儿科疾病的诊疗原则液体疗法课件

1、儿科疾病的诊疗原则 儿科学PEDIATRICS包括以下内容儿科病史采集和体格检查病史采集和记录体格检查 儿科疾病治疗原则 药物治疗原则 液体疗法(重点)2022/8/212液体疗法重点掌握！内 容小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法脱水低钾血症代谢性酸中毒病例分析2022/8/214小儿体液总量与分布年龄越小，体液比例越大 年龄 体液的总量 新生儿-78% 1 个月-75% 婴 儿-70% 年长儿-65% 成 人-55-60%体液总量（L）=BW（kg）*0.6女童体液男童（脂肪含量男童）2022/8/215体液分布与交流2022/8/216不同年龄的体液分布（占体

2、重的%）2022/8/217细胞内液和外液的电解质组成小儿体液中电解质的组成与成人相似。细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-（小分子为主）细胞内液：K+、Mg2、HPO42-、蛋白质（大分子为主）2022/8/218Na+ 是维持细胞外液容量的主要溶质 体液渗透压（mOsmol/L)=Na+(mmol/L)*2+10K+ 是维持细胞内液容量的主要溶质白蛋白 是维持血浆容量的主要溶质2022/8/2192022/8/2110小儿水代谢的特点水的生理需要量：年龄越小，每日需液量越多。2. 水的排出：小婴儿重视不显性失水量*小儿排泄水的速度较成人快，婴儿每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人为1/7

3、3.水平衡的调节： 肾脏的浓缩功能差、 肾小球滤过率低，摄入水过多易导致水肿和低钠血症 肾脏排钠、排酸、产氨能力差，容易发生高钠血症和酸中毒2022/8/2111内 容小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法脱水低钾血症代谢性酸中毒病例分析2022/8/2112百分浓度：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩尔 mol（克分子） mmol 毫摩尔(毫克分子) 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： mOsm：毫渗透分子(毫渗透摩尔) 1 mOsm=1mmol电解质离子或非电解质分子 所产生的渗透压。电解质浓度及其换算2022/8/2

4、113血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （主要为白蛋白,1/200）阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血浆渗透压范围：280320mOsm/L2022/8/2114内 容小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法脱水低钾血症代谢性酸中毒病例分析2022/8/2115 溶液张力(tonicity)：等张：=血浆渗透压相等，1个张力，即等张低张：血浆渗透压高张：

5、血浆渗透压 葡萄糖有渗透压，但进入体内后氧化成水（约1g/Kg.h）及CO2，因此视为无张溶液。2022/8/2116非电解质溶液：葡萄糖：5%（等渗）和10%（高渗），不能维持血浆渗透压电解质溶液：氯化钠：0.9%氯化钠溶液（NS）含NaCl 各154mmol/L3氯化钠溶液 10氯化钠溶液碱性液体（有呼吸衰竭和CO2潴留时慎用）1.4碳酸氢钠（等张） 5碳酸氢钠（高张）1.87%乳酸钠（等张） 11.2%乳酸钠（高张） 需在有氧条件下经肝脏代谢生成HCO3-后起作用， 在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿、乳酸潴留性酸中毒不宜10氯化钾2022/8/2117等张液体（单位：mmol/L）202

6、2/8/2118静脉补液用的张力液体2022/8/2119氯化钠： 2.6g枸橼酸钠：2.9g （不易受潮，便于保存）氯化钾： 1.5g 葡萄糖： 13.5g水 1000ml口服补液盐（ORS）Na+ 75mmol/LK+ 20mmol/LCL+ 65mmol/L枸橼酸根 10mmol/L葡萄糖 75mmol/L 总渗透压：245mOsm/L2022/8/2120ORS机制小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运Na+葡萄糖载 体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收2022/8/2121ORS特性渗透压接近血浆补Na+ 、K+ 、Cl-枸橼酸钠纠正代酸2%葡

7、萄糖促进Na+及水最大限度的吸收口味易被小儿接受新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用稀释至1.5升（1/2张）可用作维持液2022/8/2122常用混合溶液2022/8/2123常用混合溶液简易配制生理盐水G5W碳酸氢钠2:1液 90ml60ml22ml1.4%碳酸氢钠 30ml5%碳酸氢钠=30/3.5=8ml3:2:1液 90ml30ml45ml+11ml1.4%碳酸氢钠 15ml5%碳酸氢钠=15/3.5=4ml2022/8/21242016.11.11(院庆130周年)内 容小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法脱水低钾血症代谢性酸中毒

8、病例分析2022/8/2126 脱水的临床表现二干:皮肤干,粘膜干; 二凹:前囟,眼眶凹二少:眼泪少,尿量少; 二差:弹性差,精神差一多:喝水多脱水程度脱水程度评估 12022/8/2128脱水程度脱水程度评估 22022/8/2129脱水性质等渗性脱水 Na+ 130150mmol/L水和电解质成比例丢失，多见于急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿低渗性脱水 Na+ 150mmol/L电解质丢失比水少，主要是细胞内液。烦渴、高热、烦躁不安等，脱水较轻，循环障碍不明显2022/8/21342022/8/21352022/8/2136电解质酸碱平衡紊乱低钾血症：血清钾 3.5mmol/L代

9、谢性酸中毒轻 HCO3- 1813mmol/L中 HCO3- 139mmol/L重 HCO3- 9mmol/L2022/8/2137液体治疗口服补液轻度、中度脱水 。明显休克、心肾功能不全或其他严重并发症及新生儿不宜口服补液。轻度：50-80ml/kg,中度：80-100ml/kg静脉补液 中、重度脱水频繁呕吐、腹胀2022/8/2138第一个24小时补液补液的原则： “三定”：定量、 定性、 定速“三先”：先盐后糖、 先浓后淡、 先快后慢“三见”：见酸补碱、 见尿补钾、 见惊补钙（鎂） 密切观察 ，随时调整。 2022/8/2139第一个24小时补液累积损失量 程度 量 轻度 30-50 m

10、l/kg中度 50-100 ml/kg重度*100-150 ml/kg 脱水性质 补液性质低渗性 2/3张等张等渗性 1/2张高渗性 1/31/5张速度8-12hr 8-12ml/kg/hr2022/8/2140第一个24小时补液*重度脱水伴有循环不良和休克者： 先以2:1液或1.4%SB 20ml/Kg 在30-60min输入， 其余的累积损失量在8-12内完成*先按累计损失量的2/3量给予，余量视病情决定2022/8/2141第一个24小时补液继续丢失量 丢多少补多少 1/31/2张约 1040 ml/kg 生理需要量 按体重补充 1/41/5张 第一个10kg 100ml/kg 第二个1

11、0kg 50ml/kg 第三个10kg 20ml/kg速度12-16hr 5ml/kg/hr2022/8/2142第一个24小时补液总量：轻度：90120ml/kg中度：120150ml/kg重度：150180ml/kg先给1/2至2/3量，余量视病情取舍营养不良、肺炎、心肾功能损害、学龄期小儿，补液总量应酌减1/41/32022/8/2143第一个24小时补液定性若临床上判断脱水性质有困难时，可按等渗脱水补给。脱水一旦纠正、电解质正常后，不必将原计划张力液体输完，应及时调整。定速对低渗性脱水的纠正速度可稍快？对高渗性脱水时补液速度要放慢？血清Na+ 120mmol/L时，补充3%NaCL12

12、ml/kg，可提高血钠10mmol/L缓慢输注，1h2022/8/2144代谢性酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。重度酸中毒:则须补碱纠正 5%碳酸氢钠:首选 11.2%乳酸钠:有氧条件下经肝转变为HCO3-有纠酸作用.故休克、缺氧、肝功能不全、新生儿期不能用 2022/8/2145代谢性酸中毒 碱性药物的用法：PH7.3时才用 无血气分析时: 按5%NaHCO3： 5ml/kg 计算 减半输入(稀释至1.4%SB应用) 有血气分析时: 5%NaHCO3 ml数=(-BE)0.5体重(kg) 减半输入 (5%

13、SB 1ml/kg 可提高HCO3- 1mmol/L )代谢性酸中毒注意纠酸不需要给足全量纠酸后4小时复查血气纠酸后注意补钾（钾进入细胞内）、钙（游离钙减少）通气功能障碍时不宜使用碳酸氢钠新生儿、缺氧、休克和肝功能不全时不宜使用乳酸钠重度酸中毒伴重度脱水时，可以用1.4%SB代替2：1液，起到既纠酸有扩容的作用2022/8/2147钾的补充关于补K问题：一“尽量”四“不宜”尽量口服：不宜过早：见尿补K（只要膀胱内有尿即可或者 输液前 25 h( 6h内)有尿者可给 。不宜过浓：静滴kcl 浓度应 0.3 % ，一般以0.2 % 较妥。 不易过多： 轻 中 重 口服10%kcl1ml/kg 23

14、ml/kg 3ml/kg 静滴用量：大约按口服用量的一半即可不宜过快：含K液输入时间不少于68 h 。 细胞外液的K在细胞膜上Na-K泵的作用下，缓慢进入细胞内，一般供给的K需1520 h才能进入细胞内。因此，补K不能操之过急，一般经3天左右才能达到正常水平。2022/8/2148钙和镁的补充一般患儿无须常规使用钙剂在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml，静脉缓注，必要时重复使用（用洋地黄制剂时慎用钙剂）个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25% 硫酸镁，每次给0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，症状消失后停药2022/8/2149第

15、二天补液根据病情重新评估情况来决定补液量一般只需补充继续损失量和生理需要量1224小时内均匀输入能口服者尽量口服2022/8/2150病 例 1周岁患儿，体重10Kg， MC：吐泻1周，伴尿少，口渴1天。 PE：嗜睡，皮肤弹性极差，前囟及眼眶极凹陷，皮肤发花，心率快，四肢凉。 血气分析电解质 K+ 3.8mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 113mmol/L。PH 7.303 ABE 11.4mmol/L SBE 11.8mmol/LPO2 88.7mmHg PCO2 27.5mmHg 请作出诊断及第1天治疗方案。2022/8/21511.急性肠炎伴重度等渗性脱水2.低血容量性休克3.代偿性代谢性酸中毒诊 断2022/8/2152第1天液体治疗方案累积损失量（10kg）: ivgtt 6-8h内评估病情下一步处理扩容：2:1液 200ml 3060min2:3:1 液 120*10*2/3-200=600mL脱水纠正复查血气脱水未纠正继续补液2022/8/2153第1天液体治疗方案继续丢失量： 3:2:1液(ORS 1.5-2倍稀释) 按腹泻丢失量失多少补多少生理需要量： 如果能进食、喝