解除强制医疗中的若干问题探析

1、解除强制医疗中的若干问题探析基于安康医院模式和检察监督的双重视角杭州市检察院 余才忠 张 鹏余才忠，杭州市人民检察院监所处副处长,杭州市法学会专家人才库成员；张 鹏，杭州市人民检察院监所处检察官。本文获2016年度全国检察机关执检（监所）系统优秀调研成果一等奖。修改后刑事诉讼法第四编第四章，规定了对依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序，但对强制医疗机构（即执行主体）的范围没有作出明确规定。目前强制医疗实践中，主要有两种模式，一是安康医院模式，二是普通医院（含综合性医院和精神病专科医院）模式。所谓安康医院模式，就是由安康医院（隶属于公安机关的事业单位）负责对依法不负刑事责任的精神病人进行强制

2、医疗。基于强制医疗监管和治疗的双重属性，相比于普通医院模式，安康医院在监管条件还是队伍素质等很多方面，均有明显的优势。一、强制医疗解除的法律价值及立法依据（一）“解除”作为一个法律概念，在强制医疗执行中，不仅意味着强制医疗程序的终结，也宣告了被强制医疗对象的人身自由得以恢复。“解除”有广义与狭义之分：狭义的是指人民法院依照法定程序，对不需要继续强制医疗的人作出解除强制医疗决定的过程；广义的强制医疗解除内涵更加丰富，包括：启动解除（申请）、解除决定和解除实施（包括交付后续对接）。（二）强制医疗解除的法律价值1. 司法公正的内在要求。强制医疗虽不属于刑罚范畴，但亦具有强制性剥夺他人自由的特点。作为

3、一种刑事处分措施，如果病犯病情好转甚至痊愈、已不具有社会危险性以后，仍对其继续医疗，显然有违公平正义与刑事立法的初衷。参照刑罚变更执行的行为模式，体现刑事法律谦抑与救济，是国际普遍做法。2.人权保障的内在要求。尊重和保障人权，是刑事诉讼法的基本任务，也是强制医疗制度构建的理论基石。对精神健康的关注程度标志着一个国家的文明程度，精神病人的刑事处遇也体现着国家的刑事法治水平。出于保护的目的，刑事法律明确规定其不负刑事责任，同时应当责令其家属或者监护人严加看管和医疗；这是保障精神病人权的具体体现，也是强制医疗合法性的依据。其重点在于治疗疾病，而非强制性限制或者剥夺其人身自由。3.司法节俭的应有之义。

4、依法及时解除强制医疗，可以有效预防“过度治疗”，节约司法成本。由于长期投入与建设不足，目前各地安康医院的收容与治疗任务十分繁重。以H市安康医院为例，目前在院400人左右，呈超负荷运转的状态。部分病人虽符合解除条件，但由于强制医疗对象大多系老弱病残或社会贫困群体，家属不愿承担就医和监护责任，面临“有家难回”的困境。有的严重暴力犯罪人员（如杀人），即使符合出院条件，法院也出于“社会安全防卫”的考量，不敢作出解除决定，加剧了强制医疗资源紧张的问题。（三）强制医疗解除及检察监督的立法依据 1.新刑诉法首次明确将强制医疗程序纳入刑事司法范围，其中第288条对强制医疗解除程序作出明确规定，即：“强制医疗机

5、构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除。”2.加强对强制医疗解除中的法律监督，是刑事执行检察的重要内容，也是检察监督的题中应有之义。人民检察院刑事诉讼规则（试行）进一步细化了刑事诉讼相关法律条文，明确将解除作为强制医疗执行检察的重要环节，并对监督范围作了具体规定。2016年5月，高检院执检厅人民检察院强制医疗执行检察办法，进一步明确规定解除强制医疗检察的内容。该办法增加前置条件，即解除对象必须是“已不具有人身危险性”；对监督对象作了调整，主要针对强制医疗执行机构

6、，包括“是否依法及时提出解除意见”和“解除强制医疗的活动是否合法”两个环节等程序合法性的监督。二、强制医疗解除中的主要问题除了立法规定不明确以外，实践中，启动主体单一、评估鉴定难和后续对接难，导致强制医疗解除难。（一）启动环节1.实际申请主体过于单一。根据刑讼法第288条规定，有权提出解除申请的的主体有三类：（1）强制医疗机构；（2）被强制医疗的人；（3）其近亲属。经验表明，强制医疗机构对被强制医疗人是否具备解除条件最具话语权，但由于解除后续对接没有着落，为避免执法风险,强制医疗机构很少主动提出解除意见。以H市安康医院为例，20132015年共解除强制医疗22人次，由强制医疗机构提起的为0人次

7、。事实上，法律虽然赋予了被强制医疗人员有解除的自我申请权，但鉴于其无刑事责任能力，故而申请权的象征意义大于实际意义。2.首次提请时间及间隔未明。人民法院作出强制医疗决定后，强制医疗机构、被强制医疗人员及其近亲属何时才能提出解除强制医疗的申请，没有明确法律规定。由于精神病的治疗一般需要较长的治疗时间，如中国法医学者王健认为：依据精神疾病的治疗实践，通常对首次住院的患者，一个疗程需要3个月时间；如果患者出现不良反应，需要的时间则更长。为此，对被强制医疗对象的首次评估时间应不低于3个月，然后每3个月复评一次，至少评估3次以上均达到临床缓解、危险性基本消除的情况下，方能提出解除申请。（二）解除标准未明

8、，实际操作存在诸多困惑。解除强制医疗的重要依据就是诊疗评估报告。鉴于评估报告的极端重要性，最高法院刑诉法司法解释明确规定：只有有法律主体出具符合解除强制医疗条件的医学评估报告，才可以对被强制医疗人员解除强制医疗的申请进行审查。其中的难点：1.医学标准对强制医疗执行效果的评估。由于“精神病”很难界定，与所谓的正常精神活动之间并没有严格界限，甚至连世界卫生组织（NGO）都没有精神障碍的确切含义。医疗实务通常以经验来判断，但是其原来所犯罪行的轻重、造成危害的大小是否也与解除强制医疗的严格程度相关，还是单纯做医学判断，仍然缺乏依据。强制医疗机构出具的诊断评估报告，只能对被评估对象的身体状况作出尽可能客

9、观的描述，对其精神状态是临床好转还是治愈，或者是完全缓解还是部分缓解。在缺少法律指引的前提下，强制医疗机构并不明确其出具的诊断评估报告需要记载哪些问题，是与普通的诊断报告一致还是另有特殊的要求；甚至是否需经严格的审批程序，也不明确。2.人身危险性评估。对人身危险性的评估，目前主要是通过问卷形式进行，如卡特尔个性问卷、“美国威斯康星危险评价工具”等模式。事实上，究竟什么样的情况才算“不具有人身危险性”，这是一个比有无刑事责任能力更难把握的问题。而且，对精神病人进行人身危险性评估，只有在精神疾病被治愈且认知能力达到普通人平均水平的前提下才有实际意义。由于人身危险性存在不确定因素，故在世界范围内，尚

10、无对精神病人进行人身危险性评估判断的体系和工具。据统计，精神疾病的治愈率为40%至50%，不仅治愈率低，而且复发概率很高。因此，即使在治愈的情形下，最多也只有一半左右的被强制医疗人员适合作人身危险性评估。3.评估主体。法律规定：对被强制医疗对象的评估主体仅限定为“强制医疗机构”。实际上，国内有不少地方并未设立安康医院或强制医疗机构，对一些被用来收治强制医疗对象的精神卫生机构来说，如何保障从业人员进行科学、规范评估行为，没有明确的法律规制。另一方面，如何应对评估结果异议，也是一个亟待解决的问题。是否可引入精神疾病司法鉴定机构？法律亦无明确规定。（三）实践中的难点1.近亲属的对接，看管难以到位。即

11、使解除了强制医疗，该群体依然是潜在的社会安全隐患。医学实践表明，绝大多数精神病人很难临床治愈。虽然人民法院可责令家属严加看管和医疗，但并不能完全解决看管难的问题。一方面，精神疾病复发概率高，家属难以完全履行看管义务，也难以保证病人不再施暴。另一方面，精神病人需要长期药物辅助治疗，不少家庭对高昂的费用难以为继。精神病人作为自由个体，一旦其在家属不知情的情况下出走，看管将无法实现。2.政府主体责任缺位。强制医疗的刑事司法属性，决定着政府在强制医疗解除中的主体责任不可或缺。这种主体责任体现在：建立完善帮教机制，跟踪了解精神障碍患者的生活状况、康复情况以及思想动态，从专业角度提供后续康复治疗建议，积极

12、督促监护人履行监护义务。解除以后如何实现有效看管，防范社会危险性再度发生，考验着政府的能力与智慧。（四）解除工作中的检察监督职责虽然刑诉法第289条规定：人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督，但对强制医疗解除环节如何实行有效监督的问题，缺乏明确具体的规定。在解除强制医疗的法律制度的具体设计方面，如检察机关如何介入、程序等，均缺乏明确具体的规定。三、破解强制医疗困境的路径（一）法律规范层面。一是明确审查主体，另行组成合议庭。解除是强制医疗执行中的终端程序，直接关系当事人的人身权利，关系司法权威。实践中，往往出现人民法院原审法官进行审查的情况。基于司法公正的考量，为排除合理怀疑，人民法院对受理

13、的解除申请（意见），应当重新组成合议庭。一方面，解除强制医疗决定的作出，实质是对原决定的一种“否定”。原审法官难免会陷入“先入为主”的思维定式。另一方面，重新组成合议庭，有利于排除当事人“合理怀疑”，减少其与法官的心理对抗，树立裁判权威。二是增设解除以后的接管程序。被强制医疗对象解除以后的对接监管，是实务部门无法回避的难题。必须将后续安全监管问题纳入整体程序，构建完备的强制医疗解除程序链，创设以政府为主体、当事人家属及监护人为重要组成的精神病人监护系统，合理界分多元主体之间的职责，包括政府的职责权限、程序、时效，近亲属监护、报告义务等，确保被解除强制医疗后得以有效管控，共同防卫公共安全。三是确

14、定办理期限。结合司法实践对诊断评估的期限、首次提出申请的时限，可参考借鉴国外的立法规定，如：俄罗斯联邦刑法典的规定，“对被判处医疗性强制措施的人，每6个月至少一次由精神病医生委员会出具证明，以便解决是否应向法院终止适用或变更这种措施的问题。”，比如：规定被强制医疗的人的近亲属首次提出解除申请的时间，应当在决定执行六个月之后。（二）量化解除标准。一是医学诊断评估。病情鉴定是精神病是否应当解除强制医疗的根本依据。鉴于精神疾病学科专业性强、主观评价特质突出等，可广泛借鉴国外相对成熟的精神疾病诊疗评估的合理化模式，尽可能量化相关指标，合理设置参数与评估体系，确保强制医疗解除工作的科学性。医学诊断评估中

15、可适当使用有关的心理学和精神病学量表，如症状自评量表（SCL-90）、简明精神症状量表（BPRS）、明尼苏达多项个性调查表（MMPI）、忧郁自评量表（SDS）、抑郁状态问卷（DSI）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、潘氏阳性与阴性症状量表（PANSS）等，以充分了解被强制者的病情。将自知力的评估纳入被强制医疗对象的评估体系，必须对其自身疾病有所认识，恢复现实检验的能力，才能得出临床缓解、危险性基本消除的结论。二是人身危险性评估。可借助国外评估方式与暴力危险性评估工具，将实行强制医疗精神病人的人身危险性量化为具体的行为风险指数，依次划分为0-5级，为是否达到解除强制医疗提供具体可操作的标准。如行为

16、状态目录（BSI）、Broset 暴力清单（BVC）、敌意临床风险20第二版（HCR-20）、Novaco 愤怒量表（NAS）、精神病态清单（PCL）、风险评估管理和审查系统（RAMAS）、暴力风险评估指南（VRAG）、暴力风险量表（VRS）等，结合临床使用的“重性精神病危险性评估标准”：将0级患者视为病情稳定，1-2级危险性患者为病情基本稳定，3-5级危险性患者视为病情不稳定。当被强制对象的危险性为0级时，即意味着达到了可以解除的标准。三是积分制评估。借鉴减刑、假释的奖惩模式，设定相关项目，对精神状态、自知力、人身危险性采用专业的相关量表评定，经测试分数达到标准分值以上的，可以考虑解除强制医

17、疗。（三）确定主体责任。客观中立是刑事司法的本质特征。由于我国强制医疗仍处于由行政向司法模式的转型过程中，边诊边裁、责任不明弊端难免。为此：一是引进第三方评估机构。强制医疗机构既诊疗又评估鉴定，“既当运动员、又当裁判员”，势必影响公信力。另一方面，诊断评估报告需要有鉴定资质的人出具，现行强制医疗机构并不必然具有鉴定资格。因此，可参考现行暂予监外执行（保外就医）的做法，由省级政府指定专门鉴定机构进行诊断评估，同时成立由卫生行政人员、医学专家、检察人员组成的专门性强制医疗工作评估机构（以委员会或领导小组的形式），对强制医疗机构的定期诊断评估进行审查、监督，实现“医疗诊治与评估鉴定”相分离，从根本上

18、打破其诊疗与评估的垄断局面，凸显客观中立性、专业权威性。二是设置专门的精神疾病控制中心。探索建立政府主导下的强制医疗精神病人解除后续监护系统，覆盖近亲属、所在地疾控中心或其他管理组织(如居委会)、辖区派出所等部门，并在公安部精神病人信息管理系统中加以标注。一方面，对有监护能力的当事人近亲属，由政府有关部门依法对其监护能力进行评估，明确监护责任与报告义务，建立监护档案，动态掌控精神病人的心理状况、行为轨迹等。另一方面，对无监护能力或找不到家属的，探索设立公益监护人制度，设置专门的精神疾病控制中心，将后续职责明确交由政府疾控中心（必要时可在安康医院划出专区），由其指派公益监护人，以破解因无人接收而无法解除强制医疗的困境。（四）加强检察监督，确保强制医疗解除中的公平正义1.加