个体诊所申请资料

1、-/申请人:二。一三年一月十五日个体诊所-/一、申请报告 二、诊所设置申请表 三、诊所可行性报告 四、诊所选址报告 五、诊所平面图 六、诊所方位图 七、诊所工作人员名录 八、毕业复印件 九、资格证复印件 十、身份证、户口本复印件 十一、医师执业证复印件 十二、护士资质复印件 十三、资信证明 十四、设置医疗机构审核意见表 附表：医疗机构分类登记审批表法定代表人签字表医疗构法定代表人任职证明设置医疗机构备案书-/二。一二年四月十六日申请设置个体诊所的申请报告开县卫计委：随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组

2、织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在阿克苏市教育路36 号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！此致敬礼申请人:-/申请设置王芳蓉妇科个体诊所的 可行性报告阿克苏市卫生局：为了更好的服务于居民群从，提高居民的健康水平，拟在阿克苏教育路36号开设王芳蓉妇科个体诊所。申请单位名称：王芳蓉妇科个体诊所申请人基本情况：王芳蓉，女，现年60岁，身份证号码

3、：512925520421112 已取得执业医师资格，担任本诊所法定代表人及负责人。1990年2003年在四川省巴州区现观音井镇卫生院 工作。2004年一一2006年参加成都妇科医学专业就读。自考毕业后，在四川省巴中市医院脱产学习一年半（2004年6月至2006年12月），从镇卫生院退岗。2008年至2011年在新疆库尔勒市和静县友好医院工作。本人在工作中兢兢业业、勤勤恳恳。认真履行一个医务 工作者的神圣职责。从未发生过任保医疗事故及医患纠纷， 深受患者的一至好评。所在区域基本概况：王芳蓉妇科个体诊所位于阿克苏市教育路36号，总面积 1 平方公里范围内，住户 1500 余户，入口 12000

4、余人。服务半径约 1 平方公里，其周边有各类小区、商店、门面房等外来人口较为密集，居民的经济收八不断上台阶，是重点流行病防监测区域，常见病、多发病、特别是妇科病，是本诊所预防治疗的关键。社会经济发展：随着人口的增加，社会经济发展较快，人均收入不断提高，医疗需求和医疗服务水平不断增加。医疗资源分布情况及医疗服务需求分析：在此处居民和学生，人口较密集，以流动人口居多，此地居民离城区有一定的距离，儿童计划免疫、传染病疫情困难，因此，在此地建立诊所，解决居民常见病、多发病、就近医疗问题，既方便了居民又推进了诊所的发展，不光是本诊所的愿望和需要，更是医疗卫生工作的责任。申请单位选址：阿克苏市 314 国

5、道教育社区 36 号申请单位功能和任务：功能：开展妇科、多发病及慢性病的诊断治疗，明确慢性病的规范化管理，并提供农庭出诊农庭护理等家庭医疗服务开展健康教育宣传，与市区各大医院协作提供双向转诊服务。任务： 提高居民健康水平， 改善生活质量延长人群寿命，保证区域卫生规划的实施。服务半径：东临绿都小区，西临温馨花园南临爱丽舍小区北临路桥 小区。服务方式、时间：诊所就诊和家诞生诊相结合的方式， 有效、经济、方便、 快捷，满足病人的需求，可上门服务，现阶段为夏季9:30-21: 30,冬季10: 00-20.00,逐步实现24小时为患者服务。，诊疗科目：妇科、预防保健科、床位编制：观察床：2张，诊察床：

6、1张。组织机构、人员配备：个体诊所，配备卫生技术人员二名，医师一名，护士一 名。仪器设备：血压器、听诊器、高压锅、诊察床、诊察桌、洗手盆、药品柜、中药柜、牵引床、污物桶、体温表、注射器、剪刀、止血钳、压舌板、方盘、电话、西药急救药品10多钟。医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：半径内未设置妇科诊所和妇科理疗机构，未设个体诊所，未社区卫生服务站，因人口流动性大，医疗需求比较大。污水、污物、粪便处理方案：根据执行医疗废物管理条例的法律法规，建立健全医疗 / ：、 ：？.废物管理制度，对医疗废物进行登记并保存登记资料，污水、污9物、粪便按标准进行严格消毒后处理。污水处理：水源均为自来水

7、，医用废水排入容器内，进行氯化剂消毒。消毒项目消毒方法用量作用时间，污水10%20%漂白粉溶 液搅匀 3OOO-5OOOmg/L 含氯消毒氯搅匀余氯-6mg/L30-120分钟污物处理：污物包括一次性卫生用具进行毁形一剪碎一浸泡或通过焚烧，然后将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器内由环保部门处理。消毒项目消毒方法用量作用时间污物煮沸250-500mg4含敏消毒 剂浸泡0.04%过氧乙酸浸泡.100C , 淹没被消毒物品 淹没被消毒物品30分钟.30分钟120分钟粪便处理:消毒项目消毒方法用量作用时间粪便漂白粉干粉搅匀 30000-50000mg/l 含 氮消毒剂搅匀1:52:126小时

8、.26小时通讯供电上下水道消防设备情况：拟设该诊所安装固定电话1部、手机1部，水电消防设 施齐全。资金来源：自筹资金-/投资总额：3 万元投资方式：一次性投入注册资金：3 万元建筑面积：90 平方米拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析：该医疗机构本着服务于人民群众，回报社会的工作思路，预计在第一年内实现微利，第二年以良好的医德技术，取得一定的经济效益，第三年能取信于民，有一定的经济效益，为以后的发展奠定良好的基础。申请人：王芳蓉二。一二年四月十六日-/二。一二年四月十六日申请设置王芳蓉妇科个体诊所的申请报告阿克苏市卫生局：随着我国卫生事业的快速发展和人民生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发

9、的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计，并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病进行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作的地位起到了良好作用。因此，我特申请在阿克苏市教育路36 号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向志强中医个体诊所，为加快我市的卫生建设项献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！此致敬礼申请人：王芳蓉关于设置王芳蓉妇科个体诊所的选址报告阿克苏市卫生局：本人申请在阿克苏市教育路36 号设置王芳蓉妇科个体诊所。一、选址依据：本诊所位于阿克苏市教育路36 号，这里卫生条件较

10、好，外来经商人员、流动人口较多，便于面向社区服务。二、选址所在地区的环境和公用设施情况：诊所所在区域位于阿克苏市教育路36 号，环境基本上属商业居民区和部分，交通便利、通讯、电话、电视及水、电设施比较完善。诊所附近没有餐饮、娱乐业、没有食品加工单位。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系。王芳蓉个体诊所可为小商店及外来务工人员和附近居民等提供良好的卫生服务，诊所可以与他们息息相关，天天相见，没有什么不良影响，附近没有食品生产单位及餐饮业。四、建筑面积： 90 平方米。申请人：王芳蓉-/王芳蓉妇科个体诊所工作人员名录姓名年龄性别族别学历毕业学校专业职称王芳蓉60女汉师承无妇

11、科执业医师-/王芳蓉妇科个体诊所平面图配剂室治疗室药房留观室-/王芳蓉妇科个体诊所方位图地区电视台泰棒园小区小区路桥小区爱丽舍小区王芳蓉妇科个体诊所大众汽配城塔中路设置医疗机构申请书设置单位(人)：土芳蓉地址：阿克苏市教育路36号申请核士 7E项目类别:妇科个体诊所名称:土芳蓉保妇科个体诊所选扯:阿克苏市教育路36号所有制形式：私有(营利性)床位：3张服务对象：社会诊疗科目：妇科投资总额：3万元注册资金(资本)：3万元其他提交文件目录(1)身份证(2)医师资格证书(3)医师执业证书(4)资信证明设置单位(人)：王芳蓉2012年4月16日资信证 明设置单位（个）王芳较妇科个体诊所地址-.1;P-

12、 、-阿克苏市教育路36号;.、,-. J资金总额：万元其中：固定资金：万元；流动资金t万元.固定资金来源 构成和数颤S*流动资金 来源和数颠.主管财务单位证明经审查，情况属实；同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（费金,我单位对上述注册资金（资本）的其实性承扪责任0负责A签字E年 月 H（财政部门或其认定部门意见审查意见：1曲负责人签字f年 月 口（量）附注.流动资金来源按照会计科目具体项目填写无上级主甘部门的设置单位或者个人应银行出理的1-/-/王芳蓉妇科个体诊所拟申请中成药西药品种清单-常用中药200余种肾上腺素 阿托品 山英若碱 异丙嗪 尼可刹米 洛贝林 多巴胺 地

13、塞米松 马来酸敏苯那敏 吠嘎味注射液 氨查碱注射液 速效救心丸 硝酸甘油 青霉素 氨苇青霉素 氨基己酸 头抱拉呢 头施喔肠 头狗氨苫 阿奇霉素 左氧辄沙星 替硝唾庆大霉素 阿昔洛韦 利巴韦林麻仁丸 理中丸 附子理中丸 六味地黄丸 知柏地黄丸 石斛夜光丸 济生仔气丸 朱砂安神丸 柏子养心丸 金锁固精丸 桂枝茯苓丸 大黄蚂虫丸 保和丸 蓿香正气丸 金匮肾气丸 益母草膏 十全大补丸 天麻丸 乌梅丸 乌鸡白凤丸 防风通圣丸 阑尾消炎丸 龟鹿补肾丸 蛤蜻定喘丸 黄氏响声丸石斛夜光丸 养心安神丸 清肺抑火丸 久芝清心丸 妇科再造丸 I,槐角丸- 逍遥丸 龙胆泻肝丸 九味羌活丸 补中益气丸 归脾丸 知柏地黄

14、丸 冠心苏合丸 骨刺丸 益母草颗粒王芳蓉妇科个体诊所常用药品目录序号药品名称规格序号药品名称规格1口服类药25盖克-10粒1土毒素0.5g26,新速效感冒片10片2痢特灵0.1g27.四环素0.5g：3抗病毒冲剂、12袋28咳特灵20粒4板兰根20袋29.械冒通24片5.莫桑菊20袋30伤风胶囊.10粒6玄麦甘桔冲剂20袋31白加黑 10片7ABOB 片100片32新康太克,10粒8甘草片100片33感康12片9咳必清】00片34感诺10粒10蛇胆川贝胶囊10 tt35也必行10粒11APC0.5g36.维C银翘片24粒12去痛片0.5g -37咳克胶囊12粒13安乃近0.5g38急支糖浆10

15、0ml14铁锌钙口服液lOmlxlO 支39舒菲克100ml15氨基酸口服液250ml40枇杷糖浆100ml16阿莫西林胶囊0.25g41咳速停100ml17头泡安定胶囊0.125g42抗病毒口服液lOmlxlO 支18头施拉丁胶囊 .0.25g43双黄连口服液lOmlxlO 支19诺籁沙星胶囊01g44清热解毒口服液lOmlxlO 支20环丙沙星片0.1g.45匍萄糖酸锌lOmlxlO 支21氧氨沙星片0.1g46匍萄糖酸钙,lOml10 支97替硝畦 0.4g47住加钙10mlx30 支23甲硝哩0.1g48阿胶钙10mlx20 支24罗红霉素胶囊02g49阿胶强骨,IOmlx2O 支-/医疗机构分类登记审批表 + t * * * 编号:一、医疗机构名称二、执业许可证登记号王芳蓉妇科个体诊所二、法定代表人（主要负责人）王芳蓉、主要负责人：王芳蓉四、服务对象 _五、设置单位（注）社会司 内部口 内部+社会口1六，申明性质非营利性口承利性口七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）注册资金总额约3万元，投资渠道来源为法定代表人自筹，性质 为个人独资八、收支结余的使用去向或盈余分配方式收支结余情况使用除必须的生活开支、护士工资外，其他用于诊 所的条件完善和发展，九、其他需要说明的情况:无,十、申请单位签章单位法定代表人