山大诊断学讲义04实验诊断

1、 HYPERLINK /G2S/Template/View.aspx?courseId=168&topMenuId=114665&action=view&type=1&name=&menuType=1&curfolid=126761 o 第四篇：实验诊断 第四篇：实验诊断概论 实验诊断（laboratory diagnosis）主要是运用物理学、化学和生物学等实验技术和方法，通过感官、试剂反映、仪器分析和动物实验等手段，对病人的血液、体液、分泌液、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，已获得反映机体功能状态、病理变化和病因等客观资料（一）临床检验的进展和现状 随着近几十年来医学基础学科和边缘学科如

2、分子生物学、细胞学、遗传学、免疫学、生物化学、核医学等，以及计算机、生物医学工程等的基础理论和技术的飞速发展，与临床检验之间的联系更为广泛密切，相互交叉渗透日益深人，实验手段和内容不断丰富，已使临床检验逐渐从临床医学领域中分离出来，形成了一门现代医学中新兴的独立的学科。配备微型电脑的各种自动化检测仪，逐步在全国各级医疗机构普及应用，使临床医学检验的面貌日新月异，发生了根本的变化。己从手工操作发展到快速的高度自动化分析;从化学定性的筛选试验发展到高精密度的定量试验;从应用常量标本一次检测一个项目发展到应用微量或超微量标本一次检验多个项目;从必须采血标本检测发展到有些项目经皮肤就可检测的无创伤性检

3、测方法等。大型实验室还设置电子计算机终端，以完成检验资料的处理、贮存和检索。在有条件的医疗机构，有关专业学科还建立起相匝的临床实验室，开展高难新尖实验项目的研究和推广，从而使检验内容更臻先进完善，诊断水平不断提高，使临床医学检验成为发展最为迅速、应用高新精尖技术最为集中的学科之一。这些变化推动临床检验在疾病的诊断和防治中发挥着日益重要的作用。（二）实验诊断学与检验医学 实验诊断学与检验医学虽然同属临床医学检验的范围但两者的研究和教学的目的各有所侧重。实验诊断学是以检验的临床应用为目的，而检验医学则是以检验方法的研究和改进为目的。实验诊断学是临床医学各专业诊断学教学的主要内容，为基础课与临床课之

4、间的桥梁课程，是解释疾病规律以及诊断和防治疾病最基本的理论和方法。教学重点是使学生掌握临床思维，运用实验结果，综合为临床所用通过检验结果所反映的机体功能状态、病理变化或病因等客观资料，进行全面系统的综合分析，来判断健康状况以及指导临床诊断、病情监测、疗效观察和预后评估等。检验医学则是着重在检验的仪器、试剂、方法的研究和改进，为临床提供正确的检验结果以及检验项目的开发、检验技术的思维和选择，以及检验的质量控制等为主要内容。血液一般检验 红细胞计数（red blood cell count）（一）原理 用等渗稀释液将全血稀释至一定倍数，充入血细胞计数池，在光学显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换

5、算求出每升血液中的红细胞数量。（二）方法 显微镜计数法。（三）参考值成年男性 4.05.51012/L成年女性 3.551012/L初生儿 671012/L（四）临床意义1.红细胞减少指单位容积血液内的红细胞数和血红蛋白含量低于参考值的下限。（1）生理性减少婴幼儿由于生长发育迅速和血容量的增加常导致造血原料的相对不足，如未能注意补充可致贫血。妊娠，特别是中、后期妊娠，为适应胎盘血循环的需要，血浆容量明显增加而导致血液稀释及造血原料相对不足均可导致贫血。某些老年人造血功能减退而出现贫血。（2）病理性减少见于各种原因寻致的贫血，如造血原料缺乏、骨髓造血功能障碍、红细胞破坏或丢失过多等。2.红细胞增

6、多指单位容积血液内的红细胞数和血红蛋白含量高于参考值的上限。（1）相对性增多见于血浆中水份丢失过多血液浓缩而使其有形成分相对增多。如大面积烧伤、连续多次的呕吐、腹泻、多汗、多尿以及消化道恶性肿瘤晚期长期不能进食等。（2）绝对性增多指由于某些原因引起血液中红细胞绝对值增加。生理性增多多与机体缺氧、血中促红细胞生成素水平升高，骨髓加速释放红细胞等有关.见于高原生活、胎儿和新生儿、剧烈的体力劳动等。病理性增多见于严重的先天及后天性心、肺疾患和血管畸形，如先天性法鲁四联症、严重的肺气肿、肺源性心脏病。肺动静脉瘘等。真性红细胞增多症为干细胞疾病，其特点为血容量持续不断地增加，红细胞数可达（710）101

7、2/L，血红蛋白可高达170250g/L之间。血红蛋白测定（一）原理 血红蛋白被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白，后者与氰结合形成稳定的棕色氰化高铁血红蛋白（HiCN），HiCN在规定的波长和液层厚度的条件下具有一定的消光系数，据此可求出血红蛋白浓度。（二）方法 氰化高铁血红蛋白法（三）参考值成年男性120165g/L成年女性110150g/L初生儿170200g/L（四）临床意义 同红细胞计数。但在各种贫血时红细胞与血红蛋白的减低不一定呈平行关系。染色血涂片成熟红细胞形态学检查各种贫血时，随着贫血程度的加重成熟红细胞常可出现大小、形态、染色等形态学方面的改变，这些变化对于推断贫血的原因有一定参考

8、价值。（一）红细胞大小和血红蛋白含量方面1.红细胞大小方面正常红细胞（normocyte）平均直径7.5mm小红细胞（microcyte）直径10mm巨红细胞（megalo cyte）和超巨红细胞（extra megalocyte）前者直径15m，后者20mm。红细胞大小不等（anisocytosis）指红细胞之间直径相差悬殊（相差一倍以上）的情况，常见于各种增生性贫血及巨幼细胞性贫血。2.血红蛋白含量方面正常色素性（normochromic）红细胞经瑞姬氏染色后呈淡琥珀色，中心1/3处着色较淡为生理性中心淡染区。低色素性（hypochromic）红细胞内血红蛋白含量减低，生理性中心淡染区扩大

9、甚至成为环形红细胞。高色素性（hyperchromic）红细胞内血红蛋白含量增多或正常，但由于细胞厚度增大其生理性中心淡染区常消失。嗜多色性（polychromatic）为尚未完全成熟的红细胞，由于胞质中残存核糖体和核糖核酸等嗜碱性物质故染色后红细胞全部或其一部分呈灰蓝色.正常人血片中不见，于各种增生性贫血时常易见到。3.临床意义贫血的形态学分类表贫血类型常见疾病正常细胞正常色素性急性失血、再生障碍性贫血、骨髓病性贫血等小细胞低色素性缺铁性贫血、海洋性贫血等大细胞正/高色素性营养性巨幼细胞性贫血单纯小细胞性慢性病性贫血如尿毒症、慢性炎症等（二）红细胞形态异常1.球形红细胞（即spherpcyt

10、e）红细胞直径缩小（常25%）、自身免疫性溶血性贫血时也可见到。2.椭圆形红细胞（elliptocyte）红细胞长径增大、横径缩小呈椭圆形或长柱形.正常人血片中可见少数.椭圆形红细胞增多见于遗传性椭圆形细胞增多症（常25%）、巨幼细胞性贫血及恶性贫血时也可见到。3.口形红细胞（stomatocyte）红细胞周围深染，中心淡染区呈一狭长裂隙，宛如微张的鱼口。正常人血片中口形红细胞l0109个/L并可伴轻度核象左移；重度感染时白细胞明显增高常20109个/L并出现明显的核象左移。感染过于严重如感染中毒性休克或机体反应性较差时白细胞可不增高反而减低但伴有严重的核象左移。严重的组织损伤如严重的烧伤、机

11、械性损伤、较大手术后、心肌梗塞等均可见白细胞增高，并可借此来区别心梗与心绞痛。大量血细胞破坏内脏（如肝、脾）破裂或宫外孕破裂所致大出血，此时白细胞可迅速增高，达20109/L，且可出现于血红蛋白降低之前。急性中毒 见于急性化学药物中毒如安眠药、有机磷等中毒；代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也常见白细胞（中性粒细胞）增多。以上反应性白细胞增多常与边缘池内细胞过多释放入血且机体动用贮备池、成熟池乃至分裂池内的白细胞有关。B.肿瘤性或持续性白细胞增多 常见于急、慢性粒细胞性白血病，急性者白细胞一般100109/L，分类时以中幼、晚幼以下各阶段粒细胞为主，并伴有较多的嗜酸、嗜碱粒细胞，此时须与中

12、性粒细胞型类白血病反应相鉴别。（2）中性粒细胞减少某些感染 见于某些革兰氏阴性杆菌（如伤寒、副伤寒沙门氏菌）感染及病毒感染时如无并发症均可见白细胞减少。某些血液病 如再生障碍性贫血及非白血性白血病，此时白细胞可10%。B.寄生虫病特别是肠道寄生虫如钩虫、蛔虫感染等。C.某些皮肤病湿疹、天疱疮、银屑病、剥脱性皮炎等可见血中嗜酸粒细胞轻或中度增多。D.某些传染病一般急性传染病血中嗜酸粒细胞均减少唯猩红热时嗜酸粒细胞增多，可能系乙型溶血性链球菌能产生活化补体的酶继而引起嗜酸粒细胞增多。肿瘤性或持续性增多A.某些恶性肿瘤尤其是淋巴系统的恶性疾患如何杰金病及某些上皮系肿瘤，肺癌时也可见嗜酸粒细胞增多。B

13、.某些血液病慢性粒细胞性白血病，嗜酸粒细胞可10%，并可见其幼稚型;罕见的嗜酸粒细胞性白血病，其白血病性嗜酸粒细胞可达90%，出现较多的幼稚型，并可见形态学改变。（2）嗜酸粒细胞减少 由于嗜酸粒细胞在白细胞中所占百分率较低故其减少多无临床意义。在长期应用肾上腺皮质激素时由于它抑制组胺合成可间接导致嗜酸粒细胞减少。3.嗜碱粒细胞增多、减少的临床意义（1）嗜碱粒细胞增多见于慢性粒细胞性白血病时常伴嗜碱粒细胞增多，可达10%或更多。罕见的嗜碱性粒细胞性白血病嗜碱粒细胞异常增多，可达20%以上，多为幼稚型。骨髓纤维化和某些转移癌时也可见嗜碱粒细胞增多。（2）嗜碱粒细胞减少 由于嗜碱粒细胞所占百分率甚低

14、故其减少多无临床意义.于速发型过敏性反应如寻麻疹、过敏性休克、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素应用过量以及应激反应等可见嗜碱粒细胞减少。4.淋巴细胞增多、减少的临床意义（1）淋巴细胞增多生理性增多 出生后一周的婴儿淋巴细胞可达50%以上，可持续到67岁，其后逐漱接近成人的数值。病理性增多A.相对增多 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等因中性粒细胞明显减少以致淋巴细胞百分率相对增高。B.绝对性增多 某些病毒或细菌所致的传染病如风疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、百日咳等常见淋巴细胞增多；某些慢性感染如结核病恢复期亦可见淋巴细胞增多；急、慢性淋巴细胞性白血病时前者以原幼淋巴细胞

15、为主，后者则以白血病性成熟淋巴细胞为主，并均可导致白细胞总数增高.白血病性淋巴肉瘤时多以原、幼淋巴细胞为主。（2）淋巴细胞减少 主要见于长期接触放射线和应用肾上腺皮质激素之后，在急性化脓性感染时由于中性粒细胞明显增高导致淋巴细胞相对减少。5.单核细胞增多、减少的临床意义（1）单核细胞增多生理性增多 出生后二周的婴儿血中单核细胞增多可达15%，儿童亦可较成入稍高。病理性增多。A.某些感染 如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、急性感染的恢复期均可见单核细胞增多.活动性结核如严重的浸润性肺结核、粟粒性结核等单核细咆百分率可明显增高，可达30%以上而使白细胞总数可达20109/LB.某些血液病 粒细

16、胞缺乏症的恢复期可见一过性单核细胞增多;恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤及骨髓增生异常综合征（MDS）等单核细胞也可增多；急性单核细胞性白血病时白细胞总数增高且出现大量原始、幼稚单核细胞，成熟单核细胞亦可增多。（2）单核细胞减少的意义不大。中性粒细胞的核象变化（一）核象左移外周血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞时称为核象左移.核象左移最赏见于急性化脓性感染，急性中毒、急性溶血时也可见到。核象左移根据其程度可分为：轻度核象左移仅见杆状核粒细胞增，6%。中度核象左移杆状核粒细胞10%半少数晚幼粒、中幼粒细胞。重度核象左移（类白血病反应）杆状核动力粒细泡25%，出现更幼稚的粒细胞如早幼

17、粒甚至原粒细胞常伴有明显的中毒颗粒、空泡变性、核变性等质的改变。（二）核象右移正常人血中的中性粒细胞以分三叶者为主，若5叶者3%时称为核象右移。核象右移常伴有白细胞总数的减少，主要见于营养性巨幼细胞性贫血及恶性贫血时，乃因缺乏造血物质、DNA合成减少或骨髓造血功能减退所致.在应用阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等抗代谢药物及炎症的恢期时也可见到核象右移现象。白细胞常见的病理形态（一）中性粒细胞的病理形态1.大小不均（anisocytosis）指中性细胞体积大小悬殊的情况而言。常见于一些病程较长的化脓性炎症。其发生机理可能是在内毒素等作用下骨髓内中性粒细胞的前细胞发生顿挫性不规则分裂的后果。2.中毒颗粒（

18、toxic guanulation）中性粒细胞胞质中出现的粗大而分布不均匀的黑蓝色颗粒。它是成特殊颗粒过程中受到阻碍或发生颗粒变性所致。常见于严重化脓性感染及大面积烧伤等。3.空泡变性（vaculoation）中性粒细胞胞质内出现一个或数个空泡。空泡是细胞受损后胞质发生脂肪性的结果。最常见于严重感染特别是败血症时。Jordan异常时无任何感染情况而其中性粒细胞胞质中却持续存在多个空泡，此为家常族性异常。4.核变性（degeneration of nucleus）核变性包括核固缩、核溶解、核破碎等.核固缩指细胞核固缩为均匀而深紫色的块状；核溶解时则可见细胞核膨胀，着色浅淡，伴核破碎时则核的轮廓不

19、清.临床意义同空泡变性等。（二）淋巴细胞的病理形态1.异型淋巴细咆（abnormol lymphocyte）导型淋巴细胞为一种形态变异的淋巴细胞，多属T淋巴细胞，其形态的变异是在病毒或过敏原等因素刺激下增生亢进甚至发生母细胞化的结果。正常人血片中偶可见到.Downey根据异型淋巴细胞的形态将其分为以下三型：I型（空泡型）最为常见，其胞体稍大于淋巴细胞，圆形。核圆形或椭圆形、肾形或不规则形，染色质不规则聚集呈粗糙的块状，副染色质明显.胞质深蓝色有空泡，一般无颗粒。型（不规则型）胞体较型者明显增大，外形不规则。胞核圆形或稍不规则，染色质不规则聚集不如I型明显。胞质淡蓝有透明感，边缘处蓝色稍深些，可

20、有少数嗜天青颗粒，一般无室泡或仅有少数空泡。型（不成熟型或幼稚型）胞体较大，核大呈圆形或椭圆形，染色质较细致，可有12个核仁.胞质量较少呈深蓝色，多无颗粒，可有小空泡。异型淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、风疹等病毒性疾病。一般的病毒感染异型淋巴细胞可2%，但一般10%，有辅助诊断的意义。2.具有卫星核（sattllet nucleus）的淋巴细胞即在淋巴细胞的主核旁边另有一个游离的小核。其形成系当染色体受损后，在细胞有丝分裂末期，丧失着丝点的染色单体或其片断被两个子代细胞所排除而形成卫星核.此种细胞常见于接受较大剂量的电离辐射之后或其他理化因子、抗癌药物等对细胞造成损伤时

21、。常作为致畸、致突变的客观指标之一。红细胞比积（Hematocrit）测定（一）原理 将定量的经双草酸盐抗凝全血灌注于 Wintrobe 分血管中，以一定的速度和时间离心沉淀后，读取红细胞层在全血中所占体积的百分比。（二）方法 温氏法（三）参考值男性42%49%女性37%43%（四）临床意义1.红细胞比积增高见于（1）各种原因导致的血液浓缩如大面积烧伤，连续多次的呕吐、腹泻、多汗、多尿等。（2）真性红细胞增多症。（3）新生儿。2.红细胞比积减低见于各种贫血。红细胞平均数值测定（一）原理 根据红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞比积，通过公式可分别计算出下列红细胞平均数值，多参数血液自动分析仪可直接

22、获得此类参数。（二）计算方法及参考值1.平均红细胞体积（Mean corpuscular volume，MCV）指每个红细胞的平均体积，以飞升（fl）为单位。每升血液中的红细胞体积（L）1015MCVfl每升血液中的红细胞数量参考值 8292fl2.平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）指每个红细胞内所含有的血红蛋白的平均量，以皮克（pg）为单位。每升血液中血红蛋白浓度（g）1012MCHpg每升血液中红细胞数量参考值 2731pg3.平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，M

23、CHC）指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以克/升（g/L）表示。每升血液中血红蛋白浓度（g/L）MCHCg/L每升血液中红细胞比积（L/L）参考值 320360g/L（三）临床意义 根据MCV、MCH、MCHC测定可对贫血进行形态学分类，并对其鉴别诊断也有一定意义。贫血的形态学分类鉴别表贫血形态与分类MCV（8292fl）MCH（2731pg）MCHC（320360g/L）*病因大细胞性贫血9231320360缺乏叶酸、维生素B12如营养性巨幼细胞性贫血、妊娠期巨幼细胞性贫血、恶性贫血等正常细胞性贫血82922731320360急性失血性贫血、急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、白血病等单纯小

24、细胞性贫血8227320360见于慢性感染、中毒等如慢性炎症、尿毒症等小细胞低色素性贫血822710%。（2）缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血在给予铁剂、维生素B12、叶酸治疗之后,可见网织红细胞明显增加。2.网织红细胞减低提示骨髓造血功能低下,见于再生障碍性贫血。红细胞沉降率测定红细胞的沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）是指红细胞在一定条件下沉降的速度。血流中的红细胞由于胞膜表面唾液酸所具有的负电荷而使其相互排斥，彼此分散悬浮而下沉缓慢。影响血沉增快的主要因素在血浆、而血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的缗钱状形成。已知血浆纤维蛋白原是促进缗钱状

25、形成的最强有力的因素，而白蛋白则相反，红细胞大小、形态等也可影响血沉。（一）原理 将抗凝全血于特制的血沉管中室温直立于血沉架上l小时，读取红细胞下沉后暴露出的血浆段高度。（二）方法 Westergren法（三）参考值成年男性015mm/h成年女性020mm/h（四）临床意义1.生理性增快（1）妇女月经期由于子宫内膜的破损及出血血沉多有略有增快。（2）妊娠三个月以上可由于其生理性贫血及血浆纤维蛋白原的增加而使血沉增快。（3）老年人特别是60岁以上的高龄者多因纤维蛋白原的增高而血沉增快，可达30mm/h。2.病理性增快（1）备种炎症急性细菌性炎症由于血中急性期反应物质迅速增多，于感染23天即可出现

26、血沉增快。慢性炎症如结核病、结缔组织炎症风湿热等于活动期每见血沉增快，病情好转时血沉减慢，非活动期血沉可正常。（2）组织损伤和坏死 较大手术创伤可致血沉增快如无合并症多于23周内恢复正常，心肌梗塞时于发病后一周可见血沉增快，并持续23周，而心绞痛时血沉多正常，因此可借血沉对二者加以鉴别。（3）恶性肿瘤 血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验。通常增长迅速的恶性肿瘤血沉每增快.而良性者血沉多正常。恶性肿瘤手术切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常，复发或转移时又见增快。（4）各种原因导致的高球蛋白血症均可见血沉增快，如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、亚急性感染性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎

27、等。（5）稀血症（贫血） 血红蛋白低于90g/L时血沉可因红细胞数量稀少下沉摩擦阻力减小而致增快.因此，明显贫血的病人测血沉时应进行贫血因素的校正，报告其校正后结果。（6）高胆固醇血症患者血沉每见增快。3.血沉减慢 见于红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量严重减低时，如相对性及真性红细胞增多症及DIC的晚期。（五）注意事项及方法学评价1.Westergren法最适温度为1825，并须于采血后二小时内测定完毕。夏季天热时血沉每增快，须进行温度校正后报告。2.抗凝剂与血液比例为 1：43.血沉管必须垂直放置，管内径应符含要求。血液细胞分析仪的工作原理自动化血液细胞分析仪由于操作简便、快速、结果准确及

28、精密度高，少量血液就可完成多项参数的分析，大大促进了血液学检验技术的发展并为临床医学提供了更多的诊断信息，现正逐渐取代传统的显微镜计数法而被广泛应用.因此，了解血液细胞分析仪的基本原理和分析参数的临床意义已属当务之急。目前，自动化血液细胞分析仪按其工作原理主要可分为电阻型、激光型和运用多项高新技术的综合运用型（应用流式细胞术，细胞化学染色，特殊细跑质去除法等）。（一）电阻型血液细胞分析仪工作原理血液按一定比例稀释后经负压吸引通过仪器的一个微孔小管，由于血细胞与稀释液相比是相对不良导体，当每个血细跑通过微孔时均挤代等体积的稀释液在电路上形成一短暂的电阻而导致电压的变化，产生相应的脉冲信号并经放大

29、、甄别后被累加记录。脉冲数被转换为细胞数量；脉冲的高低与细胞体积大小成正比，经计算机处理得出各种血细胞的数量、血细胞体积大小的平均数、变异系数、占全血体积的百分比和体积大小分布直方图等。一般仪器分为红细胞/血小板和白细胞/血红蛋白两个通道，白细胞/血红蛋白通道需加入溶血剂使红细胞破坏后测定血红蛋白、白细胞数量和粗略分类（按溶血后白细胞体积大小分出两类或三类白细胞）。由于电阻型血液细胞分析仪操作简便、快速、分析参数较多、价格便宜，目前已在国内普遍使用。（二）激光型血液细胞分析仪血液按一定比例稀释后形成一个极细的液流穿过激光束，每个血细胞被激光照射后产生光散射并被光电倍增管接收。细胞的前向角散射与

30、细胞的体积大小有关、侧向角（或高角）散射与细胞的内部结构、颗粒性质等有关，细胞数量则与细胞通过激光束时光散射的脉冲次数相同。各种检测信号被放大、甄别后经计算机处理可得到各种血细胞的数量和体积大小的平均数、变异系数、占全血体积的百分比及体积大小分布直方图等.血红蛋白测定同电阻型仪器.白细胞可分为三类细胞。激光型比电阻型仪器稳定，不易受外电场的干扰，但激光管寿命有限。（三）综合型血液细胞分析仪此类仪器是多种先进的细胞分析技术的高度综合应用，对血细胞的分析参数更多，结果也更准确。如Coulter VCS血细胞分析仪就采用了体积分析、高频传导和激光散射等多项技术，Technicon H*3血细胞分析仪

31、则采用了激光流式细胞分析、细胞化学染色、细胞分光光度术等多项技术。Technicon H*3的分析参数可达四十余项，对红细胞除可作一般分析外尚可对单个细胞内血红蛋白含量、浓度、细胞大小不等、高低色素性变化做出定量描述，而且可测定网织红细胞的数量、形态、体积、血红蛋白含量及浓度等.对白细胞可分出三类5种并提示幼稚细胞数量，还可对核象左移、核象右移、过氧化物酶染色强度作定量描述，而且还能分析淋巴细胞亚群等。此类综合型仪器的性能代表了当今血液细胞分析仪的最新发展趋势，但价格昂贯，在临床常规血液学检查方面尚难普及。血液细胞分析仪（以电阻型为例）各项分析参数的临床意义（一）红细胞分析参数的临床意义1.定

32、义及参考值范围（1）红细胞数量（red blood cells，RBC）（2）血红蛋白浓度（hemoglobin，HGB，Hb）（3）红细胞比积（hematocrit，HCT）（4）平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）（5）平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）（6）平均红细跑血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration.MCHC）以上各参数的定义参看红细胞一般检查。（7）红细胞体积分布宽度（RBC volume distribution width，RDW

33、）是定量反映红细胞体积异质性的参数，以所测红细跑体积大小的变异系数表示。2.临床意义（1）RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC各项的I陆床意义见红细胞一般检查。（2）RDW用于缺铁性贫血的诊断和疗效观察，缺铁性贫血时RDW值增大，当给以铁剂治疗有效时RDW值一过性进一步增大，随后逐渐降到正常。对小细胞低色索性贫血的鉴别诊断.缺铁性贫血时RDW值增大而轻型海洋性贫血时RDW值正常。用于对贫血的分类（Bassman MCV/RDW分类法），根据MCV、RDW值变化共分为六种类型贫血。A.小细胞均一性贫血：WCV减小，RDW正常，如轻型海洋性贫血。B.小细胞不均一性贫血：WCV减小，RD

34、W增大，如缺铁性贫血。C.正细胞均一性贫血：WCV、RDW均正常，如慢性病所致贫血。D.正细胞不均一性贫血：WCV正常，RDW增大，如早期缺铁性、营养性贫血。E.大细胞均一性贫血：MCV增大，RDW正常，如再生障碍性贫血。F.大细胞不均一性贫血WCV、RDW均增大，如巨幼细胞性贫血。（二）白细胞分析参数的临床意义1.定义及参考值范围（1）白细胞数量（white blood cells，WBC）（2）白细胞分类计数.根据溶血剂处理后皱缩白细胞体积的大小分为三类细胞，coulter JT3型血液细胞分析仪将3590fl大小的定义为淋巴细胞（lymphocytes，Lym），91160fl大小的定义

35、为中间细胞（middle cells，Mid.），161450fl大小的定义为粒细胞（granulocytes，Gran.），不同仪器对细胞大小的定义有差别。根据三类细胞的百分率和白细胞数量，仪器自动计算出三类细胞的绝对值。白细胞数量与分类的参考值参见白细胞一般检查。2.临床意义（1）对白细胞三分类的评价，三分类对白细胞异常有一定的筛选作用。当血小板有聚集或巨大血小板、有核红细胞或未溶血的红细胞存在时可干扰林巴细胞的分类。当异型淋巴细胞、原始及幼稚血细胞、嗜酸或嗜碱粒细胞异常增多时，中间细胞数可明显增高。白细胞体积分布直方图明显异常（见图1-1-1，1-1-2，1-1-3）。遇上述情况时应做血

36、涂片染色后油浸显微镜下白细胞分类。由于血液细胞在多种疾病时均可出现不同的形态学改变，故自动化血液细胞分析仪无论是电阻型、激光型，还是多种高新技术的综合应用型目前均不能代替血除片显微镜下的血细胞形态观察。（2）白细胞计数与分类的临床意义见白细胞的一般检查。（三）血小板参数的临床意义1.定义及参考值范围（1）血小板数量（platelet，PLT）（2）平均血小板障积（mean platelet volume ，MPV）指血小板体积的平均值。参考值（couter JT3型血细胞分析仪）为6.813.5fl。（3）血小板比积（platelet crit，PCT）是血小板占全血体积的百分比，它由PLT与

37、MPV相乘而得，故与PLT和MPV值呈正相关，参考值（coulter JT3型血细胞分析仪）为男性0.108%0.272%，女性0.114%0.282%。（4）血小板体积分布宽度（platelet volume distribution width，PDW）是定量反映血小板体积异质性的参数。以所测血小板体积大小的变异系数表示。参考值（Coulter，JT3型血细胞分析仪）为l5.5%18.1%。2.临床意义（1）血小板计数见前血小板一般检查。（2）MPV：研究表明MPV的大小与PLT的多少呈非线性负相关，故在分析MPV的临床意义时应结合PLT的变化来考虑。鉴别血小板减少症的病因：当骨髓损伤导致

38、血小板减少时，MPV下降；当血小板在外周血中破坏增多导致血小板减少时，MPV增大；当血小板分布异常导致血小板减少时，MPV正常。MPV增高可作为骨髓功能恢复的较早期指标。当骨髓功能衰竭时，MPV与PLT同时持续下降，骨髓抑制越严重，MPV越小，当骨髓功能恢复时，MPV值的增大先于PLT数值的增高。血栓前状态或血栓性疾病时MPV常增高。（3）PCT的临床应用报道尚少。在血小板增多症、慢性粒细胞性白血病早期PCT常增大。（4）PDW的增大可能与骨髓巨核细胞的倍体数增大等有关，其临床应用尚较少。（四）血液细胞体积大小分布直方图的应用血液细胞分析仪除可提供各项血细胞分析参数外，尚可显示红细跑、白细胞及

39、血小板体积大小分布的直方图，将各项参数与直方图结合分析，有助于对各项分析结果的解释和一些疾病的诊断及疗效观察等。1.红细胞体积大小分布直方图：可与MCV、RDW配合分析。红细胞体积异质性增大时还可观察是连续型异质性还是非连续型异质性（见图1-1-4，1-1-5），对出现红细胞亚群图型的异常标本应进一步分析。对缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血患者治疗有效时，网织红细胞增高常导致非连续型异质性图形，随后转变为连续型并逐渐恢复至正常图形。2.白细胞体积大小分布直方图：正常人白细胞体积分布有两个峰，当某一峰面积增大时应行血涂片显微镜形态学检查，以免漏诊一些患者。如果两个峰合并为一个峰时，常因某一类白细胞数量

40、过高或原始、幼稚白细胞增多所致。3.血小板体积大小分布直方图：血小板体积分布直方图呈偏态分布，一般在220fl之间，当血小板体积增大或红细胞体积减小时，血小板和红细胞直方图可见交叉，影响到血小板分析参数的准确性。当严重小细胞性贫血、红细胞碎片较多时，可改用显微镜计数法计数血小板或取富含血小板血浆在仪器上分析后再换算为全血的结果。有浮动界标的仪器可自动去除小红细胞的影响。部分血细胞体积分布直方图（Coulter s-Plus 血细胞分析仪）见附图（图1-1-1、1-1-2、1-1-3、1-1-4、1-1-5）。图1-1-1正常血细胞直方图Lym-淋巴细胞Mid-中间细胞Gram-粒细胆F】-飞升

41、，REL NO-相对细胞数图1-1-2急性白血病血细胞董方图（急性非淋巴细胞牲白血病）图1-1-3 慢性白血病血细胞直方图（慢性粒细胞性白血病）图1-1-4 缺铁性贫血血细胞直方圈（红细胸连续型异质性增大）图1-1-5 缺铁性贫血血细胞直方圈（红细胸连续型异质性增大）溶血性贫血的实验检查 HA的诊断一般可分为四个步骤：确定有无贫血,明确溶血的存在，判定溶血部位，查明溶血原因。（一）确定有无贫血若红细胞数量、血红蛋白浓度、红细胞比积低于参考值的下限则为贫血。（二）明确溶血的存在 1.红细胞破坏增加血液中网织红细胞显著增多,血浆游离血红蛋白含量增高,肝珠蛋白含量减低,血清间接胆红素增高,尿胆原含量

42、增高。 2.骨髓红系细胞高度代偿性增生骨髓有核细胞增生明显活跃,粒红比值明显减低或倒置,红系以中、晚幼红细胞增生为主，原红和早幼红细胞亦增多,可见染色质小体（Howell-jolly小体）、Cabot环及核分裂幼红细胞增多。血涂片中红细胞形态升常，出现嗜多色性红细胞和幼红细胞等。 （三）判定溶血部位是血管内还是血管外溶血可根据部分实验室检查结果进行判断。参看下表。血管内溶血与血管外溶血的鉴别检查项目血管内溶血血管外溶血红细胞形态异常-+血浆游离血红蛋白+-+高铁血红素白蛋白+-尿Rous试验+-血红蛋白尿-+-红细胞渗透脆性试验-+（四）查明溶血的原因HA的原因较复杂,一般可先做常用的筛选试验

43、,如红细胞形态观察、红细胞渗透脆性试验、抗人球蛋白试验、蔗糖水溶血试验、血红蛋白电泳等。根据筛选试验结果再选择适当的确诊试验,绝大部分患者的HA原因可以查明。（一）网织红细胞计数在溶血性贫血时网织红细胞常明显增高，可为5%25%，重者可达75%以上。（二）血浆游离血红蛋白测定 1.原理：游离血红蛋白中血红素部分有类似过氧化物酶的作用，能使邻甲苯胺氧化显色，与已知血红蛋白浓度的标准液比较而求得其含量。 2.标本采集：用肝素或EDTA抗凝血均可。 3.参考值：1mm才能在光镜下检出），含有含铁血黄素的上皮细胞的未完成其衰老脱落的过程等均可呈阴性反应，必要时反复检查或取晨尿、午睡后的尿液进行检查。骨

44、髓细胞学检查 骨髓细胞学检查（cytological examination of bone marrow）是通过观察骨髓涂片中细胞的数量，形态及各类细胞间比例关系的变化，对骨髓造血功能作出评价，是诊断造血系统疾病最常用的基本方法。一、骨髓细胞学检查的临床应用1诊断造血系统疾病 骨髓细胞学检查对白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病等具有明确诊断价值，对缺铁性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症等有辅助诊断价值。2诊断其他非造血系统疾病 骨髓细胞学检查对某些原虫感染，如疟疾、黑热病；某些类脂质沉积代谢性疾病，如高雪（Gaucher）病、尼曼匹克（Niem

45、ann-Pick）病；某些原发或转移性癌肿瘤，因在骨髓涂片中能查到相应的病原体或特殊细胞而得以明确诊断。骨髓细胞学检查的标本由骨髓穿刺术取得，血友病及有明显出血倾向者需做骨髓穿刺时应慎重。二、血细胞的生成、发育规律和形态学特征（一）血细胞的生成血细胞的生成过程可分为三个连续的阶段：1造血干细胞阶段 造血干细胞（hematopoietic stem cell）由胚胎期中胚层血岛细胞直接分化而来，具有高度的自我更新及多向分化能力。造血干细胞在造血微环境及诸多种造血因子的调控下分化为能产生各系列血细胞的造血祖细胞。目前认为所有血细胞均起源于造血干细胞。2造血祖细胞阶段 造血祖细胞（hematopoi

46、etic progenitor cell）由造血干细胞分化而来，具有向各系列血细胞分化的能力。3原始及幼稚细胞阶段 由祖细胞分化成原始细胞后，历经幼稚阶段，进一步成熟为具有特定功能的各系血细胞。上述干/祖细胞从形态上均无法辩认，原始细胞及其后的各阶段细胞从形态上可加以辩认。血细胞的分化及增殖见图4-2- 。图4-2- 血细胞的分化及增殖示意图 （二）血细胞发育过程中形态学变化的一般规律血细胞由原始阶段经幼稚阶段到成熟细胞的发育过程是连续的，其形态学变化有一定的规律性，具体表现如下：1胞体 胞体由大变小，细胞愈成熟胞体愈小，巨核细胞例外。2胞核 （1）胞核由大变小，成熟红细胞则脱去细胞核；（2）

47、核形由规则的园形逐渐变为不规则，中性粒细胞的核呈分叶状；（3）核染色质由细致疏松逐渐变为粗糙致密；（4）核仁由清晰可见到消失。3胞质 （1）胞质的室由少到多，淋巴细胞例外；（2）胞质的颜色由深变浅，成熟红细胞呈淡桔红色；（3）胞质中颗粒从无到有。原始细胞多无颗粒，从幼稚阶段开始出现非特异性颗粒，粒细胞自中幼阶段开始出现中性，嗜酸及嗜碱性特异性颗粒。细胞红系胞质中一般无颗粒。4胞核与胞质的比例由大到小。（三）常见正常血细胞的形态学特点（一）红细胞系统1原红细胞（normoblast） 细胞圆形或椭圆形，直径1525um。胞核圆形，居中，占细胞之绝大部分。染色质紫红色，呈细颗粒状，含暗蓝色核仁15

48、个，不甚清晰。胞质量少，深蓝色，近核处着色浅淡，形成核周界，边缘处着色加深，常可见有伪足样突出，胞质内不含颗粒。2早幼红细胞（basophilic normoblast） 细胞圆形或椭圆形，直径11一20um。核圆形，较原红细胞略小。染色质开始聚集，呈粗颗粒状，核仁消失。胞质量稍多，呈深蓝色，核周谈染区更明显。3中幼红细胞（polychromatic normoblast） 细胞圆形，直径818um。胞核圆形，较前明显缩小。染色质深紫红色，聚集成团块状，其间有明显的空隙，有如碎样墨块。胞质量较多，因含一定量血红蛋白而呈不同程度的篮紫色或灰紫色。4晚幼红细胞（orthochromatic nor

49、moblast） 细胞圆形，直径712um，其大小已接近成熟红细胞。胞核圆形，常偏于一例。染色质呈紫褐色或紫黑色，固缩成团。胞质明显增多，着色亦接近成熟红细胞，呈淡红色或极谈的多嗜性。（二）粒细胞系统1原粒细胞（myeloblast） 细胞圆形或椭圆形，直径1018um。胞核圆形，占细胞之绝大部分，居中或稍偏。染色质淡紫红色，纤细均匀，如薄纱，含淡蓝色核仁25个，清晰易见。胞质量少，呈明亮的天蓝色，绕于核周围，多不含颗粒。2早幼粒细胞（promyelocyte） 细胞圆形或椭因形，直径12一25um，较原粒细胞略大。胞核圆形或椭圆形，常偏于细胞一侧。染色质紫红色，呈粗网粒状，某些部分有浓集，核

50、仁多存在。胞质量较多，淡蓝色。胞质内含有紫红色粗大而不规则的嗜天青颗粒。3中幼粒细胞（myelocyte） 胞质内出现特异性颗粒，根据颗粒性质不同，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性中幼粒细胞。（1）中性中幼粒细胞 细胞圆形或椭圆形，直径1220um。胞核较小，多为椭圆形，有时一侧变平。染色质紫红色，较粗糙，呈粗粒网状或小块状，核仁多消失。胞质量较多，淡红色，内含许多细小、均匀的淡紫红色中性颗粒，偶可含少量嗜天青颗粒。（2）嗜酸性中幼粒细胞 细胞圆形或椭圆形，胞体较中性粒细胞略大。胞核与中性粒细胞相似。胞质淡红色，其内充满粗大、均匀、形如小珠的桔红色嗜酸性颗粒。（3）嗜碱性中幼粒细胞 细胞圆形或椭圆形

51、，比中性粒细胞略小。胞核椭圆形。胞质淡红色，内含大小不一、粗大而稀疏的深紫蓝色嗜碱性颗粒，颗粒分布散乱，可压在细胞核上。4晚幼粒细胞（metamyelocyte） 细胞圆形或椭圆形，直径10一16um；胞核一侧凹陷成肾形，其直径一般小于细胞直径的一半，染色质粗糙致密。胞质量多，淡红色，内含不同的特异性颗粒而可分为中性、嗜酸性和嗜碱性晚幼粒细胞。5杆状核粒细胞（band granulocyte） 细胞圆形，直径10一15um。胞核狭长，弯曲成带状。染色质深紫红色，粗糙不匀，浓集成块状。胞质内含有不同的特异性颗粒。6分叶核粒细胞（segmented granulocyte） 细胞圆形，直径1015

52、um。核分叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，中性分叶核粒细胞通常分23叶，嗜酸性粒细胞多分为两叶。嗜碱性粒细胞由于胞核常被颗粒遮盖，核着色较淡，分叶常不明显。（三）淋巴细胞系统1原淋巴细胞（lymphoblast） 细胞圆形或椭圆形，直径1018um。胞核多为圆形，占细胞之极大部分，居中或稍偏。染色质深紫色，呈粗粒状，但比原粒细胞稍粗，于核的边缘及核仁周围排列较紧密，含淡蓝色核仁12个，清晰易见。胞质量少，呈蓝色或天蓝色，不含颗粒。2幼淋巴细胞（prolymphocyte） 细胞圆形或椭圆形，直径1016um，胞核圆形，偶有浅的凹陷。染色质较原淋巴细胞粗糙、致密，核仁模糊或消失。胞质量少，淡

53、蓝色，一般无颗粒，或含少量嗜天青颗粒。3淋巴细胞（1ymphocyte） （1）大淋巴细胞 胞体圆形或不甚规则，直径1318um。胞核圆形或椭圆形，常偏于细胞一侧，染色质深紫红色，排列紧密而均匀浓染，常呈块状；胞质丰富，天蓝色，透明，可含少量大而稀疏的嗜天青颗粒。（2）小淋巴细胞 胞体圆形或椭圆形，直径610um。胞核圆形或椭圆形，占细胞之绝大部分。染色质深紫红色，致密，呈团块状。胞质甚少，淡蓝色，有时几乎不见，一般无颗粒。（四）单核细胞系统1原单核细胞（monoblast） 细胞圆形或不规则，直径1525um。胞核较大常呈圆形、椭圆形或不规则形。染色质淡紫红色，纤细、疏松，呈细网状，含淡蓝色

54、核仁l一3个，不甚清晰。胞质量较多，边缘常不整齐，可有伪足突出，不含颗粒。2幼单核细胞（promonocyte） 细胞椭圆形或不规则形，直径1525um。核形不一，可为椭圆形，也可边缘凹陷或折迭。染色质淡紫红色，稍粗糙，呈疏松的条网状，核仁可有可无。胞质量多，灰蓝色，边缘常不整齐，可有伪足突出，内含许多细小、均匀的嗜天青颗粒。3单核细胞（monocyte） 细胞圆形或不规则，直径1220um。核形多样，常为肾形、马蹄形或扭曲、折迭，染色质呈疏松网状。胞质丰富，淡灰蓝色，内含许多细小均匀的嗜天青颗粒。（五）巨核细胞系统1原巨核细胞（megakaryoblast） 细胞圆形或椭圆形，直径15一30

55、um。胞核圆形或椭圆形，常有凹陷，占细胞之绝大部分。染色质紫红色，为较粗的粒体，呈网状排列，含淡蓝色核仁23个，核仁大小不一，不清晰。胞质量少，深蓝色，边缘处着色浓重，近核处渐淡，浆内不含颗粒。2幼巨核细胞（promegakaryocyte） 细胞圆形或不规则，体积较原巨核细胞更大，直径30一50um。核形不一，可呈肾形或不规则分叶状等。染色质较粗糙，呈粗网状或粗粒状，局部有浓集现象，核仁模糊或消失。胞质量增多，灰蓝色，边缘不规则，可有伪足突出，核周围可出现细小的天青颗粒。3颗粒型巨核细胞（granular megakaryocyte，过渡型巨核细胞） 细胞形态不规则，是骨髓中最大的细胞，直径

56、50一70um以上。核形不规则，常呈层叠或分叶状。染色质粗糙，排列致密成块。胞质丰富，多为淡红色，胞质内充满细小的紫红色嗜天青颗粒，排列紧密，如云雾状。4产血小板型巨核细胞（thrombocytogenous megakaryocyte，成熟型巨核细胞） 胞质内颗粒聚集成簇，已有血小板形成。由于胞质脱落，胞质边缘不完整，周围常附有若干血小板。其余特点均同颗粒型巨核细胞。5巨核细胞裸核 胞质裂解成血小板，完全脱落只剩细胞核时称为棵核（naked nucleur）。6血小板（platelet） 血小板为巨核细胞胞质的裂解产物。正常的血小板为圆形、椭圆形或不规则形，直径25um，常分簇分布，无细胞核

57、。胞质淡蓝色或淡红色，内含细小的嗜天青颗粒。（六）浆细胞系统1原浆细胞（plasmablast） 细胞椭圆形，直径1520um。胞核圆形，占细胞的绝大部分，常偏于细胞一侧。染色质紫红色，呈细颗粒状或网状，含淡蓝色核仁25个。胞质呈灰蓝色，不透明，核周围着色较淡，不含颗粒。2幼浆细胞（proplasmacyte） 细胞椭圆形，直径12一l 6um。胞核圆形或椭圆形，仍占细胞的大部分，偏位。染色质较原浆细胞粗糙，开始聚集深染核仁多消失。胞质量多，灰蓝色，核周围淡染，可见空泡。3浆细胞（plasmacyte） 细胞不规则卵圆形，直径820um。胞核圆形，偏于细胞一侧。染色质深紫红色，聚集成团块，呈龟

58、背状或车轮状。胞质量多，呈蓝或紫蓝色，有泡沫感，常可见小空泡。（七）其他常见细胞1网状细胞（reticulumcell） 包括一组不同类型的细胞，因而其形态多样。这类细胞的主要形态特点是胞体大小不一，通常较大，边缘不规则；胞核圆或椭圆形，染色质呈粗网状，常有明显核仁；胞质丰富，淡染，可见较粗大的嗜天青颗粒。2组织嗜碱细胞（tissue basophilic cell） 细胞圆形、梭形或不规则形，直径1220um。胞核圆形或椭圆形，居中或偏于细胞一侧，染色质结构不清，其边缘部分常被颗粒遮盖。胞质量较多，质内充满粗大、排列紧密的深紫红色或深褐色粗大嗜碱性颗粒。3内皮细胞（endothelial c

59、ell） 可散在或成簇分布，细胞形态不规则，多呈梭形。胞核圆形或椭圆形，偶见双核。染色质粗网状，多无核仁。胞质量较少，常在核的两端，呈淡蓝色或粉红色，间有少数嗜天青颗粒。4退化细胞 推片时细胞受挤压碎裂而成。细胞形态极不一致，直径约1130um。有的仍保持细胞形态，但胞质边缘破裂，结构松散；有的胞质消失，只剩胞核；有的胞核于推片时推成条网状，形似篮筐，称为篮状细胞（basket celI）。三、骨髓细胞学检查的内容和方法（一）低倍镜检查1判断骨髓标本的取材、涂片、染色是否满意，取材良好的标本有核细胞丰富，涂片厚薄适宜、细胞分布均匀、着色清晰。2判断骨髓增生程度（proliferative de

60、gree of bone marrow）通常以骨髓涂片中有核细胞与成熟红细胞的比例来判断，并将其分为五级。（表4-2- ）表4-2-骨髓增生程度分级增生程度有核细胞：成熟红细胞常见原因增生极度活跃增生明显活跃增生活跃增生减低增生极度减低1：11：101：201：501：300各型白血病各型白血病、增生性贫血正常骨髓、某些贫血再生障碍性贫血（慢性型）再生障碍性贫血（急性型）3观察巨核细胞 逐一视野浏览并计数全片巨核细胞数，尤其要注意片尾及上下边缘处。巨核细胞分类需转换油镜观察。4注意有无异常细胞 观察片尾及上下边缘处有无体积较大，形态特殊的异常细胞，如转移癌细胞、Gaucher细胞、Nieman