儿科医师职称晋升专题报告（房间隔缺损）

1、 儿科医师职称晋升专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*日医师职称晋升专题报告房间隔缺损病史1.病史摘要：黄，男性，4岁。主诉：发现心脏杂音四年余。患儿幼时吃奶常有停顿，学走路后较长距离行走便感气促，休息片刻后好转；平时易患急性上呼吸道感染和肺炎；其母亲发现患儿多汗、易乏力，但未见皮肤或口唇青紫；在体检时发现“心脏杂音”收入院。患儿为第一胎、第一产、足月顺产，无窒息抢救史；出生体重为3.8kg，母乳喂养。其母否认妊娠早期的三个月内有病毒感染、接触放射线或服用药物史等。2.病史分析：(1)病史特点：自幼体检发现心脏杂音，活动后气促，平时易患呼吸道感染，

2、乏力、多汗，无青紫。(2)幼年即出现心脏杂音的患儿，首先要考虑先天性心脏病的可能。病史询问应注意了解呼吸道感染、青紫和乏力等情况，以初步判断属何种分流的先天性心脏病；并要询问婴儿期有否吃奶中断、幼儿期活动后气促情况，以了解心功能状况。(3)先天性心脏病发病可能与宫内病毒感染、大剂量放射线接触或受某些药物的影响有关，还需询问母亲早期妊娠的情况，以了解致病因素。体格检查1.结果：T37.0，P104次分，R28次分，BP，体重13kg，身高95cm，体型偏瘦。全身皮肤未见青紫；双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音；心前区稍隆起，心尖搏动弥散，心浊音界右缘增宽，心率104次分，律齐，心音有力，胸骨左缘第23肋

3、间可闻及III级收缩期喷射状杂音，P2亢进、固定分裂；肝脾肋下未触及；全身各部位未见畸形。2.体检分析：(1)体格检查特点：体型偏瘦，未见青紫；心前区稍隆起，心尖搏动弥散和心浊音界右缘增宽反映右心室扩大；胸骨左缘23肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，系肺循环血量增多，引起右心室流出道相对性狭窄所致；P2亢进提示肺动脉高压存在，P2固定分裂提示右心室血量增多致肺动脉瓣关闭延迟。(2)先天性心脏病患儿常为染色体畸变如21一三体综合征的一种症状，也可同时伴发其他畸形，如多指（趾）畸形等，因此在体检中应加以注意。辅助检查1.结果：(1)实验室检查：血常规，肝、肾功能均正常。(2)X线检查：心外形中度扩大，主

4、动脉结影较小，肺动脉段稍膨隆，心影向右和左下扩大、呈梨形心；肺野充血。(3）心电图：电轴右偏，Rv1=1. 8mV，Vl导联R/S= 2. 1，Sv5 =1. 2mV，Vl导联室壁激动时间0.04秒，aVR导联R/Ql，提示右心室肥大；不完全性右束支传导阻滞。(4)超声心动图：房间隔回声中断，右心内径增大，室间隔活动与左心室后壁同向；彩色多普勒检查可见心房内由左向右穿隔血流。(5)右心导管检查：右心导管检查发现血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积%，血氧饱和度右心房与上腔静脉之比为11%；导管可由右心房进人左心房；右心房压力、右心室和肺动脉压力正常。2.辅助检查分析：X线检查提示右心房、右

5、心室扩大；肺动脉段膨隆、肺野充血均提示肺循环血量增多；心电图提示右心室肥大；彩色超声心动图提示房间隔中断；血氧含量右心房与上腔静脉之比、血氧饱和度右心房与上腔静脉比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心导管可由右心房进人左心房，说明两心房间存在异常通道。诊断与鉴别诊断1.诊断：房间隔缺损（ASD)，心功能II级2.诊断依据：(1)患儿在体检时发现心脏杂音，在婴儿期吃奶时有中断现象，活动后出现气促，多汗、乏力，平时易患上呼吸道感染，但无皮肤、口唇青紫。体检发现体型偏瘦，心前区稍隆起，心尖搏动弥散、心浊界扩大，胸骨左缘第23肋间闻及较粗糙的收缩期杂音，P2亢进、固定分裂。上述症状和体征比较符

6、合左向右分流的先天性心脏病，初步印象为房间隔缺损。(2)X线检查右房、右室增大，肺动脉段膨隆和肺野充血。心电图检查右心室肥大，伴不完全性右束支传导阻滞。(3)超声心动图检查房间隔中断，右心内径增大，彩色多普勒检查可见心房内有左向右穿隔血流，为诊断房间隔缺损主要依据。(4)右心导管检查血氧含量右心房与上腔静脉之比为2.8容积，血氧饱和度右心室与右心房之比为11%，均较正常增高；导管可由右心房进入左心房，右心房、右心室和肺动脉压力正常；符合房间隔缺损的特征。(5)在初步确定为先天性心脏病、房间隔缺损的诊断后，还需进行心功能评判；患儿安静或稍运动时无症状，长时间或剧烈活动后感气促，属心功能级。3.鉴

7、别诊断：(1)室间隔缺损：室间隔缺损同为左向右分流的先天性心脏病，特征性的体征为胸骨左缘第34肋间闻及响亮粗糙的全收缩期杂音，X线检查可发现肺动脉段明显突出，左、右心室增大；心电图提示左、右心室肥大；超声心动图提示室间隔中断现象。该患儿杂音位置较高，P2亢进、固定分裂；X线检查右房、右室增大；心电图检查右心室肥大；超声心动图检查房间隔中断，可以排除室间隔缺损。(2)动脉导管未闭：为左向右分流的先天性心脏病，杂音的特点是在胸骨左缘第2肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，脉压差显著增宽，有周围血管征。X线检查有主动脉弓增大等特点；超声心动图发现左房、左室和主动脉内径增宽。这些表现均与该患儿不吻合。(3)肺动脉狭窄：为无分流的先天性心脏病，杂音的部位在肺动脉瓣区、可听到响亮喷射性全收缩期杂音，P2减低；X线胸片表现为肺纹理减少、肺野清晰，肺动脉段多平直；超声心