 见于风湿性二尖瓣病变及高血压性心脏病等呼吸困难咳嗽咯血青紫肺部可有喘鸣音或湿性罗音急性肺水肿右心衰竭 见于先天性心血管畸形水肿肝脏肿大常伴有上腹

4、痛颈静脉怒张食欲不振、恶心、呕吐尿少临床表现心功能状态评价根据患者的病史、临床表现及劳动耐力的程度将心脏患者心功能状态分为四级，用于成人及儿童，对婴儿不适用。 级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。 级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限。 级：活动稍多即出现症状，活动明显受限。 级：安静休息即有症状，完全丧失劳动。婴儿心功能评价0级：无心衰表现。级：即轻度心衰。其指征为每次哺乳量 90ml，或哺乳时间需40分钟以上，呼吸60次/min，呼吸型式异常，心率160次/min，肝大肋下23cm，有奔马律。级：即重度心衰。指征每次哺乳量75ml，或哺乳时间需40分钟以上，呼吸60次/m

5、in，呼吸型式异常，心率170次/min，有奔马律，肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。 诊 断临床诊断依据安静时心率增快，婴儿180次/min，幼儿160次/min，不能用发热或缺氧解释呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸60次/min肝脏肋下达3cm以上，或在短时间内明显增大心音明显低钝，或出现奔马律突然烦躁不安、面色苍白或发灰尿少、下肢浮肿其他检查X线胸片 心影呈普遍性扩大，心搏动减弱。肺纹理增多，叶间胸膜明显，少量胸腔积液，显示肺瘀血。心电图检查 可示房室肥厚、复极波及心律的变化，有助于病因诊断及应用洋地黄药物的参考。超声心动图检查血气分析血生化 治 疗一般治疗休息镇静 必要时用吗啡0

6、.10.2mg/(kg次)，作皮下注射，最大量不超过10mg。限制盐量 一般每天饮食中的钠量应减至0.51g。饮食 给予容易消化及富于营养的食物。氧气吸入洋地黄类药物作用机制 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，造成舒张期Na+、K+主动运转减弱，细胞内Na+增多K+减少。细胞内Na+增多，可促使Ca+从肌浆网钙池中释放，至肌纤蛋白的Ca+增多，从而增加心肌的收缩力。药物治疗洋地黄类药物常用制剂 地高辛 西地兰洋地黄化总量 地高辛 2岁以下0.05-0.06mg/kg 2岁以上0.03-0.05mg/kg西地兰 2岁以下0.03-0.04mg/kg 2岁以上0.02-0.03mg/kg维持

7、量 地高辛5-10g/kg洋地黄毒性反应洋地黄的治疗量与中毒量相近，约为中毒量的60%。心律失常 以度房室传导阻滞、度型房室传导阻滞（文氏现象）、室性及房性过早搏动、非阵发性交界性心动过速、严重窦性心动过缓及窦房阻滞为多见。胃肠道症状 恶心、呕吐。神经系统症状 嗜睡、昏迷及色视等，比较少见。洋地黄类药物浓度监测 一般治疗量地高辛有效的血清浓度儿童为1.3ng/ml，婴儿2.8ng/ml。如地高辛血清浓度儿童2ng/ml，婴儿3ng/ml，新生儿4ng/ml为洋地黄中毒。了解患儿在23周内洋地黄使用情况，所有剂型、用量及用法等掌握洋地黄的用法及用量洋地黄化量及维持量具体病例作具体分析了解引起洋地

8、黄中毒的各种原因，如电解质紊乱等用洋地黄前做好心电图检查便于对照钙对洋在黄有协同作用，故用洋地黄类药量应避免给钙剂测定血清中洋地黄浓度使用洋地黄的注意事项洋地黄中毒的处理立即停用洋地黄及利尿剂补充钾盐 轻者可口服氯化钾11.5mmol/(kgd)75100mg/(kgd)；严重心律失常者应在心电图观察下由静脉点滴氯化钾溶液（5%葡萄糖溶液500ml内含氯化钾2040mmol）每小时滴入0.5mmol/kg，总量不超过2mmol/kg。患高钾血症及肾功能衰竭者、由于洋地黄中毒引起度房室传导阻滞时或接近度房室传导阻滞时，禁用静滴钾剂。严重室性心律失常 苯妥英钠 23mg/(kg次)，无效时1015

9、分钟后可重复，最多不超过3次。利多卡因每次静注1mg/kg，必要时1015分钟重复使用，总量不超过5mg/kg。度及度房室传导阻滞可用阿托品0.010.03mg/(kg次)，静脉注射。必要时采用人工心脏起搏器。地高辛特异抗体 1mg地高辛需用100mg地高辛抗体利尿剂 使用利尿剂以减轻前负荷急性左心衰竭、肺水肿选用强利尿剂利尿酸或速尿。慢性充血性心力衰竭一般采用噻嗪类与保钾剂尿剂联合使用，采用间歇疗法以维持疗效，服药4天，停药3天，以防止电解质紊乱。药物治疗血管扩张剂血管紧张素转移酶抑制剂 通过抑制血管紧张素转移酶的活性，使血管紧张素生成减少，从而扩张小动脉，卡托普利（captopril）0.

10、55mg/(kgd)，分3次服。依那普利（enalapril）：又称乙丙脯氨酸。口服开始剂量每日0.1mg/kg，分2次，逐渐增至0.5mg/(kgd)。药物治疗药物治疗血管扩张剂硝普钠（sodium nitroprusside）一般用量为0.258g/(kgmin)，可以0.25g/(kgmin)开始，逐渐增加用量，至平均动脉压下降0.6671.333kPa(510mmHg)或临床症状改善，一般为2.5g/(kgmin)。药物治疗血管扩张剂 酚妥拉明（regitine）：为肾上腺素能受体阻滞剂。一般可用510mg加入100200ml葡萄糖液内静脉点滴，从每分钟10滴开始或用0.10.3mg/

11、(kg次)，溶于20ml葡萄糖液内，于1015分钟缓慢静脉注射，年长儿1次量不应超过10mg，必要时可每隔0.51小时重复1次，或12g/(kgmin)静滴。对重症左心衰竭、肺水肿疗效好。急性左心衰竭肺水肿的治疗强心、利尿 地高辛、西地兰静脉注射，同时用强利尿剂如速尿、利尿酸。给氧 如病儿有泡沫状痰液，可使氧通过含有乙醇的雾化器，口罩给氧者乙醇浓度为30%40%。镇静 用吗啡或其它镇静剂解除烦躁不安，休克、昏迷及呼吸衰竭者忌用。体位 为减少肺循环血量，病儿取坐位或半位坐，下肢下垂，以减少静脉回流。血管扩张剂 静脉滴入血管扩张剂改善心室舒张功能 心室舒缓性及顺应性下降，舒张期心室充盈障碍，可导致心衰。如肥厚型心肌病、限制型心肌病均不宜用传统治疗心衰的正性肌力药物。肥厚性心肌病可用受体阻滞剂或钙拮抗剂，前者如心得安24mg/(kgd)，分3次。后者如异搏定36mg/