学习华法林与逆转华法林的相关指南课件

1、学习华法林与逆转华法林的相关指南临床药学学员：徐灵源华法林华法林属于合成的香豆素类口服抗凝药。优点：华法林作用时间长，疗效确切，服用方便，价格低廉。缺点：治疗窗窄、个体差异大，出血风险受食物、药物与遗传因素的影响。三大抗凝体系和抗凝药物治疗靶点外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIa接触性血栓途径激活激活激活激活激活VIIa组织因子Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175天然抗凝物组织因子途径抑制物天然抗凝物抗凝血酶III天然抗凝物蛋白C/蛋白S多靶点抗凝药肝素类多靶点抗凝药华法林、单

2、靶点抗凝药物凝血因子直接抑制剂有生物活性无生物活性华法林的作用机制（一）与Ca+结合，然后与磷脂表面结合，从而加速血液凝固华法林干扰肝脏合成依赖维生素K的凝血因子、，从而抑制血液体凝固。凝血因子、的半衰期分别是是6h、24h、40h和60h。因此服药后需2-3天才具有抗凝作用，3-5天才达到最大抗凝作用，停药后2-5天后这些凝血因子浓度恢复正常。华法林的作用机制（一）华法林还具有抑制具有抗凝血作用的蛋白C和蛋白S的羧化作用，因而具有促凝作用。由于蛋白C和蛋白S的半衰期只有5-7h，在多数凝血因子血浆浓度还没有降低的时候具有抗凝的作用的蛋白C浓度已经下降，因此华法林早期具有轻度的促凝作用。急需抗

3、凝的情况，建议与肝素或低分子肝素桥接华法林5d以上。华法林的作用机制（二）华法林药物可以干扰骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，妊娠期妇女前三个月服用华法林可导致胎儿骨质异常。目前尚缺乏华法林直接影响儿童或成年人的骨代谢的证据。华法林的作用机制（三）胃肠道吸收快、生物利用度高，一般人口服90分钟后血浆浓度达高峰。华法林的半衰期为36-42h，与血浆蛋白结合率高达99.4%。华法林主要通过肝脏代谢，主要通过肾脏排泄，极少量以原形从尿排出、因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。华法林的药物动力学华法林的药代动力学与药代学华法林的量效关系主要受遗传和环境因素影响。环境因素：药物、食物、各种疾病状

4、态均可改变华法林的药代动力学。华法林抗凝治疗的中国专家共识（2013年）ASTH共识指南：华法林逆转（2013年）INR3.04.5（无出血并发症）适当降低华法林剂量(520)或停服1次，12 d后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的原因。停用或减少下次服用华法林的剂量；当INR接近治疗范围时，重新以小剂量华法林开始治疗。当INR超过治疗范围但10%，那不必要减少华法林剂量(2C)4.5INR10（无出血并发症）停用华法林，肌内注射维生素K1（12.5mg）；612h后复查INR。INR10.0（无

5、出血并发症）停用华法林，肌内注射维生素K15mg；612h后复查INR。INR3后重新以小剂量华法林治疗。若出血高风险，可考虑新鲜血浆，凝血酶原复合物或重组凝血因子a。停止华法林的治疗，给予35mg维生素K1口服或者静脉注射治疗（2C）；在12-24h内监测INR，接下来一周每天监测INR。一旦INR接近治疗范围，后使用少剂量的华法林治疗。如果出血风险高，考虑Prothrombinex-VF （含凝血因子II, IX ，X ，少量凝血因子VII的无菌冻干粉），15-30IU/kg，在12-24h内监测INR，接下来一周每天监测INR。一旦INR接近治疗范围，后使用少剂量的华法林治疗。出血处理停

6、用华法林，肌内注射维生素K，(5 mg)，输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性停用华法林，维生素K1 5mg10mg IV，Prothrombinex-VF 50.0IU/kg IV；新鲜冰冻血浆150300mL不同指南对高INR或抗凝血治疗过程中出血的处理BC指南：华法林治疗管理（2015年）ACCP 9（2012年）治疗范围INR5（无出血并发症）减少每周剂量的10%-20%或者考虑停用一次的剂量；增加监测INR的频率并减少每周剂量的10%20%；注意：如果INR只有微小的增加（0.1-0.4的幅度高于治疗范围

7、），可能不必要减少剂量。接受VKA 的患者，若INR 在4. 5 10. 0，但无出血证据，我们不建议常规使用维生素K( 2B级) 。5INR9（无出血并发症）停用华法林，考虑给予口服维生素k25mg，然后重新监测INR，增加监测INR的频率并减少每周剂量的20%；在24h后，INR基本上不减少的情况下再补充维生k接受VKA 的患者，若INR 10. 0，但无出血证据，我们建议给予口服维生素K 2.5mg( 2C 级)出血处理当需要在6小时内逆转华法林，静脉注射维生素k和凝血酶原复合物是非常有效的。对于VKA 相关的重要出血，建议迅速使用IV因子凝血酶原复合物来逆转抗凝作用，而非使用血浆( 2

8、C 级) 。建议额外缓慢静脉注射5 10 mg 维生素K，而非单独使用凝血因子( 2C 级)不同指南对高INR或抗凝血治疗过程中出血的处理维生素k给药途径的比较静脉给药是获取维生素K最快，最可靠的途径，静脉给药后68h可以测定INR;建议给药速度小于1mg/min以降低过敏反应的发生率。口服给药是最安全的给药方式，但不适用于不能口服、存在吸收障碍、需要快速逆转INR的患者,口服给药后24h内重测INR;超过24h，口服给药和静脉给药在结果上无差别。肌内给药途径可能导致注射部位血肿,肌内给药后612h后可重测INR。皮下给药途径的效果不可预知，而且比较缓慢。达比加群出血应对策略达比加群治疗患者发生出血轻度出血中度至重度出血致命性出血延后给予下一剂药物，或适时停药对症治疗物理压迫止血外科治疗补液和血管活性药物治疗血液制品输注口服活性炭* (如果距达比加群酯摄入的时间2 hrs)血液透析适度