外科学教学课件肺部疾病

1、外科学 SURGERY 肺部疾病肺大疱（Pulmonary bulla）（一）概念因肺泡内压力，泡壁破裂互相融合巨大的囊泡状改变。是一种局限性肺气肿。肺大疱（Pulmonary bulla）肺大疱（Pulmonary bulla）肺大疱（Pulmonary bulla）（二）病因病理：继发于小支气管的炎性病变（临床上常与肺气肿并存）肺大疱（Pulmonary bulla）三种病理类型：I型：狭颈肺大疱II型：宽基底部表浅肺大疱III型：宽基底部深位肺大疱（三）临床表现与诊断无特征性症状,严重的可胸闷气短、胸痛等；诊断:主要依靠X线片、CT；巨大肺大疱应与气胸鉴别；CT有助于鉴别；大的肺大疱可发

2、生自发性气胸或血气胸、继发感染等。（四）治 疗1、无症状者可不手术2、体积大者需手术切除肺大泡3、有过自发性气胸者一般应手术4、复发性肺大疱，肺气肿可行肺减容术手术治疗一、适应症（1）巨大肺大疱局限在一个肺段、肺叶或一侧肺，其余肺组织基本正常（2）大疱在咳嗽、深吸气时有增大趋势，纤维支气管镜检查或支气管造影发现同时合并支扩、狭窄、肿瘤或肉芽组织等，非手术治疗无效。（3）大疱合并感染、出血、破裂，导致气胸反复发作的（4）怀疑有隐匿性肺癌的（5）张力性大疱超过一侧体积1/2,有剧烈咳嗽或近期有进行性呼吸困难。特别是年龄小于55周岁。手术治疗二、手术方式（1）肺大疱切除术（2）肺大疱外引流术（3）肺

3、减容手术支气管扩张症定义：由于支气管及其周围肺组织的炎症损坏管壁使支气管变形及持久扩张。 流行病学特点起病多在儿童或青年发病率约0.1%-0.2%随抗生素广泛应用，死亡年龄已推至55岁支气管扩张（bronchiectasis）一、病因（一）先天性1、大的结构缺陷2、超微结构的缺陷3、新陈代谢缺陷（a1抗胰蛋白酶缺乏）（二）获得性1、原发感染2、支气管堵塞继发感染（三）免疫病的伴发紊乱（自身免疫，过敏）（四）支扩本身的进展，反复或持久感染二、病理：柱状 囊状 混合型干性支扩 湿性支扩三、临床表现症状咳嗽、咳痰、咯血、反复肺部感染慢性咳嗽与体位有关粘液状或黄绿色脓性痰分层现象：上层泡末，中层浑浊黏

4、液，下层坏死物质反复咯血与感染有关发热乏力消瘦贫血 体症早期可无明显体症固定性湿性罗音，有时可闻及哮鸣音 杵状指（趾）X-ray蜂窝状、卷发状阴影CT造影柱状囊状混合状治疗内科治疗不宜手术/术前准备控制感染、促进排痰解除气道痉挛体位引流改善全身情况治疗支气管动脉栓塞需考虑以下因素：1、有无症状，症状轻重，反复肺部感染历史。2、有无咯血史3、病变范围4、年龄5、合并症6、全身情况7、生活，工作，医疗条件8、规范内科治疗6个月以上症状无减轻支气管扩张的外科治疗手术适应征1.局限一/多段、一叶 肺段肺叶切除2.一侧多叶/全肺 多叶全肺切除3.双侧病变一侧重 单侧段叶切除4.双侧病变2cm 3、毁损肺

5、：肺叶或一侧全肺丧失其呼吸功能 4、结核性支气管扩张或支气管狭窄 5、反复或持续咳血：CT或纤维支气管镜确定部位 6、其他：胸廓成形术后仍有排痰，条件可者可考 虑切除治疗；肺部可疑肿块或原因不明肺不张二、胸廓成形术： 明显造成患者胸廓畸形，目前已很少采用。肺结核禁 忌 症结核正扩展或活动期，全身症状重，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶一般情况和心肺代偿能力差临床检查组及肺功能测定提示术后将严重影响患者的呼吸功能的合并肺外其他脏器结核，经系统治疗病情仍进展或恶化的年 龄 大 不 是 禁 忌 症 ！ ！手术方法：病灶挖出、肺段、叶切除，复合切 除，全肺切除，双侧肺切除，胸廓成形术。注意明确：手术仅

6、是结核综合治疗的一部分， 术后需长期服用（6-12月）抗痨药。并 发 症（1）结核播散（2）支气管胸膜瘘（3）残腔形成（4）脓胸（发生率最高）其治疗按脓胸处理胸 廓 成 形 术主要作用使病肺松驰和压缩以减小局部的运动幅度 病肺得到休息 使空洞壁相互靠近，消灭残腔，促进愈合减缓局部血流和淋巴回流，减少毒素吸收，局部缺氧，不利于结核杆菌繁殖此方法仅用于少数不宜做肺切除的病人及无条件开胸的基层医疗单位。胸 廓 成 形 术适应症病人不能耐受手术的虽单叶肺空洞但其他叶亦有结核灶，全肺切除创伤过大，且患者不能耐受仅做单叶肺切除造成其他肺代偿性鼓胀，导致残留病灶恶化。可同期或分期加作此手术。禁 忌 症1、张

7、力性空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔的空洞2、结核球形病灶或结核性支气管扩张3、青少年病人。侵袭性肺部真菌感染定义 侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection，IPFI )是指由真菌引起的支气管肺部感染,即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺部炎性肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎。(不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部改变 ) 。致病性真菌 包括组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等，可引起外源性感染，侵袭免疫功能正常的宿主。条件致病性真菌 包括曲霉菌、念珠菌、隐球菌和毛霉菌等，多为内源性感染，宿主免疫功能降低时感染。 临床

8、上常见的IPFI为条件致病性真菌感染 病人多有明显基础疾病,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺结核 、恶性肿瘤 、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、器官移植、糖尿病以及长时间人住重症监护病房等 。肺曲霉菌病最常见，它的致病菌烟曲霉菌广泛存在于自然界，多见于发热霉变的谷物。侵袭性肺部真菌感染（IPFI） 肺曲霉菌球发展机制免疫力下降正常人体免疫功能正常肺内空洞病变曲霉菌感染药物难渗透肺曲霉菌球侵袭性肺曲霉菌病IPFI的治疗一、以内科抗真菌药物治疗为主 包括预防性治疗、经验治疗、临床诊断治疗和确证治疗。二、部分局限性IPFI（如肺曲霉菌球） 在标准的药物治疗过程中 ,必要时需联合手术治疗 。三、手术

9、治疗 此类病人病程较长或合并其他疾病,如糖尿病、血液病、免疫功能低下等。充分术前准备，根据病变部位及范围手术方式包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除甚至全肺切除。胸膜胸壁受累者应行引流或扩大切除术，胸壁有瘘道者应行于扩创术。 IPFI的手术适应症病变局限，经抗真菌药物正规治疗3-6个月无明显好转者，或病变进展，形成肺脓肿、空洞等 。肺内病变无法明确诊断，与肿瘤、结核等不能鉴别者。病变累及胸膜、胸壁，形成脓胸、胸壁脓肿或瘘道等，需外科引流或扩创术。反复呼吸道症状如咯血、血痰，药物治疗不能控制者。肺内病变邻近大血管，为防止大咯血，需手术切除。血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发。 肺棘球蚴病（了解

10、）棘球蚴病是我国西北牧区较常见的寄生虫病，大多数病例是细粒棘球绦虫的蚴体侵入人体所致，在肝 、肺等脏器中形成囊肿，并造成各种并发症，也称包虫病(hvday tiddisease)。肺棘球蚴病(pulmonary echinococcosis)约占棘球蚴病的 10% -15%，多为单发，右肺比左肺 、下叶比上叶多见。手术是唯一治疗有效的方法，手术方式为：内囊摘除术、囊肿摘除术、肺叶和肺段切除术。 肺和支气管肿瘤肺 癌发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管癌男性癌瘤首位吸烟是肺癌的一个重要致病因素400年支，发病率比不吸烟者高410倍男/女 35 : 140岁病 因不完全明确吸烟工业污染（石棉）遗传倾向

11、免疫缺陷病 理（一）大体分型中心型肺癌起源于主支气管、叶支气管及肺段支气管位置靠近肺门周围型肺癌起源于肺段以下支气管在肺的周围部分中心型肺癌 起源于主支气管、叶支气管及肺段支气管，位置靠近肺门。 起源于肺段以下支气管，在肺的周围部分。周围型肺癌病理学分类采用 (WHO)修订的病理分型标准,按细胞类型将肺癌分为九种：1.鳞状细胞癌 6.肉瘤样癌 2.小细胞癌 7.类癌3.腺癌 8.唾液腺型癌4.大细胞癌 9.未分类癌 5.腺鳞癌肺癌病理组织学分类(WHO 2004)一、组织学分型（一）非小细胞肺癌1鳞状细胞癌 多见，约50%，常为中心型 2腺 癌 常为周围型3大细胞肺癌 预后较差（二）小细胞肺癌

12、 大多为中心型，预后最差（三）混合型肺癌临床常见病理类型肺鳞状细胞癌 约占5050岁多男性源于较大支气管常为中央型肺癌生长速度较慢放/化疗较敏感。先经淋巴转移，血行转移发生较晚肺外周腺癌 多源于较小的支气管粘膜上皮周围型肺癌发病率较鳞癌/未分化癌低年龄较小女性多见早期没有明显临床症状x线检查被发现圆形肿块生长较慢有时早期血行转移淋巴转移则发生较晚 发病率仅次于鳞癌男性年龄较轻源于较大支气管中央型肺癌未分化癌恶性度高较早淋巴/血行转移对/化学疗法较敏感预后最差 肺小细胞癌 肺转移癌 （二）组织学分型直接扩散支气管壁、肺组织、胸膜等淋巴转移肺段肺叶肺门纵隔血行转移晚期，肝、骨、脑病 理临 床 表

13、现（一）早期可无症状刺激性干咳反复肺内感染血痰胸闷发热等（二）晚期压迫 膈 神 经 膈肌麻痹压迫 喉返神经 声音嘶哑压迫 上腔静脉 头颈肿胀压迫 食 管 吞咽困难侵犯 胸 膜 积液、疼痛上叶顶肺癌（Pancoast tumor）：颈交感综合症等副瘤综合征：肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移的全身症状，如骨关节病、肌无力等临 床 表 现The most common symptoms of lung cancer are:Cough or hoarseness from trying to clear air passages blocked by tumor cells Pain in th

14、e chest, shoulder, or upper back because a tumor can press against the inside of the chest and irritate the chest lining or pleura Fatigue and weight loss because the tumor uses up the bodys energy Repeated lung infections from tumor cells trapping bacteria in the lung spaces Coughing up blood which

15、 comes from tumor cells breaking down normal lung cells Swelling of the neck and face because tumors can press on blood and lymph vessels causing a back-up of fluids诊 断早期诊断具有重要意义1X线检查2CT扫描3痰细胞学检查4支气管镜检查5胸水检查6经皮肺穿刺活检7转移病灶活组织检查8纵隔镜/胸腔镜检查9放射性核素肺扫描10开胸探查诊 断右上叶肺癌伴肺不张周围型肺癌周边毛刺右下叶周围型肺癌并肺门淋巴结肿大诊断-X线检查诊断-CT小

16、细胞肺癌诊断-细胞学诊断-胸水诊断-纤支镜诊断-穿刺活检诊断-核素扫描 TNM分期（第六版）原发肿瘤（T） TX：分泌物查到恶性细胞而影像学或支气管镜未见病灶 Tis：原位癌 T1：肿瘤3.0cm，局限于脏层胸膜内，未侵及叶支气管 T2：肿瘤3.0cm，或侵犯脏层胸膜/肺不张/侵犯肺门等 T3：任何大小肿瘤直接侵犯到胸壁、膈肌 T4：任何大小的肿瘤侵及纵隔或心脏/血管/气管/食管/椎体/隆突/恶性胸水 淋巴结转移（N） N0：无区域淋巴结转移 PN0：手术摘除6枚以上病理无转移 N1：支气管周围淋巴结或同侧肺门淋巴结或肺内淋巴结转移，包括直接侵犯。 N2：同侧纵隔淋巴结、或隆突下淋巴结转移。

17、N3：对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移，斜角肌或锁骨上淋巴结转移远处转移（M） M0：无（已知的）远处转移。 M1：有远处转移，并标明其部位。肺癌TNM分期国际标准(2015年第八版) 新分期的最大亮点就在于，把 M 分期的M1a、M1b 细分为M1a（胸腔内）、M1b（胸腔外单发转移）、M1c（单或多个器官多处转移），新版的M1b 与寡转移的概念相呼应。 T1 细分为T1a、T1b、T1c。只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，为 T1a。支气管受累距隆突2 cm，不侵犯隆突，和伴有肺不张 / 肺炎为 T2；肿瘤直径 57 cm 为 T3；肿瘤直径7 cm 和浸润膈肌为 T4。 Ia 细分

18、为 Ia1、Ia2、Ia3；T1abN1 由 IIa 变为 IIb；T3N1 由 IIb 变为 IIIa 期；T3N2 由 IIIa 期变为 IIIb 期；T34N3 变为 IIIc。M1a 和 M1b 变为a，M1c 变为 b。分期沿用，但可能考虑用转移淋巴结的位置、nN、淋巴结跳跃、pNn 评估预后。肺癌TNM分期国际标准(2015年第八版) 鉴 别 诊 断结核病1.球形肺结核（结核球）周围型肺癌易误诊为球型结核病灶（俗称结核瘤）结核性球形灶40岁以下、少见痰带血、痰中结核菌、体积较小，可见钙化，增长慢，中心空洞光滑外围肺癌40岁以上、痰带血多见、痰中癌细胞、肿物结节状，有毛刺及胸膜皱缩，

19、生长较快。2.浸润型肺结核外围腺癌早期表现为小片浸润或索条，应反复查痰脱落细胞学，试行抗痨治疗3.肺门淋巴结结核 中心型肺癌及纵隔淋巴结转移相多见咯血及肺不张改变4.粟粒型肺结核弥漫型肺泡细胞癌痰中较易找到癌细胞粟粒肺结核全身中毒症状重，抗痨治疗缓解5.肺结核合并肺癌 并不少见的抗结核有病灶吸收而另外病灶继续增长恶化时，高度警惕结核球西 医 外 科 学周围型肺癌西 医 外 科 学细支气管肺泡癌弥漫型西 医 外 科 学鉴 别 诊 断肺内感染性疾病1. 肺炎肺癌阻塞性肺炎单纯肺炎/肺脓肿均发热、咳嗽、黄痰、大咯血肺癌同一部位反复炎症影像学狭窄截断2.中叶综合征中叶不张有慢性炎症或伴有支气管扩张多年

20、轻人且病史长者原因：中叶支气管周围淋巴结因炎性肿大通气受阻不张肺内炎症有反复，间歇发热，黄痰或咯血如年老病史短，肺门结节影应怀疑肺癌，需时一步检查确诊肺脓肿与癌性空洞西 医 外 科 学 胸部其他肿瘤 肺部良性肿瘤 肺部孤立性转移癌 纵隔淋巴肉瘤 西 医 外 科 学良性肿瘤 肺 癌西 医 外 科 学外科手术放射治疗 手术为主的综合治疗药物治疗除b及期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导依期别、组织类型，酌加放疗、化疗和免疫治疗小细胞肺癌的治疗方案有待临床修正完善术后生存期国内报道三年生存率为4060五年生存率为229443手术死亡率在3以下治 疗肺癌治疗方案的选择手术适应症1无远处转移2未侵袭临

21、近脏器 心包/主动脉/上腔静脉/食道/肺门/胸膜3无严重心、肺、肝、肾功能不全手术治疗手术切除原则：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。1局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除2肺叶切除术：孤立周围肺癌局限于一/两肺叶内3袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：癌瘤累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除4全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛5.隆突切除和重建术：累及隆突或气管侧壁未超过2cm时放射治疗治疗原则小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差小细胞癌易转移，多大面积不规则野照射，辅以药物治疗鳞癌以局部侵犯为主，多用根治治疗腺癌易血道转移，较少单纯放疗放射治疗1根治治疗适用