临床科室院感检查涉及内容

1、PAGE 第PAGE 页码10页/总NUMPAGES 总页数10页Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.临床科室院感检查涉及内容，请各科室主任、护士长组织学习组织管理部分：现场询问科室是否有医院感染管理小组？（护士长、感控护士、感控医生等）答：有科室医院感染管理小组多久开一次会议？（感控医护）答：一个月是否有医疗组长参与医院感染管理小组？（感控护士）你是否参加过医院感染管理小组活动？（询问问题3中的医生）科室今年是否开展感控相关知识的培训？（询问1名医生、1名护士）现场查看查看科室医院感染管理小

2、组活动记录本上成员名单是否完整？科室是否按要求每月开展自查？针对自查问题是否有整改记录？是否每季度召开医院感染管理小组会议？参会人员是否亲笔签名？科室对医院感染组织工作及制度落实情况的督查记录？科室对顾客每季度督查发现的问题是否进行了整改？科室是否收集了本科室医院感染相关信息？ 院感简报 采样监测报告 手卫生反馈数据 传染病反馈数据手卫生部分：现场询问1.过去一年接受过几次手卫生知识培训？（随机抽医生和护士）答：3次以上2.手卫生知识知晓率（请在相应的栏目打或）问 题医生护士1护士2工人保洁工其他1.手卫生的五个时刻？2.手卫生的方法并演示？3.手卫生揉搓时间是多少？（15秒）4.戴手套前脱手

3、套后是否进行手卫生？5.戴手套是否可以代替洗手或擦手？6.手卫生主要是去除手部常局菌还是暂居菌？现场查看：第一、二治疗室、办公区洗手池配备洗手设施是否足够？非手触水龙头 洗手液 擦手纸 手卫生宣传画 废纸篓是否每床配备速干手消毒液？使用中速干手消毒液是否有过期？是否有手卫生知识培训记录？现场观察手卫生依从性？（做任何诊疗操作，都必须执行手卫生）医废废物管理现场询问：医疗废物分哪几类？（医生、护士）答：五类（感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性）锐器盒什么时候更换？答：3/4满 （根据用量情况，但不能超过3个月）一次性物品的外包装是否属于医疗废物？（医生、护士）答：否（未污染的属于生活垃圾）青

4、霉素药瓶是否属于感染性废物？（医、护）答：否（未污染属于可回收物品）传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾怎么处理？（医、护、清洁工、医废人员）答：按医疗废物（感染性废物）处理。医废清运的次数和路线是否符合要求？(医废人员、清洁工)答：住院部（从污梯走，门诊楼2-5楼从右侧楼梯（放射科）走，急诊科从左侧（卫生间）旁楼梯走。发现有人偷盗医疗废物如何处理？（医废人员、清洁工、医护）答：立即报告院感科同时保护现场（避免污染扩散）院感科到现场调查（封锁现场，从污染最轻区域向最重区域消毒处理并报告应急领导小组 区卫计局 区环保局（调查）评估消毒效果善后评估（解除封锁）。现场查看医疗废物放置是否有明显的

5、分类标识？（各科室处置间和医废暂存处）分类是否正确？（各科室）生活垃圾与医疗废物是否混装？是否有锐器露出锐器盒外？是否规范使用锐器盒？医废废物登记项目是否齐全？（登记内容包括：医疗废物来源、种类、重量或数量、交接时间、交接双方签字）医废废物是否用封口绳封口？医疗废物袋是否贴标签，注明产生的科室和时间、种类？四：消毒隔离管理（各科室督导落实）现场询问每天使用的毛巾的数量?与床位数是否相符？（保洁工）答：数量足够，一床一巾、感染与非感染分开（颜色：感染性红色、非感染性蓝色）各科室护士长或质控护士落实。如何配制其使用中的消毒液？是否对使用中的消毒液浓度进行监测？（清洁工）答：主要是含氯消毒液（各科室

6、准备好含氯消毒液监测试纸并指导如何使用。拖布是否分区使用、有无标识，遵从洁污分开的原则？请按分区标识悬挂（各科室护士长或质控护士督导落实）当地面受到患者血液、体液等明显污染时，如何处理？（医技护、清洁工）答：10ML先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒；10ML，先清洁再消毒。(含氯消毒液浓度1000-2000/L)当见到接触隔离标识时环境清洁消毒频次和浓度？（医、护、清洁工）答：每班清洁消毒（3次）含氯消毒液浓度（1000/L）。使用中的医疗设备（呼吸机、心电监护仪、微泵等）的消毒人员？答：管床护士使用中的医疗设备的消毒方法是否正确？使用中医疗设备的消毒频率？科室使用的消毒设备是否定期

7、检测、维护？科室是否有特殊的消毒仪器或设备？科室是否有特殊的器具在自行消毒处理？隔离的方式主要哪几类？答：（接触：蓝色、飞沫：粉色、空气：黄色）开放性肺结核应进行什么隔离？（空气）接触开放性肺结核病人应佩戴何种口罩？（医用防护口罩）科室是否有隔离病人？注意是否有标识。现场查看擦拭不同床单元的物品之间是否更换毛巾？（保洁工）擦拭不同床单元时是否更换手套并做手卫生？（保洁工）检查保洁工用消毒剂配制时间是否超过24小时？（保洁工）查看保洁工是否有消毒液浓度测试纸？（保洁工）测试消毒剂浓度是否符合要求？（保洁工）检查保洁工用的消毒剂是否能够正常使用？（保洁工）科室是否有浸泡消毒的物品？科室使用中的消毒

8、液是否每24小时更换或现配现用？（做好标识，注明消毒液名称、更换时间、浓度、更换人）备用的医疗设备如微泵是否清洁？科室的第一治疗室空气消毒登记是否完整？如：隔离病人，采取的隔离措施是否得当？耐药菌管理现场询问：什么是多重耐药菌？（随机抽医护）答：多重耐药菌是指对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌，而不是同一类的三种。收治到多重耐药菌感染病例后的处理流程？（随机抽医护）答：医生下接触隔离医嘱，主通过接触传播，应采取接触隔离措施：尽量单间隔离。无条件时同种病员菌者置一间。加强手卫生。接触病人前后、诊疗护理前后应进行手卫生。手上有明显污染时，应洗手；无明显污染时，可使用速干手消毒剂。戴手套。可能接

9、触病人的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。脱手套后，需进行手卫生。穿隔离衣。预计与病人的感染性物质接触时，需穿隔离衣，离开时脱下防护用品，并进行手卫生。病人物品专用，一般医疗器械如血压计、听诊器、体温表等应专用。不能专用的物品如轮椅，每次使用后需消毒。环境消毒。病人周围的物品表面、地面每天清洁消毒（用含氯消毒剂1000/L）他科检查告知消毒。病人去其他部门检查或专科时，应向接受方说明接触隔离措施，用后的设备表面须清洁消毒（用含氯消毒1000/L。）限制探视。并嘱咐探视者严格执行手卫生制度。解除隔离：连续3个标本(每次间隔24小时)均未查出该病菌，方可解除隔离。隔离标

10、识张贴/悬挂的位置有哪些？ 答:床旁、腕带、病例夹、览表。我院重点监控的多重耐药菌主要包括哪些？（医护）答：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、产超广谱内酰胺酶（ESBL）肠杆菌等。什么是MRSA?,MRSA的判断标准是什么？(医生)答：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA），指对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性的金黄色葡萄球菌。什么是CRAB?如何判断CRAB？（医生）答：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（Carbapenems resistant A

11、cinetobacter baumannii, CR-AB），判断标准为对亚胺培南或美洛培南不敏感的鲍曼不动杆菌。什么是VRE?如何判断VRE?（医生）答：耐万古霉素肠球菌（Vancomycin resistant enterococci, VRE），主要包括屎肠球菌和粪肠球菌，判断标准为对万古霉素不敏感。多重耐药菌感染病例转科是否通知接诊科室采取相应隔离措施？（医护）科室目前收治病人中是否有多重耐药菌感染患者？现场查看：多重耐药菌患者是否单间隔离?没有单间隔离者是否在病室的一端，并与其他病人有隔离屏障？在床旁是否悬挂隔离标识？是否在隔离床旁配备一次性手套，供医务人员随时使用？多重耐药菌患者的

12、医疗器械/器具是否专用？医院感染监测及暴发报告？随机抽问1.什么是医院感染？（医护）2.医院感染病例的报告时限是多久？3.现场演示医院感染病例的报告是否正确？4.什么是医院感染暴发？报告流程？5.5例以上的医院感染疑似应于几小时内报告？6.10例以上的医院感染暴发应于几小时内报告？职业暴露查看科室个人防护用品的基数是否足够？随机查看医务人员个人防护用品（口罩、隔离衣、防护服、护目镜）使用是否正确？查看科室是否有职业暴露报告表？询问相关问题？（必须掌握）问题医生医生护士护士工人是否知晓科室设有个人防护用品基数个人防护用品放置位置夜班是否可以方便拿到防护用品什么是标准预防发生针刺伤后如何应急处理发

13、生粘膜暴露后如何应急处理发生职业暴露后如何报告下班时间如何报告是否接受过职业暴露的培训重点部位医院感染防控措施？（随机抽医护）术部位医院感染防控措施？1手术前若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。避免不必要的备皮，确需备皮时使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。充分控制糖尿病手术患者的血糖水平。有感染性疾病的工作人员，未治愈前不宜参加手术。 2手术中有预防用药指征者，应在切开皮肤前 30 分钟或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或失血量大（1500ml），术中应追加一剂。进行手术和换药时，严格执行消毒灭菌原则、无菌技术操作规程及医务人员手卫生规范。手套

14、穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。术中应主动加温，保持患者正常体温。手术野冲洗应使用温生理盐水（37）。需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。3手术后3.1 接触切口及敷料前后均严格执行手卫生。3.2保持切口敷料清洁干燥，遇有污染及时更换。3.3评估病情，尽早拔除引流管。静脉置管相关血流感染的预防与控制措施？1严格执行无菌技术操作规程及医务人员手卫生规范；置管与置管护理（如更换敷贴、封管等）前洗手或手消毒，再戴无菌手套后进行操作。2患有感染性疾病的工作人员在未治愈前不应进行插管操作。3留置导管时采用无菌大手术铺巾。4选择合适穿刺点，成人应首选锁

15、骨下静脉，次选颈内静脉，尽量避免使用股静脉。5穿刺部位采用 2.5%碘酒、75%酒精进行皮肤消毒。6应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点（多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布）。7定期更换穿刺点覆盖敷料，更换间隔时间：无菌纱布为 2 天一次，专用贴膜可至 7 天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。8保持三通闭锁清洁，如有血迹等污染应立即更换。9输液管在输入血及血制品、脂肪乳剂后应及时更换。10怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。 11患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。留置导尿管相关泌尿道感染预防与控制措施？1插管前严格掌握留置导尿管的适

16、应症，应避免不必要的留置导尿管。仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，均不应使用。根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。对留置导尿管患者，应准备密闭式引流袋。2插管时严格执行医务人员手卫生规范、无菌技术操作原则、消毒隔离制度。动作轻柔，避免尿道粘膜损伤。女病人导尿如果误入阴道，应重新更换导尿管；对于男性病人根据病人情况使用避孕套代 替导尿管引流尿液，同时监控有无皮肤溃疡发生。3插管后引流袋应低于膀胱水平位，并及时清空袋中尿液。保持尿液引流系统通畅和完整，非必要时不打开密闭系统。如要留取尿标本，用碘伏消毒导尿管接口处两次，待干后用无菌空针抽取尿管中尿液 10ml。不应常规使

17、用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或尿道灌注来预防尿路感染。疑似导尿管阻塞应更换尿管，不得冲洗。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁患者清洁以后应消毒。对患者进行擦浴时应注意对导管的保护，不应把导尿管浸入水中。导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应及时更换导尿管。疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。长期留置导尿管患者，不提倡频繁更换导尿管。应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。4其他预防措施定期对医务人员进行宣教。定期公布导尿管相关尿路感染（CAU-TI）发生率。吸机相关肺炎感染（VAP）预防与控制标措施？1严格掌握气管插管或气管切开的适

18、应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创呼吸。如要插管，尽量使用经口的气管插管。2保持气管插管气囊压力在 20cmH2O 以上。3保持呼吸道通畅，如无禁忌尽量将床头抬高 3045，定时翻身、拍背，以利于痰液引流。 4保持室内空气新鲜，每天定时开窗户通风，保持室内温度 1820，湿度 5060%。 5保持口腔清洁，每天正确进行口腔护理至少 2 次。6患者血糖应控制在 80110mg/dl。7吸痰时严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医务人员手卫生规范。 8呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换 12 次，有明显污染物污染时应及时更换；螺纹冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应

19、使用无菌用水，每天更换。 9预防深静脉血栓发生。10尽早停用应激性溃疡预防药物。11每天评估是否可以撤机和拔管，病情允许尽早拆机，减少插管天数。12认真做好呼吸机及各管路的消毒处理：消毒方法按照消毒技术规范执行。13定期对医务人员（包括护工）进行有关预防措施的教育培训。软组织感染预防与控制措施？1对患者及陪伴进行个人卫生的宣教，保持患者皮肤清洁干燥无汗。2积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素，如糖尿病、皮肤病，皮肤软组织损伤等 。 3认真做好年老、体弱、手术、昏迷、瘫痪等危重患者的护理，保持床铺平整干燥，定时翻身，减少局部皮肤长期受压。 4加强产房、婴儿沐浴室、母婴同室的管理，认

20、真落实消毒灭菌、隔离制度。进行新生儿护理时应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥， 经常更换体位，以防局部长期受压。5认真落实手术部位感染预防控制措施，减少手术部位感染发生。6加强烧伤病区的管理，认真落实消毒灭菌、隔离制度及烧伤感染预防控制措施。保持创面清洁干燥，采用屏障护理技术，防止病原菌侵入。 7进行各种诊疗、护理时，应严格执行医务人员手卫生规范，认真洗手。传染病报告法定传染病分几类？3类（39种:甲类2种、乙类26种、丙类11种）甲类和甲类管理的传染病有哪些？霍乱、鼠疫、肺炭疽、传染病性非典型肺炎、疑似传染病暴发时。鼠疫报告时限是多少？2小时人感染高致病性禽流感报告时限？24小时。乙肝携带者是否需要报卡？要报卡，不网报。梅毒病人如果仅TP阳性是否需要报告？不需要，双阳性需要报告。谁是病房传染病疫情报告责任人？传染病登记项目是否完整？（就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、初步诊断、发病日期、初/复诊）查看传染病登记本是否与上报至感染管理科的相符？（与感染管理科的数据进