PCI冠状动脉穿孔的处理课件

1、 第1页，共44页。冠状动脉穿孔：定 义造影剂经明确的冠脉损伤处流至血管外PCI少见但非常严重的并发症0.10.58旋磨、旋切、TEC或激光成形术为0.53.0第2页，共44页。冠状动脉穿孔分型Ellis等根据影象学形态特征将冠脉穿孔分为三型第3页，共44页。 Ellis I型：造影剂局部呈蘑菇或溃疡状向血管外突出，局限于冠状动脉外膜下，无外漏多由导丝、支架或旋磨、旋切装置引起，较为常见 Ellis 型：造影剂渗漏至心肌或心包内，但无喷射状漏出Ellis 型：造影剂通过1mm的冠脉破口呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉又分两个亚型： A型：造影剂漏入心包 B型：造影剂漏入心室腔或其他部位 第4页

2、，共44页。Ajlui等根据影象学形态特征将冠脉穿孔分为2型型（限制型穿孔）：造影剂蘑菇状向血管外突出或造影剂限制性外漏（Ellis型和型）型（自由型穿孔）：造影剂持续外漏入心包、心腔或冠状静脉（Ellis型）第5页，共44页。 Ellis分型有助于判断穿孔预后 I型穿孔多是良性，有迟发心脏压塞可能 型穿孔在球囊延长低压压迫后，死亡、心肌梗死或 心包填塞的发生率较低 a型穿孔进展迅速并出现心包填塞，常需紧急处理 b型穿孔相对稳定，可致动脉-心室瘘或动静脉瘘 型和型穿孔表现为包裹性 型穿孔表现为游离性第6页，共44页。 临床危险因素： 心力衰竭史、高龄、女性患者，b/a受体抑制剂？ 器械危险因素

3、 ： 球囊、支架、导丝、远端保护装置、冠脉内超声导管及其他切削斑块装置，偶见造影剂用法不当引起穿孔 操作危险因素 ： 冠脉内消斑治疗、介入医师的临床经验和操作手法 解剖危险因素： 复杂B2型或C型病变，如急慢性闭塞病变、成角、严重迂曲、细小 冠脉病变（2.5mm以下）、分叉病变、严重钙化病变及CTO病变冠状动脉穿孔危险因素第7页，共44页。冠脉旋切装置引起I型穿孔第8页，共44页。球囊扩张破裂后型穿孔第9页，共44页。支架置入后冠脉远端型穿孔第10页，共44页。导丝引起型穿孔第11页，共44页。导丝引起的III型穿孔第12页，共44页。穿孔伴夹层、血管急性闭塞第13页，共44页。非外科手术外科

4、手术处理原则： 冠状动脉穿孔的处理 封闭穿孔 维持血流动力学稳定，首先考虑解除心脏压塞 必要时手术治疗第14页，共44页。持续低压力球囊扩张 ：非外科手术 一经确定，立即将手边球囊送至穿孔部位，低压持 续 10 分钟充盈封堵破孔 若未完全封闭破口，可再次以低压力持续扩张 15 45 分钟，可应用灌注球囊 血流动力学异常时，可在心包穿刺前放置IABP或CPR第15页，共44页。 导丝穿出大隐静脉桥，形成Ellis型穿孔， 经逆转抗凝和短暂封堵治疗，穿孔封闭例1第16页，共44页。图A 血管造影显示前降近端冠脉穿孔（箭头处）图B 应用灌注球囊压迫后穿孔处出血停止 例2第17页，共44页。CAG显示

5、左回旋支中段80%，40mm例3第18页，共44页。3.0-20mm扩张左回旋支中段，10atm ，5秒第19页，共44页。支架3.0-28mm植入回旋支中段，12atm ，5秒，支架近端发生型穿孔第20页，共44页。置入带膜支架,穿孔被封闭第21页，共44页。逆转抗凝： 球囊压迫失败，可用鱼精蛋白中和肝素对抗肝素化(每 1mg鱼精蛋白可中和1mg肝素) 使 ACT200 秒 术前应用 b/a，可输注血小板 6 10 单位来中和第22页，共44页。 心包穿刺引流： 冠状动脉穿孔常引起急性心包填塞， X线透视及 超声可以迅速明确诊断 心包填塞一旦发生，应立即 X线指导下心包穿刺引 流，此法见效快

6、、可靠 引流出的血液可经动脉鞘注入以维持血容量 若仍出血不止，需紧急手术治疗第23页，共44页。覆膜支架： 持续低压充盈球囊压迫仍不能使破孔封闭，可于破孔处植 入带膜支架 植入支架时要求导引导管支持力要好，要有良好的同轴性 需准确支架定位，避免过度用力推送支架引起脱落 常需高压扩张使支架完全展开 第24页，共44页。钝缘支EllisIII型穿孔(箭头处) 第25页，共44页。带膜支架封闭穿孔（虚线处）第26页，共44页。 带膜支架治疗的局限性： 术后再狭窄率较高（30%） 血栓的发生率较高，需长期抗血小板治疗 缺乏较小直径的支架（如2.5mm） 需使用球囊进行高压后扩张第27页，共44页。 若

7、患者临床情况不稳定、血液动力学异常，可静脉 灌注液体增加血压 可辅助 IABP 治疗以维持有效灌注压第28页，共44页。栓塞治疗: 小血管、末梢血管、局限性心肌损害及慢性闭塞可采用栓塞方式止血，栓塞物包括: 弹簧圈 明胶海绵 三丙烯基凝胶 无水酒精或凝血酶（浓度为50-100iu/ml，共使用2-5ml） 通过OTW球囊注射有血凝块的自体血第29页，共44页。LAD中段70%狭窄，对角支近段完全闭塞(A),导丝及球囊引起对角支型穿孔（B、C）第30页，共44页。凝血酶溶液经球囊导管缓慢注射，观察30分钟，破口未封闭（B、C）第31页，共44页。栓塞弹簧圈植入闭塞破口，破口完全闭塞（D、E）第3

8、2页，共44页。 Takahiko Suzuki等建议对于不同Ellis分型穿孔采取不同策略第33页，共44页。1. 当局部发现小的穿孔时应仔细监控2. 穿孔处出血较多,应用鱼精蛋白对抗肝素3. 出现心律失常或低血压状态,穿刺心包引流减轻心 包内压力,置入猪尾导管持续引流,重复冠脉造影4. 穿孔仍清晰可见,球囊压迫止血 EllisI型穿孔：第34页，共44页。1. 立刻用手边的球囊(在心包穿刺、IABP、CPR之前)封 闭穿孔处压迫止血2. 出现心肌缺血,换用灌注球囊3. 出现心律失常和低血压状态,立即心包穿刺并置入 猪尾导管持续引流4. 球囊最小压力确保能止血即可（通常1-2atm） Ell

9、is型穿孔：第35页，共44页。5. 球囊压迫止血时间更长（10-30min）,以便血液 凝固封闭穿孔6. 用鱼精蛋白中和掉已用的肝素7. 最重要的不仅仅是简单的球囊压迫,而是随时间延长 逐渐减小球囊压力,间断在穿孔部位给予止血药物 Ellis型穿孔：第36页，共44页。 要求立即治疗，紧急心包穿刺，首选覆膜支架，必要时手术治疗 Ellis型穿孔：第37页，共44页。冠状动脉穿孔和夹层处理流程第38页，共44页。 外科手术治疗冠状动脉穿孔 大约有3040%的冠状动脉穿孔患者需要外科手术治疗，老年冠状动脉穿孔患者外科手术的预后较差手术指征: 冠脉大穿孔,导致心肌严重缺血 血流动力学不稳定 非手术方法治疗冠脉穿孔无效,出血持续第39页，共44页。 手术目的:外科手术治疗冠状动脉穿孔 控制出血 修复穿孔或结扎血管 同时行CABG术第40页，共44页。支架从对角支冠脉穿出，且球囊处于扩张状态第41页，共44页。外科手术后显示桥血管通畅，未见造影剂渗出第42页，共44页。