ICU重症监护室的诊治流程图中文版

1、重症监护室的诊治流程图AlejandroC.Arroliga,MD重症监护室患者的管理非常复杂棘手，需要医生在短时间内做出许多相关的诊断与治疗的决定。过去5年里，在克利夫兰诊所的重症监护室一直使用下面这些流程，用于诊断和管理危重症患者常见的症状。在呼吸科和危重症团队，尤其是PrasoonJain医生的帮助下，这些流程得以进一步的发展。这些流程可作为一般指南使用，但不能替代可靠的临床检查。除了流程中常规的方法，也不能忽视患者的个体化需求。但是，我们相信流程会帮助医生减少他们在匆忙瞬间所做的错误的决定的发生率。该项工作需要不断地改进更新，因此欢迎您提宝贵意见。ICU患者的护理:核对表的使用ICU高

2、钠血症低氧血症的管理低钾血症（K5.0mmol/L）酸碱平衡紊乱的诊断方法-1低镁血症酸碱平衡紊乱的诊断方法-2高钙血症酸碱平衡紊乱的诊断方法-3低磷血症ICU患者代谢性酸中毒糖尿病酮症酸中毒机械通气的使用DVT的诊断方法内科ICU神经肌肉阻滞的指南肺栓塞的诊断方法插管患者烦躁的管理深静脉血栓的预防脱机静脉血栓的初期管理内科ICU患者的镇静指南ICU患者急性肾功能衰竭机械通气过程中的ARDS静脉血栓和肝素诱导的血小板减少症患者的治疗方法管饲的指南非插管患者烦躁的管理血流动力学监测ICU患者的发热低血压和休克ICU患者中毒的治疗低钠血症(NA90%继续给氧是供氧情况下治疗潜在的诱因SpO290%

3、密切监测否精神状态改变血流动力学不稳定插管机械通气无改变恶化或不耐受COPD：急性加重?遵医嘱每0.5-1h给予-2受体激动剂或喷雾剂?遵医嘱给予异丙托溴铵4喷或喷雾剂Q4h?甲强龙?氨茶碱：0.5mg/kg/h维持，负荷剂量5mg/kg?抗生素精神状态正常血流动力学稳定考虑NIPPP例如BIPAP改善ARDS?机械通气?镇静?PEEP?治疗潜在病因?避免液体过量?考虑纳入研究插管心源性肺水肿?端坐体位?吗啡2-5mgIV紧急情况下多进行选择性插管。是否插管不只是看?速尿40mgIV?硝酸甘油舌下含服ABG的结果。插管的适应症包括：?硝酸甘油IV：缺血如果没有缓解：?精神状态改变?硝普钠?明显

4、的呼吸急促?多巴酚丁胺IV2.5-15mg/kg/min?呼吸肌疲劳?如果利尿无效考虑透析?难治的低氧血症?IABP?气道保护?机械通气和应用PEEP低氧血症的诊断方法增加PaCO2增加II型呼吸衰竭正常COPD加重低氧血症PA-aO2正常或偏低CXR正常呼吸性酸中毒睡眠呼吸暂停镇静剂过量神经肌肉无力中枢性低通气不正常有症状的哮喘考虑肺栓塞中心性浸润弥散性浸润肺炎临床表现肺不张血液动力学监测PAOP16CI正常CI低ARDS心源性肺水肿酸碱平稳紊乱的诊断方法-1降低酸中毒PH正常降低PaCO2正常HCO3正常HCO3降低代谢性酸中毒和/或酸碱平衡呼吸性碱中毒正常pH：酸中毒：pH7.45正常P

5、aCO2：35-45mmHg正常HCO3：22-26mmol/L阴离子间隙（AG）：Na-（CL+HCO3）正常AG：8-12剩余AG=测得的AG-正常AGDeltaHCO3=正常HCO3-测量的HCO3升高碱中毒升高HCO3升高呼吸性酸中毒和/或代谢性碱中毒三种酸碱平衡紊乱的诊断法则1：三种酸碱平衡紊乱包含：伴原发性呼吸系统功能紊乱的代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒不能并存。法则2：对于高AG性酸中毒，AG每增加一个单位，血清HCO3就会下降1mmol/L。此联系有助于区分混合性代谢性酸中毒和碱中毒。计算DeltaAG计算DeltaHCO3如果剩余AGHCO3：在原发高

6、AG代谢性酸中毒基础上叠加代谢性碱中毒。如果剩余AG35，考虑代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。法则4：代谢性酸中毒患者，如果剩余AG+测量HCO330，那么有潜在的代谢性碱中毒；如果预期值降预期值PaCO2增加HCO3下降是预期值预期值预期值预期值代谢性代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒的代偿方式HCO3每增加一个单位mmol/L，PaCO2增加0.6mmHg呼吸性碱中毒的代偿方式急性：PaCO2每下降10mmHg，HCO3就会下降2mmol/L慢性：PaCO2每下降10mmHg，HCO3就会下降4-5mm

7、ol/LICU患者的代谢性酸中毒既往史和体格检查考虑是否为糖尿病，肾功能衰竭，休克和中毒实验室检查AG酸中毒非AG酸中毒?ABG?电解质?血糖?血清酮?BUN/肌酐?血清乳酸?毒理学检查酮症酸中毒腹泻尿毒症肾小管性酸中毒水杨酸类输尿管-乙状结肠切开术甲醇TPN乙醛乙酰唑胺未知的毒素乳酸酸中毒治疗潜在的病因如果pH1升），急性胰腺炎，严重腹胀。内科ICU患者的营养管理卡路里：Harris-Benedict等式男性：BEE=66.5（13.8体重(kg)）（5身高(cm)）6.8年龄女性：BEE=66.5（9.6体重(kg)）（1.8身高(cm)）4.7年龄总能量消耗（TEE）=BEE1.2压力因

8、子压力因子：无：手术：感染：发热：蛋白质：1gm氮/150Kcal（1gm氮=6.25gm蛋白）氮平衡研究：每2周检查尿液尿素氮氮平衡=吸收氮（排出氮4）结果：2gm=正氮平衡转铁蛋白：每周一检查血流动力学监测PAOP低正常高灌输量肺水肿正常心输出量心输出量心输出量速尿灵硝酸甘油低低MAP正常接近低值多巴胺多巴酚丁胺血管舒张药维持最佳的PAOPDO2=COCaO2:500-700ml/minCaO2=（1.36HbSaO2）（PaO20.003）VO2=COC（A-VO2）10:110-160ml/minC（A-VO2）=5萃取率（ER）=VO2/DO2:22-32%混合静脉血氧饱和度=68-

9、75%混合静脉血氧:33-53mmHg多巴胺：5-20mg/kg/min多巴酚丁胺：5-20mg/kg/min去甲肾上腺素：2-80mg/min（以0.5-1.0mg/min开始）肾上腺素：1-200mg/min硝酸甘油：10-300mg/min（以10-20mg/min开始）硝普钠：（以0.1mg/kg/min开始）SwanGanz数据：原因DO2VO2O2ER原因PAOPCOSVR低血容量低低高失血性低低高心源性高低高Sepsis高高低血管源性低高低(如Sepsis)低血压和休克的管理生理盐水500mlIV临床评估回顾用药史保证足够的静脉通路评估胃肠道出血腹泻否是液体复苏低血压纠正了？评估

10、水化作用仍然低血压？否评估病因观察容量问题是通气问题继续液体复苏加用多巴胺或去甲肾上腺素寻找原因泵血问题SepsisiEKG，心肌酶谱阳性，室壁运动异常EKG心肌酶谱心脏超声Swan-Ganz导管R/OMI，PE心脏填塞心超：舒张压接近收缩压，右心室舒张期无充盈心缓慢型心律失常律阿托品失起搏器常快速型心律失常DC休克抗心律失常药通气血流扫描，双相超声，右心室扩张R/O自主PEEP，气胸心肌梗塞心脏填塞肺栓塞低钠血症（Na295mOsm/kg）假性低钠血症高渗性低钠血症检查：低（200，尿Na？尿na20）甲减20mmol/肾上腺功能不全LL药物20mmol/20mmol/胃肠道丢失肾脏丢失利尿

11、剂（晚期）利尿剂（早期）限水，肾脏疾病肝脏疾病潜在病因治疗心衰致死性低钠血症可用高渗生理盐水等张液体替代限水和利尿高渗生理盐水治疗低钠血症适应症：严重的低钠血症，出现致命症状，比如癫痫纠正的速率：不超过2.5mmol/l/h或者15mmol/l/d计算：需补充的钠量=0.6体重（kg）（血钠正常值-血钠测得值）1Lit3%NaCL=513mmolNaCL3%NaCL每毫升需要量=（mmolNaCL需要量1000）/513输注速率：调整至每小时增加1-2.5mmol/L的钠化验检查：血Naq4h胃肠道出血评估气道，如果不能保护气道，就插管评估循环，在大静脉建立通路，至少2路18或16号的静脉留置

12、针。若大出血，留置有肺动脉导管换能器的中心静脉通路病史和体格检查CBC,PT/PTT，血型和血交叉患者低血压？如果是，给予生理盐水500ml直至平均动脉压为70留置鼻胃管洗胃咖啡样物质引出洗胃1升后，仍有鲜红色液体引出，消化内科会诊，行急诊胃镜没有活动性出血。消化内科会诊，考虑急诊胃镜。经验性H2受体治疗。没有发现出血点考虑下消化道出血如果仍出血，考虑标记红细胞扫描或血管造影发现出血点消化性溃疡，使用H2静脉曲张出血，受体阻滞剂或奥美使用奥曲肽。拉唑，住ICU监护输FFP纠正凝血障碍若再出血，再次内镜检查ICU高钠血症诊断方法少多尿量尿渗透压尿渗透压高低渗性液体丢失：低高隐性丢失糖尿病胃肠道丢

13、失渗透性利尿尿崩症肾前性丢失，如利尿对DDAVP有反应？有没有中枢性肾源性糖尿病糖尿病尿崩症尿崩症ICU高钠血症的常见原因：腹泻乳果糖治疗利尿剂隐性蒸发渗透性利尿纠正高钠血症计算TBW计算DBWBWD=DBWTBW除维持液体外还需补充BWD液体的选择：少尿/低血压患者：生理盐水稳定患者：D5W纠正的速率：24小时内补充50%的BWD剩下的在24-48H补充后续治疗1.监测血清钠q6h2.降低血浆渗透压的速率不要超过1mosml/kg实际体液（CBW）=0.6体重（kg）（女性和恶病质患者为0.4-0.5）理想体液（DBW）=血Na+/140CBW体液不足（BWD）=DBWCBW低钾血症（K3.

14、5）低钾血症K3.5丢失增加检查尿K钾分布异常：急性髓细胞性白血病，碱中毒，胰岛素过量，高血糖，周期性瘫痪，B12治疗尿K10，非肾性丢失腹泻，胆汁丢失小肠瘘，滥用泻药HTN高醛固酮血症测血浆肾素升高下降继发性高醛固酮原发性高醛固酮治疗寻找并纠正病因补充镁检查监护仪口服KCL40mmol静脉注射KCL40mmol，以10mmol/h的速度若血钾20，肾性丢失测量血压下降RTA1，RTA210巴特综合征利尿剂血压正常的高醛固酮血症高钾血症（K5.0mmol/L）高钾血症K5.0mmol/L钾摄取过多（尿K50mmol/L）含钾补充剂含钾青霉素库存血盐替代品治疗治疗潜在原因限制外源性钾不使用保钾药

15、物K6行EKG检查葡萄糖酸钙2amps.I/VD501amp/10U胰岛素I/VNaHCO31-2amps.I/V超过5-10分钟降钾树脂30-60gm口服呋塞米行透析治疗复测钾B受体拮抗剂吸入假性高钾血症：溶血白细胞增多症血小板增多症检测血钾从细胞内转移到细胞外酸中毒重度的分解代谢横纹肌溶解组织坏死胰岛素缺乏盐皮质激素缺乏（肾上腺功能不全，低肾素血症，低醛固酮血症）周期性麻痹醛固酮拮抗剂洋地黄中毒琥珀酰胆碱B-受体阻滞剂儿茶酚胺缺乏高渗血症钾排泄减少（尿K50mmol/L）肾功能衰竭少尿肾小管疾病保钾利尿剂低醛固酮血症环孢菌素ACEINSAIDS低镁血症正常血清镁考虑镁残留试验24小时尿镁正

16、常增加正常镁消耗镁状态镁替换镁替换1.5-2.0水平Mg2.0gIVq8h3次若肾功能不全，使用更低剂量3-5mmol/d）（2mmol/L无症状，可口服治疗血清磷2mmol/L有症状，不可口服治疗磷酸盐替换法2mmol/L：15MmolesIV含Na或K的磷酸盐持续2小时以上，磷酸盐2#bid接下来6小时内需要监测的参数：1.高磷血症2.低钙抽搐3.肾衰（如尿量）4.血流动力学不稳定（如低血压，EKG异常）糖尿病酮症酸中毒（DKA）实验室检查CBCSMA17血清酮ABG胸片EKG监测指测血糖q1hSMA7q2h血清酮q4-6h尿量心律失常血流动力学监测CHF、少尿诊断病史：恶心，呕吐，腹痛，

17、多尿，烦渴，乏力，高阴离子间隙酸中毒，血清酮、血糖升高处理措施液体替换疗法注射胰岛素补钾碳酸氢盐替换补充磷酸盐抗生素治疗密切监护警惕并发症有无诱发因素？胰岛素治疗不充分感染应激心肌梗死怀孕胰腺炎并发症乳酸酸中毒脑水肿动脉血栓形成电解质失衡液体不足液体过量低血糖DIC毛霉菌病急性胃扩张液体替换疗法初始补液体：NS1L/h继续积极补液直至正常容量维持量：0.45NS150-250ml/h胰岛素的使用：只用常规胰岛素（RI）初始剂量：10-20UIV维持剂量：6-10U/h静脉输注怀疑胰岛素抵抗时增加50-100%的量当BG为200-250mg/dl，D5或D10/0.45NSHCO315mmol/

18、L时，逐渐减少1-2钾替代疗法碳酸氢盐的使用DKA伴休克几乎所有DKA患者都低钾昏迷应该在2小时内开始钾替代疗法pH90%敏感性-远侧DVT50%PPV90%静脉造影术近端静脉加压超声成像正常异常正常异持续静脉内充（可能误诊5%的DVT）排除DVT常盈缺损2视野第2天和第7天异常重复静脉加压超声成像（USS）诊断DVT如果DVT可能性低或血清D二聚体正常，第2天和7天重复USS/IPG是不可取的。高度怀疑3个主要因素+无其它诊断；2个主要因素+2个次要因素+无其它诊断；低度怀疑1个主要因素+2个次要因素+有可解释的诊断1个主要因素+1个次要因素+无其它诊断没有主要因素+无关的次正常排除DVT易

19、导致DVT的临床症状主要因素活动性肿瘤（持续治疗，最近6个月在治疗，姑息性治疗）麻痹、麻痹性痴呆，近期腿或足制动近期床上休息3d，最近4周进行过大手术大腿或小腿肿胀胫骨粗隆以下10cm测量的小腿围比正常侧肿胀超过3cm以上支持DVT的强有力的证据（超过2个一级相关因素）次要因素要因素+无关的可解释的患肢近期有创伤史（60天）诊断患肢有凹陷性水肿患肢肿胀、浅静脉曲张最近6个月有住院史红斑肺栓塞的诊断方法怀疑肺栓塞肺通气灌注扫描高度怀疑无诊断结果异常诊断肺栓塞双重USS/DVT或IPG正常临床高度怀疑，血流动力学是否稳定？正常排除肺栓塞是否肺血管造影ECHORV异常？是否14天后再次行双重USS或

20、IPG没有诊断结果，是指发生肺栓塞的可能性中等或较低，或不高度怀疑发生肺栓塞。深静脉血栓的预防临床情况推荐的预防措施一般手术病人40岁，没有危险因素早期使用弹力袜，或者小剂量的肝素皮下注射BID，或间歇使用下肢血栓仪40岁，存在危险因素小剂量肝素（每8小时）或低分子肝素40岁，存在危险因素，切口潜在并发葡萄聚糖或间歇使用下肢血栓仪血肿或感染的高风险40岁，多危险因素间歇使用下肢血栓仪+小剂量肝素或低分子肝素或葡萄聚糖整形外科手术患者髋关节置换髋关节骨折膝关节手术神经外科手术患者临床状况心肌梗塞华法林或低分子肝素或小剂量肝素PTT调整到正常值的上限）间歇使用下肢血栓仪间歇使用下肢血栓仪如果未使用

21、大剂量的肝素，就用小剂量的肝素CHF+或者肺部感染小剂量肝素伴有下肢瘫痪的缺血性CVA小剂量肝素或者低分子肝素静脉淤血但未制动的患者小剂量肝素华法林1mg/天长期留置中心静脉导管静脉血栓的危险因素由于长期制动引起的静脉淤血剖腹产术静脉血栓形成的前期病态肥胖CHF高龄静脉曲张口服避孕药恶性肿瘤GA手术大于30分钟蛋白质C.蛋白质S.抗凝血酶3缺乏&APL综合征骨盆和LE手术骨髓增殖性疾病怀孕/产后根据患者的个人情况和临床病情，预防措施应该个性化。静脉血栓的早期治疗没有有无可靠试验考虑其它诊断支持该诊断？有是是否抗凝治IVC滤器疗的禁忌？否由于肺栓塞，或广泛髂股深静脉血栓出现，或扩张性右心室的超声

22、证据，导致的血流动力学不稳定？是否24小时内静脉注射肝素，或溶栓治疗的是皮下注射低分子肝素禁忌症？（1mg/kg,Q12h），加口服抗凝治疗否以下情况出现时，停用肝素：1.肝素使用4天，并且考虑溶栓加抗凝2.连续两天监测INR2.0体重计算表初始剂量为80U/Kg，维持剂量为18U/h，监测APTTq6h，按如下调整肝素剂量：测量值调整方法APTT1.5-2.3对照值无改变APTT71-90秒/2.3-3.0对照值以2U/Kg/h减少维持剂量APTT90秒/3对照值停止1h，然后以3U/Kg/h减少静脉维持剂量ICU急性肾功能衰竭ICU急性肾功能衰竭排除阻塞性低血容量没有肾性氮质血症红细胞管型

23、异形红细胞Uosm500FENa1病史、体格检查回顾用药史送检尿液电解质和渗透比尿沉淀物血清电解质留置导尿管，行肾脏超声没有阻塞？临床证据有FENa500少量透明管型色素颗粒管型嗜酸性粒细胞尿皮疹Uosm350Uosm1FENa1评估容量，监测尿量调整药物剂量避免肾毒性药物泌尿科会诊有肾后性氮质血症有肾前性氮质血症CHF的临床症状有没有血流动力补液学监测急性肾小肾小球肾炎管坏死间质性肾炎最佳的心输出量和血管内容量肾内科会诊观察尿量，肾功能，血清电解质静脉血栓和肝素诱导的血小板减少症患者的治疗在肝素治疗后的第五天血小板数量下降（100,000/dl或者较基线下降50%），或近期接触肝素史停用肝素

24、已经形成的静脉血栓在增大或形成新的动脉血栓否是使用华法林，静脉动脉INR保持在治疗范围内24小时IVC滤器、速效抗否速效抗凝剂凝剂或者两者同时和华法林使用，和华法林是考虑低分子肝素继续华法林治疗或者肝素非插管患者烦躁的管理病史和体格检查有有无神经系统症状？立即行头颅CT；停用抗凝剂如果出血，请神经外如果无出血，科会诊有梗塞吗？有没有请神经内科会排除药物或诊，考虑抗凝代谢性原因没有1.麻醉剂或苯二氮卓类过量？2.苯二氮类或麻醉剂的戒断作用？是否调整镇静检查电解质、剂量氧合、肝功能；使用纳洛酮和氟马西尼；送检尿和血的毒理学检查如果是上述如果不是上原因，纠正述原因，考代谢性异虑MRI看是常，去除可否为脑梗能的药物原因如果阴性，行EEG，排除非强迫性癫痫纠正并监测如果检查电解质的异都正常，行常；头颅CT扫毒理学检查描，以排除阳性者，给硬膜下血予解毒剂肿如果阴性，如果是硬膜行腰穿下血肿，请神经外科会诊如果阳性，脑膜炎治疗ICU发热患者的处理病史和体格检查（