持续血液净化课件

1、CBP（连续血液净化治疗） 血液净化一、血液净化溶质清除的基本原理；二、血液净化的形式；三、连续性与间歇性血液净化的区别；四、连续血液净化的特点及治疗时机；五、血管通路的建立；六、抗凝剂的应用；七、在ICU的应用。血液净化溶质清除的基本原理血液净化溶质清除的基本原理分子/溶质转运机理 扩散/弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移

2、动。用于清除中大分子量的溶质。 血液净化溶质清除的基本原理吸附作用（Adsorption）吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。影响透析效果的因素1、透析率：一定的血液流速条件下，透析器清除溶质的量，衡量透析器效果的指标 影

3、响因素：溶质分子量、浓度梯度、膜面积、通透性、血液流速、透析液流速等2、溶质的弥散：保持血液与透析液最大浓度差、血液与透析液流速、红细胞对溶质清除率的影响；3、透析器效能：高效透析器膜薄、孔径大、面积大、清除率高；4、溶质分子量：分子量大，运动速度低，通过膜扩散量少；5、再循环：动静脉瘘导致心肺循环；双腔导管静脉血返回动脉孔导致。影响滤过的因素1.膜的特性2.血液成分：血浆蛋白浓度、血细胞比容、血液粘滞度3.液体动力学: 切变力、速度梯度4.温度: 与超滤率呈直线关系5.溶液中蛋白质的含量6.滤过膜的膜孔7.溶质的电荷8.前稀释法与后稀释法：后稀释，滤器内蛋白质与血细胞比容迅速升高影响超滤量；

4、前稀释法其浓度下降9.溶质在全血中的分布：有些溶质只分布于血浆，有些分布于血浆、血细胞等。各种溶质的清除机制 代表物质 清除机制小分子溶质（MW50000） 白蛋白 对流 血液净化的形式血液净化的形式一、血液透析；二、血液滤过；三、血液透析滤过；四、血浆置换；五、血液灌流；六、免疫吸附；血液透析血液透析：是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。血液透

5、析适应症：1.急性肾功能衰竭合并：急性肺水肿、急性左心衰、高血钾（K+6.5mmol/L）、每天血肌酐增加44.2-88.4mmol/L、高分解状态（每天血肌酐增加178.6mmol/L）、CO2结合力13mmol/L、无尿2天或少尿4天以上；2.慢性肾功能衰竭：肌酐清除率15ml/min开始准备血路，在10ml/min时可开始血透治疗；糖尿病、结缔组织性疾病患者、儿童或高龄患者应早期开始。参考指征：肌酐清除率10ml/min、血尿素氮28.6mmol/L、血肌酐707.2umol/L、血钾6.5mmol/L、代谢性酸中毒、CO2结合力13mmol/L、高度浮肿或伴有肺水肿、高血容量性高血压、

6、心功能不全、心包炎、心包积液、有明显尿毒症症状（恶心、呕吐、严重的肾性贫血）、肾移植前准备、肾移植后急性排异导致急性肾衰或慢性排异移植肾功能丧失时，需透析维持。 3.药物或毒物中毒：若中毒的药物或毒物为中小分子、水溶性、蛋白结合率低的物质，可以通过透析清除。4.严重水潴留、电解质紊乱、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒。Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC13 血液滤过 血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大

7、部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。 血液滤过适应症基本同“血液透析”，但一些情况下优于血液透析。1.急慢性肾功能衰竭：伴心血管功能不稳定患者，MODS及病情危重的老年患者，可去除多余水分，对循环状态的影响也小；2.充血性心力衰竭3.顽固性高血压4.低血压和严重水、纳潴留5.尿毒症心包炎6.肝昏迷7.重症急性胰腺炎Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.Solution16血液透析滤过

8、Hemodiafiltration（HDF）为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。血液透析滤过适应症基本同“血液滤过”，如有下列情况可予HDF治疗1.需做血液滤过，但不能增加透析次数的患者；2.伴治疗无效的肾素依赖性高血压患者；3.出现血液透析不能去除的症状时，如瘙痒、不安腿综合征；4.血流动力学不稳定，血液透析治疗过程中常发生低血压者；5.血液透析患者伴发周围神经病变和骨性病变时；6.严重的继发甲状旁腺功能亢进、透析间期体重增长过多及常规透析不能耐受者。Repl.SolutionDialysateSolutionBlood

9、InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CONCLOW CONC19血液灌流HP 血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌流的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。血浆置换MPS 血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和血细胞成分后，弃血浆，再将血细胞与等量的新鲜血浆一起返回患者体内。主要适应症：急性爆发性肝功能衰竭、高粘滞综合征发生卒中和丧失视力、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮（特别

10、是狼疮性脑病）、类风湿性关节炎、自身免疫性血友病甲、重症肌无力危象、洋地黄中毒等。血液灌流血液灌流（HP）：把血液引出体外，经过灌流器的吸附剂吸附清除外源性和内源性毒物，达到净化血液的目的。HP抗凝预冲：5%葡萄糖500ml-5瓶生理盐水加12500u普通肝素稀释-生理盐水500ml加12500u普通肝素(充分渗透30min后)-生理盐水500ml预冲。HP：血流速在100-200ml/min。一般2-3小时灌流器就接近饱和。临床应用：药物毒物中毒、尿毒症、肝昏迷、免疫性疾病感染性疾病免疫吸附免疫吸附：是通过抗原-抗体的生物化学反应，把抗原或抗体固定在特定的载体上制成吸附柱，当血浆流经吸附柱时

11、，血浆中的抗体或抗原可被吸附柱吸附、清除。免疫吸附是对症治疗，在治疗同时应进行原发病治疗；适应症：主要用于清除体内某些特定的物质，清除对象依赖于吸附剂的特征。适用于重症系统红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化症、HLA抗体阳性的受者移植前治疗、免疫性血小板减少、洋地黄中毒等。 简称 治疗目标 原理连续性静脉静脉血液滤过 CVVH 清除溶质 对流连续性静脉静脉血液透析 CVVHD 清除溶质 扩散+少量对流连续性静脉静脉血液透析滤过 CVHDF 清除溶质和液体 扩散+对流缓慢连续性超滤 SCUF 清除液体 对流 几种常见模式的治疗目标及原理连续性与间歇性血液净化的区别CBP与IHD区别间歇性血液净

12、化（IHD）：是由肾脏病专科医师确定透析处方。通常隔日或每日1次，每次4小时，也可根据患者病情调整。连续血液净化治疗（CBP）：是由ICU医师制定，根据病情变化随时调整，通常每天治疗持续24小时，由ICU护士在床旁操作。CBP与IHD区别（技术原理方面）IHDCBP溶质清除原理以弥散为主以对流为主血流量（ml/min）250-350150-200置换液无有治疗时间（h）3-424h/d膜的通透性低高膜的生物相容性一般好精确的液体平衡系统无有超滤量（ml/min）10-30根据病情调整尿素清除率（ml/min）200-25015-35CBP与IHD区别（生理效应）IHDCBP血流动力学的稳定性可

13、出现低血压好溶质浓度可能出现反跳没有反跳清除中大分子的炎症介质不能能氮质血症的控制周期性、不稳定持续、稳定、彻底水盐电解质的控制周期性、不稳定持续、稳定失衡综合症不排除无营养补充难易连续血液净化的特点及治疗时机CRRT与CBP区别CRRT：（continuous renal replacement therapy）连续性肾脏替代治疗。即任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24小时的体外血液净化治疗技术。CBP：（continuous blood purification）连续性血液净化治疗。CBP技术不仅仅局限于肾脏替代治疗，已扩展到多器官功能支持。CRRT的特点血流动力学稳定 CRRT

14、连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定。溶质清除率高CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。如果置换液量增至 2L/h， 则 IHD必须 7次/周，68h/次 ，才能达到相同的尿毒症毒素清除 ；CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。CRRT的特点营养支持IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。传统的透析

15、治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。CRRT的特点清除炎性介质近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ，给治疗MODS带来了新观念大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质

16、的清除率。CRRT的特点 CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足： 需要连续抗凝； 间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南； 费用较高； 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。CRRT的特点CRRT的适应症：CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持， 故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。 CRRT的

17、适应症肾脏替代治疗指征急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒， 肺水肿；尿毒症并发症；控制溶质水平；清除过多液体负荷；调节酸碱和电解质平衡。CRRT的适应症多器官支持治疗指征营养支持；急性心衰时清除液体；心肺旁路时清除液体与炎症介质；Sepsis时调节细胞因子平衡；肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；MODS时调节液体平衡。CRRT的适应症欧洲ICU中CBP应用指征少尿（尿量200 ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量6.5 mmol/L)；严重代谢性酸中毒 (血pH30 mmol/L)；明显的组织水肿 (尤其是肺)；尿毒症性脑病； 尿毒

18、症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；严重高钠血症 (160 mmol/L)或低钠血症 (115 mmol/L)；难以控制的高热；药物过量和可透析的毒素；有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。 达到其中一项标准的可以开始CBP治疗，达到两项标准的立即开始CBP治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进行CBP治疗。治疗开始时机急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来确定进行CRRT的适宜时机。大多人认为在内科保守无效，尿毒症症状出现，水电酸碱失平衡时，进行替代治疗。这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是合理的， 但对于ICU中复杂性ARF患者是十分危险的。Mehta认为如患者GF

19、R急剧下降，出现显著血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷时，就应开始CRRT治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现可能导致预后更差，故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前。治疗开始时机慢性肾衰竭：可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的标准，如对利尿药无反应的肺水肿、血流动力学不稳定及合并严重并发症时如尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症性神经病变。 治疗开始时机急性坏死性胰腺炎一旦确诊，应在发生循环衰竭或急性肾衰之前即开始CRRT治疗总结要改变以往的习惯思路一定要等到特别的代 谢或是生化异常了才进行透析治疗。应当早期CRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。何时开始CRRT并无统一标准，传统认为

20、利尿剂无效的肺水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症ARF更严重，所以应在这些并发症出现前进CRRT。只要重症ARF存在，就不应停止。但目前尚无更多的何时停止的证据。血管通路的建立血管通路一、临时性血管通路：1.经皮中心静脉穿刺置管：经皮股静脉、颈内静脉及锁骨下；2.动静脉直接穿刺法:动脉选桡动脉、足背动脉及肱动脉；静脉选前臂正中静脉、头静脉、大隐静脉等。3.动静脉外瘘。血管通路二、半永久血管通路：涤纶环置于皮下，常留置于颈内及锁骨下静脉。可达5年以上；三、永久性血管通路：1.自体动静脉内瘘；2.移植血管动静脉内瘘；CBP治疗时首选：临时通路抗凝剂的应用抗凝剂的应用1.普通肝素：优点是抗凝效果非常显著，体内代谢快，不易蓄积；缺点是对于出血高危患者是禁用或慎用的。常用肝素法：首剂2000u，持续500-2000u/h；小剂量肝素法：1.测基础凝血时间；2.不使用首剂或使用低剂量首剂4-8mg/kg;透析3分钟后测ACT；3.治疗开始后每小时输入2-10mg/kg，一般为4mg/h