质量持续改进策划方案

1、前 言医疗质量与医疗安全是医院治理的核心内容和永恒主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行各项规章制度、技术操作规范、诊疗常规、质量标准，加强基础、环节、终末质量治理，建立和完善可追溯制度、多部门协调、监督评价和持续改进机制，切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化治理的服务水平，确保各项质量治理制度贯彻落实，持续改进医疗质量，保障患者医疗安全，为患者提供安全、合理、方便、经济的医疗服务，提高医院核心竞争力。依据二级医院评审标准（2012版）实施细则、山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则和公立医院改革要求，结合我院实际，编印本手册。各临床、医技、药剂等科室要组织科室人员认真学习，

2、深刻理解和掌握其中重要内容，明确我院质量与安全治理组织体系和考核评价体系，尤其是质量治理中的医务人员自我治理，是全新概念与理念，职工不再仅是被治理的对象，更是医疗质量保障的主体，高素养医务人员是医院高质量的保障，因此，每位医务人员素养的提高特不重要，认真踏实的做好各种培训、考核是提高医务人员素养的有效途径。只有掌握持续改进标准和措施、掌握考核标准，才能更好地持续改进医疗质量。贯彻落实各项质量治理制度，尤其是核心制度，抓好重点部门、关键环节与薄弱环节的质量治理，切实持续提高医疗质量，保障患者安全，为患者提供安全、合理、方便、经济的医疗服务。为宽敞民众的身心健康保驾护航是每位医务人员的责任，让我们

3、携起手来，为实现这一目标而努力奋斗。目 录TOC o 1-4 h u HYPERLINK l _Toc27902 第一节 质量治理组织体系 PAGEREF _Toc27902 1 HYPERLINK l _Toc23097 第二节 各部门职责及医务人员自我治理 PAGEREF _Toc23097 2 HYPERLINK l _Toc8997 第三节 医院多部门质量治理协调制度 PAGEREF _Toc8997 7 HYPERLINK l _Toc12501 第二章医疗质量治理内容 PAGEREF _Toc12501 8 HYPERLINK l _Toc13789 第一节 强化医疗业务治理，提高

4、医疗服务质量，操纵医药费用 PAGEREF _Toc13789 8 HYPERLINK l _Toc9775 第二节 加强手术和麻醉医疗安全治理 PAGEREF _Toc9775 9 HYPERLINK l _Toc31205 第三节 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识不的准确性 PAGEREF _Toc31205 9 HYPERLINK l _Toc26609 第四节 着力落实医院感染治理各项措施 PAGEREF _Toc26609 10 HYPERLINK l _Toc7353 第五节 加强基础护理，推行优质护理服务 PAGEREF _Toc7353 10 HYPERLINK l

5、_Toc4683 第六节 医疗技术临床应用治理 PAGEREF _Toc4683 10 HYPERLINK l _Toc964 第七节 加强临床检验的质量操纵 PAGEREF _Toc964 11 HYPERLINK l _Toc20218 第八节 临床用血治理 PAGEREF _Toc20218 12 HYPERLINK l _Toc3046 第九节 病历书写治理 PAGEREF _Toc3046 12 HYPERLINK l _Toc16680 第十节 优化服务环境和流程，提高服务效率。 PAGEREF _Toc16680 12 HYPERLINK l _Toc17986 第十一节 患者安

6、全目标治理 PAGEREF _Toc17986 12 HYPERLINK l _Toc19844 第十二节 宣教治理 PAGEREF _Toc19844 12 HYPERLINK l _Toc9338 第三章 医疗质量治理的措施和方法 PAGEREF _Toc9338 13 HYPERLINK l _Toc2070 第一节 医疗技术的治理 PAGEREF _Toc2070 13 HYPERLINK l _Toc22459 第二节 基础医疗质量治理 PAGEREF _Toc22459 13 HYPERLINK l _Toc7564 第三节 环节质量治理 PAGEREF _Toc7564 13 H

7、YPERLINK l _Toc335 第四节 终未医疗质量治理 PAGEREF _Toc335 15 HYPERLINK l _Toc31763 第四章 医疗关键环节、薄弱环节质量标准与措施 PAGEREF _Toc31763 15 HYPERLINK l _Toc2188 第一节 医疗关键环节质量标准与措施 PAGEREF _Toc2188 15 HYPERLINK l _Toc24584 第二节 医疗薄弱环节质量标准与措施 PAGEREF _Toc24584 19 HYPERLINK l _Toc18767 第五章 要紧专业部门医疗质量安全治理与持续改进 PAGEREF _Toc18767

8、 21 HYPERLINK l _Toc19191 第一节 非手术科室医疗质量安全治理与持续改进 PAGEREF _Toc19191 21 HYPERLINK l _Toc10103 第二节 手术科室医疗质量安全治理与持续改进 PAGEREF _Toc10103 22 HYPERLINK l _Toc24513 第三节 门诊医疗质量安全治理与持续改进 PAGEREF _Toc24513 23 HYPERLINK l _Toc14063 第四节 临床检验质量安全治理与持续改进 PAGEREF _Toc14063 26 HYPERLINK l _Toc13550 第五节 医学影像质量安全治理与持续

9、改进 PAGEREF _Toc13550 28 HYPERLINK l _Toc25929 第六节药事质量安全治理与持续改进 PAGEREF _Toc25929 30 HYPERLINK l _Toc30309 第八节 输血质量安全治理与持续改进 PAGEREF _Toc30309 35 HYPERLINK l _Toc14586 第九节 医院感染质量安全治理与持续改进 PAGEREF _Toc14586 37 HYPERLINK l _Toc14891 第十三节 质控科质量与安全治理持续改进 PAGEREF _Toc14891 40 HYPERLINK l _Toc7097 第十节 护理质量

10、与安全治理和持续改进 PAGEREF _Toc7097 41 HYPERLINK l _Toc18392 第六章 医疗质量与安全指标 PAGEREF _Toc18392 43 HYPERLINK l _Toc4240 第一节 所有科室 PAGEREF _Toc4240 43 HYPERLINK l _Toc20699 第二节 临床科室 PAGEREF _Toc20699 44 HYPERLINK l _Toc31636 第三节 院感质量与安全目标 PAGEREF _Toc31636 45 HYPERLINK l _Toc18380 第四节 护理质量与安全目标 PAGEREF _Toc18380

11、 45 HYPERLINK l _Toc4206 第五节 麻醉质量与安全目标 PAGEREF _Toc4206 46 HYPERLINK l _Toc14168 第六节 药剂科质量与安全目标 PAGEREF _Toc14168 46 HYPERLINK l _Toc26135 第七节 检验科质量与安全目标 PAGEREF _Toc26135 46 HYPERLINK l _Toc15761 第八节 输血科质量与安全目标 PAGEREF _Toc15761 46 HYPERLINK l _Toc24944 第九节 影像科质量与安全目标 PAGEREF _Toc24944 47 HYPERLINK

12、 l _Toc13984 第十节 中医质量与安全目标 PAGEREF _Toc13984 47 HYPERLINK l _Toc30108 第十一节 康复科质量与安全目标 PAGEREF _Toc30108 47 HYPERLINK l _Toc14894 第七章 医疗质量治理工作打算 PAGEREF _Toc14894 47 HYPERLINK l _Toc28755 第八章 医院医疗质量与医疗安全持续改进考核方法 PAGEREF _Toc28755 48 HYPERLINK l _Toc26885 第一节 医院医疗质量与医疗安全考核评价目标与评价组织体系 PAGEREF _Toc26885

13、 48 HYPERLINK l _Toc31098 第二节 医疗质量操纵考核领导小组、各考核小组及职责： PAGEREF _Toc31098 49 HYPERLINK l _Toc13488 第三节 考核结果的反馈与奖罚 PAGEREF _Toc13488 50 HYPERLINK l _Toc26816 第四节 考核标准： PAGEREF _Toc26816 50 HYPERLINK l _Toc22822 医院对科室工作质量考核细则（试行） PAGEREF _Toc22822 52 HYPERLINK l _Toc26918 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准 （900分） PAGEREF

14、_Toc26918 55 HYPERLINK l _Toc16578 病案统计科质量评价体系与考核标准(160分) PAGEREF _Toc16578 64 HYPERLINK l _Toc24966 超声科医疗质量评价体系与考核标准（550分） PAGEREF _Toc24966 66 HYPERLINK l _Toc3357 放射科医疗质量评价体系与考核标准（900分） PAGEREF _Toc3357 71 HYPERLINK l _Toc4766 检验科医疗质量评价体系与考核标准（800分） PAGEREF _Toc4766 77 HYPERLINK l _Toc4990 输血科治理考

15、核标准（共计100分） PAGEREF _Toc4990 83 HYPERLINK l _Toc7720 内科医疗质量评价体系与考核标准（500分） PAGEREF _Toc7720 90 HYPERLINK l _Toc20986 外科医疗质量评价体系与考核标准（600分） PAGEREF _Toc20986 97 HYPERLINK l _Toc2055 药剂科医疗质量评价体系与考核标准 PAGEREF _Toc2055 108 HYPERLINK l _Toc19075 山东省三级医院护理质量评价标准（试行） PAGEREF _Toc19075 117 HYPERLINK l _Toc2

16、455 第一部分：一级指标护理组织治理（100分） PAGEREF _Toc2455 118 HYPERLINK l _Toc23409 第二部分：一级指标护理人力资源治理（100分） PAGEREF _Toc23409 119 HYPERLINK l _Toc10568 第三部分：一级指标病区治理（100分） PAGEREF _Toc10568 122 HYPERLINK l _Toc20032 第四部分：一级指标临床护理质量治理（100分） PAGEREF _Toc20032 125 HYPERLINK l _Toc3023 第五部分：一级指标护理安全治理（100分） PAGEREF _T

17、oc3023 128 HYPERLINK l _Toc8363 医院感染治理考核评优评价细则（医疗部分）（总分100分） PAGEREF _Toc8363 132 HYPERLINK l _Toc16560 医院感染治理考核评优评价细则（护理部分）（总分100分） PAGEREF _Toc16560 133 HYPERLINK l _Toc12105 医院感染治理考核评优评价细则（护理部分）（总分100分） PAGEREF _Toc12105 135 HYPERLINK l _Toc30770 医院感染治理质量考核评优评价细则（手术室） PAGEREF _Toc30770 137 HYPERL

18、INK l _Toc7491 医院感染治理质量考核评优评价细则（供应室） PAGEREF _Toc7491 141 HYPERLINK l _Toc13534 医院感染治理质量考核评优评价细则（检验科） PAGEREF _Toc13534 145 HYPERLINK l _Toc1816 医院感染治理质量考核评优评价细则（门诊、换药室） PAGEREF _Toc1816 148 HYPERLINK l _Toc31994 医院感染治理质量考核评优评价细则（洗衣房） PAGEREF _Toc31994 151 HYPERLINK l _Toc28305 医院感染治理质量考核评优评价细则（医技科室

19、） PAGEREF _Toc28305 153第一章健全质量治理组织体系，满足质量治理与持续改进需要第一节 质量治理组织体系建立由医院医疗质量与安全治理委员会及各专业委员会；质控科、医务科、护理部、医院感染治理科、门诊部等职能部门；科室医疗质量与安全治理小组三级质量治理体系。建立多部门协调机制，明确各自职责，各司其责，通力协作，共同做好医疗质量与医疗安全治理工作。医疗质量与医疗安全治理组织架构图 医院质量与安全治理委员会 质控科 反馈机制 仪器设备治理 委 员 会病案质量治理 委 员 会输血治理 委 员 会医疗质量治理 委 员 会医学伦理 委 员 会医院感染治理 委 员 会护理质量与安全治理

20、委 员 会药事治理 委 员 会院感科医务科护理部 监管 后勤病案室药剂科检验科 科室质控小组第二节 各部门职责及医务人员自我治理 医院质量与安全治理委员会负责制定医院医疗质量与医疗安全治理实施方案，对医院质量做出评估，制定改进措施，院长为第一责任人。各专业委员会负责制定本领域内质量与安全治理方案，制定本领域的目标、指标及评价标准。质控科、医务科、护理部、医院感染治理科、门诊部等职能部门行使医疗质量治理的指导、检查、考核、监督职能，并向医疗质量治理委员会提出评价和改进措施。 科室质量与安全治理小组负责科室质量治理，制定科室质量治理目标、指标、措施和考核方法，督促科室人员执行各项规章制度和诊疗规范

21、，对科室医疗质量进行检查和考核，各科室主任为科室质量治理第一责任人。医务人员不仅是医疗质量中被治理的对象，更是医疗质量保障的主体，要加强自我治理，自觉执行各项规章制度、诊疗指南、操作常规、服务规范；要有慎独意识，树立终生学习的理念，不断完善自我，提高个人素养与竞争能力。各部门具体职责为：（一）医疗质量与安全治理委员会职责 1、在院长和医疗分管院长领导下监控全院医疗质量运行情况，完善院、科二级质量治理体系，强化医务人员自我治理意识，配备专（兼）职人员负责医疗质量治理工作。2、制定医院医疗质量检查方法及评价标准，探究更为严谨、科学的医疗质量评价方法，对各科室每季度进行一次系统检查、分析、反馈。3、

22、对全院医疗人员实施质量与安全治理教育和培训，提高全院医疗人员质量与安全治理和改进的意识及参与能力。4、审议、制定全院性的医疗质量治理规划、质量目标、质量治理规章制度和持续改进方案，并组织实施。5、协调各部门、科室及各个医疗质量治理环节，组织指导、检查、考核、评价科室质量与安全治理小组活动。6、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的缘故，制定改进或操纵措施。7、负责鉴定和推举上级重点学科、科研成果、项目，鉴定科研成果、学术水平及年度优秀论文评选工作；审定全院学术活动打算和院级科研课题。8、负责对全院高风险诊疗操作者技术水平评价与授权、再评价与授权工作。9、每年许

23、多于两次召开全体委员会会议,对全院医疗质量进行调查研究和分析，发觉问题及时归纳、总结分析，制定整改措施，并向全院进行公布和讲评。（二）质控科职责1、负责医院的质量与安全治理总体监控，特不是对医疗质量治理工作的组织和实施。2、负责制定医院质量治理方案（包括HYPERLINK /zuowen/mubiao/1/目标、指标、措施、效果评价、信息反馈）。3、制定本科室工作制度和工作打算，定期进行工作总结、分析和反溃4、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作HYPERLINK /zuowen/24/list24-1.html方法。协助建立医疗质量监控指标体系和评价方法。5、每季度对全院所有科室质控情况

24、进行抽查，推断质量与安全指标的完成情况，追踪反馈问题的落实情况，提出改进措施。6、汇总各职能科室上交的对各科室的检查情况、分析总结及提出改进措施，汇总各科室质控小组上交的科室质量与安全治理月自查改进记录，以及从His系统调取各科室质量治理指标具体数据，进行分析、总结，提出改进措施，以医院质量与安全治理月报形式下发（每月1次）。7、依据医院绩效分配方案，每月1次将所有科室的医疗质量与安全治理检查结果，纳入科室绩效考核，提出奖惩意见，送院长审核。8、加强对全院职工质量与安全培训及教育，提高全员质量与安全意识。（三）医务科职责1、负责处理医院日常医政治理工作，执行上级行政部门的有关文件、规定和医院的

25、决定、决议，并负责部署、督促、检查执行落实。2、负责起草拟定相关医疗治理的制度和方法并及时更新，解释相关医疗政策，督促临床科室各项规章制度的执行和落实。3、负责全院及科室平均住院日、药占比等医疗指标的系统治理工作。4、负责医院科室诊疗科目设置、床位变更等相关行政治理工作。5、负责医院医疗技术的准入治理及医疗技术分级分类的日常治理工作。6、负责全院医疗人员的专业技术准入、变更等工作行政治理手续。7、负责组织重大抢险救灾、突发事件的医疗救治工作，对重大抢救，院内外会诊及时组织并治理。8、负责医院医疗人员各种处方权审批登记的治理工作。9、负责与医院药物治疗相关的行政事务治理工作。10、领导检验科做好

26、医院临床用血治理工作。11、负责医疗新技术、新项目的准入、考核等治理工作。12、负责组织医疗人员三基三严培训，每年组织两次全院医师考核。14、负责医院应急治理工作，做好投诉及医疗纠纷的处理工作。15、负责每月召开科主任例会，通报督查结果，提出改进方案。16、负责上级部门指派的各项指令性医疗任务的组织落实。17、负责医疗质量与安全治理委员会日常工作。（四）医院护理部工作职责1、制订全院护理进展规划、年度打算、治理目标及质量操纵标准，并做好总结。 2、制定对护士长及护理人员的培训打算，组织实施并每季度考核一次。 3、负责调配全院护理人员。4、做好各级护理人员的任免、考核、奖惩、晋升等工作。 5、监

27、管护理人员技术档案的建立。6、负责安排护理学术活动。 7、负责实习及进修护士的治理工作。8、每月召开全院护士长例会，每季度召开护理质量分析会，每半年召开护理质量与安全治理委员会会议。（五）医院感染治理科职责：1、负责有关预防和操纵医院感染治理规章制度的落实情况进行检查和指导。2负责医院感染及其相关危险因素的监测、分析和反馈，针对问题提出操纵措施并指导实施。3负责医院感染发生状况的调查、统计分析，并向医院感染治理委员会或医院负责人报告。4、负责对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作提供指导。5、负责对传染病的医院感染操纵工作提供指导。6、负责有关预防医院感染的职业卫生安全

28、防护工作提供指导。7、负责对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出操纵措施并协调、组织有关科室进行处理。8、负责预防和操纵医院感染的培训工作。9、参与抗菌药物临床合理应用的治理工作。10、负责开展医院感染预防与操纵方面的科研工作。11、负责医院感染治理委员会的日常工作。（六）门诊部工作职责1、组织制定门诊的工作打算，经院领导批准后组织实施；督促检查门诊各科工作情况，总结汇报。2、定期召开门诊例会，贯彻执行门诊各项规章制度和技术操作规程。3、负责巡查门诊各诊室、辅助检查科室、服务窗口，检查门诊各类人员劳动纪律和有关规章制度的落实情况并及时处理和解决门诊发生的突发情况。4、负责监督治理门诊医务人

29、员的排班，确定专家出诊、休诊时刻，提早公示。5、掌握门诊各科大夫出诊情况和患者就诊动态，遇有专门情况，及时与有关职能部门、各临床科室主任沟通协商，合理调配人力资源，保障门诊患者就医。6、提供多项便民服务，有序安排就诊。7、配合医院做好门诊科室布局和门诊环境的设置。8、接待和处理门诊来信、来访、投诉，解答患者的疑问，关心患者解决在就医过程中遇到的困难。9、负责全院医学证明的审核盖章，掌握门诊各室的工作量，做好各项工作总结分析。（七）科室医疗质量与安全治理小组职责 科室是医疗质量与安全治理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：确定科室年度质量治理目标及质

30、量操纵指标；制订年度工作打算及每月质量操纵重点；完善科室治理制度与流程；制订临床诊疗指南与技术操作规范；组织科室人员参加质量与安全培训。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。依据医疗质量检查标准，对科室进行检查。每月至少活动一次，召开科室质量与安全持续改进会议（有记录），研讨科室自查及医院医疗质量检查发觉的突出问题，结合科室质量指标统计分析表及每月质量操纵重点，找出问题缘故，制订相应整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任批阅后签字。能够运用质量治理方法与工具进行持续质量改进。医务人员自我治理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量阻碍较

31、大，是质量不稳定的要紧因素，是质量操纵的差不多点。在质控过程中，特不强调十四项核心制度的落实，确保医疗质量与安全操纵的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）详细询问病史、认真物理检查，要有初步诊断。（3）门诊病历书写要完整、规范、准确。（4）合理检查，规范书写申请单。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）要有明确的注意事项：如休息、饮食、随诊时刻等。（9）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：请上级医师诊视；建议专科就诊或会诊；收住院。（10）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：收住院；患者拒

32、绝住院需履行签字手续。（11）按专科收治病人。（12）按病情需要，注明专门入院方式：车送或陪护。2病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时刻完成病历书写。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并依照病情尽快完成肝、肾功能、血生化、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时刻及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、专门治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详

33、细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报，并记入病程记录中。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告并送细菌学检验。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项，需随诊的做好预约。3病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴不诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修

34、改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业、病种的病例时，应及时进行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前预备，包括术前手术部位标识，按手术分级治理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观看患者病情变化、及时处理。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量治理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下

35、级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的一般病人要求24小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1-2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，一般病人应有：诊断及其诊断依据；鉴不诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴不诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的要紧问题；解决要紧问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级

36、医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的接着治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历，并在住院病历首页签字。 第三节 医院多部门质量治理协调制度为确保医院各项工作顺利进行，并圆满完成工作任务，要求各职能部门、科室之间必须要做好协调工作，紧密配合，运用恰当的方式方法，及时排除各种障碍，理顺各方面关系，促进医院正常运转和全面进展。1、协调工作的重要性在医院运营过程中，由于治理体制不顺，权责划分不清，政出多门等等多种缘故，造成职能部门相互之间发生矛盾和冲突。同时，一项工作按职责涉及两个或两个以上部门来共同完成的，还有在工作运转过程中出现的新任

37、务、新项目，而现有职能涵盖不了的现象等等经常发生。这就需要建立职能部门长效的协调机制，构建医院和谐的工作环境。2、协调工作的组织领导为了加强对医院协调工作的组织领导，成立医院质量协调机制领导小组。由院长任领导小组组长；副院级领导任副组长；各职能部门、科室的要紧负责人任成员。领导小组的职责是：负责对职能处室之间内部工作的协调，同时加强监督检查，严格落实奖惩制度，尽最大努力地去实现和全面完成各项医院打算与目标。协调工作列为医院治理工作的一项重要内容。3、协调工作的要紧内容要紧包括以下几个方面：协调思想认识，协调质量目标，协调工作打算，协调职权关系，协调政策措施，协调责任奖惩等等。4、协调工作的途径

38、院长办公会、行政治理例会、行政查房、季度质量联合检查、医护技联席会、专题会等。5、协调工作的指导原则每个职能部门都具有协调职能。当职能出现交叉与重叠时，或某项情况需要多个职能部门负责时，或出现的新任务新项目现有职能涵盖不了时，负要紧责任的职能部门应牵头与其它部门共同协办。必要时由具备综合协调职能部门的院长办公室、政工科等科室，负责职能部门之间的协调。在协调出现困难时，由主管院领导出面协调，必要时通过协调领导小组研究解决。6、严格落实奖惩依据阻碍医院工作的严峻程度，制定奖惩制度。对互相扯皮，不履行岗位职责，拒不同意任务的部门，通过协调和批判教育仍不改的，提交协调领导小组，视情节轻重给予相应处罚。

39、对因扯皮推诿、拒不办理而造成严峻阻碍医院工作的，撤消该部门负责人的职务。如有违法行为的，按司法程序处理。第二章医疗质量治理内容第一节 强化医疗业务治理，提高医疗服务质量，操纵医药费用1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写差不多规范与治理制度、交接班制度、临床用血治理制度），有效防范、操纵医疗风险，及时发觉医疗质量和安全隐患。2、抓好重点环节和薄弱环节的质量治理。(1)抓好交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审

40、批、手术安全核查、危险值报告、不良事件报告、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 (2)做好危重病人、手术期病人和专门病人的治理。 (3)抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 (4)抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特不是节假日及夜班抽查)在岗位情况。(5)做好病历书写和治理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改。(6)做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 （7）实施零缺陷治

41、理，防止差错事故发生。(8)持证上岗，严格执业准入。 (9)在医疗过程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，由医务人员核对后纠正，严禁病人来回往返。3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为，优先使用差不多药物和适宜技术。4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人中意度。5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平。6、规范医疗质量安全评价操纵体系，强化医疗服务质量治理，进一步完善医疗质量持续改进机制。7、加强应急治理

42、，定期开展应急演练。8.加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。9.加强全员质量和安全教育，提高全员质量治理与持续改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和诊疗常规。第二节 加强手术和麻醉医疗安全治理1、实行住院患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗打算，并定期进行评估，依照患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2、实行手术资格准入、分级治理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量治理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观看及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉预备充分，加

43、强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观看，麻醉意外处理及时。第三节 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识不的准确性1、建立健全患者识不制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术安全核查制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识不患者。2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识不;3、建立健全手术(介入手术)术前医患沟通制度。4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者(家属)进行主动沟通，准确识不患者;5、建立健全急诊与病区，急诊与手术室，急诊与ICU之间，手术(麻醉)与病区，手术(麻醉)与ICU之间的治理流程和交接规范，详细规定患者的识不和交接

44、措施，并建立识不和交接记录。6、建立健全产房与病区之间的治理流程和交接规范，详细规定患者的识不和交接措施，并建立识不和交接记录。7、建立健全腕带标识制度。8、腕带标识清晰，包括患者的病区、床号、住院号、性不、年龄、诊断等信息;9、关于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。10、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等专门患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。11、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。12、严格执行各种诊疗常规，严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生

45、错误。第四节 着力落实医院感染治理各项措施贯彻落实医院感染治理方法、医疗机构消毒技术规范、消毒隔离制度、医护人员手卫生规范、突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度、消毒灭菌质量操纵制度、一次性无菌物品使用治理制度等，加强重点部门、重点环节的医院感染操纵工作，有效预防和操纵医院感染，开展各科医院感染预防、治疗相关活动。第五节 加强基础护理，推行优质护理服务1、完善治理组织体系，执行护理部-护士长垂直治理，及时修订与完善各项护理规章制度与岗位职责；合理调配护理人员，满足临床需求。2、加强护理人员理论知识与技能操作培训，进行层级治理，分层次培训，每年许多于2次理论知识与技能操作

46、考核，有反馈、评价与整改。3、实行护理岗位责任制，推行责任制整体护理模式。第六节 医疗技术临床应用治理以贯彻实施医疗技术临床应用治理方法为重点，认真做好医疗技术临床应用治理、促进临床合理用药等项工作。1、认真贯彻医疗技术临床应用治理方法、实施医疗技术准入制度，对手术、介入手术、腔镜手术、内镜诊疗和其他高风险操作技术人员实行资格准入，并实施动态治理，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。(1)医疗质量与安全治理委员会负责建立健全本院医疗技术临床应用治理的相关规章制度，医务科建立医疗技术治理档案。对开展的第一、二类医疗技术进行技术审核，严格治理；同时做好第三类和第四类医疗技术临

47、床应用前第三方技术审核的预备和申请工作。(2)对差不多开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。(3)落实手术分级治理制度，制定具体实施细则和治理方法，对手术、介入手术、腔镜手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态治理。（4）对内镜诊疗和其他高风险技术操作（如：气管插管、中心静脉置管、电除颤等）实行资格准入治理，对具备相应资质人员授予操作权限，并实行动态治理。2、认真贯彻实施处方治理方法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用

48、治理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。(1)药剂科要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。(2)按照抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物分级治理制度，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。(3)以严格操纵I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的治理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。(4)认真做好合理用药监测工作，要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。(5)建立健全毒、麻、精、放等专门药品和高危药品的安全治理制度

49、，并认真落实；加强对抢救药品、科室备用药品、自带药品治理。第七节 加强临床检验的质量操纵1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全治理条例、医疗机构临床实验室治理方法等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。专门实验室取得审批许可。2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时刻满足临床需要。4、对开展的临床检验项目进行室内质量操纵和室间质量评价。第八节 临床用血治理为贯彻执行临床用血治理方法和临床输血技术规范，制定了新泰洪强医院临床用血治理方法，进一步规范临床用血治理，保证临床用血安

50、全。第九节 病历书写治理 贯彻落实山东省病历书写差不多规范(2010年)和医疗机构病历治理规定，强化病历书写质量和病历治理，及时进行病历质量评比活动，消除丙级病历。第十节 优化服务环境和流程，提高服务效率。1、门诊有就诊导医、咨询及轮椅、担架车、开水、雨伞等其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，大力宣传电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时刻。2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时刻。4

51、、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。第十一节 患者安全目标治理接着深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。严格按照医疗安全治理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现患者十大安全目标(患者十大安全目标医务科已下发)。第十二节 宣教治理广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室要紧负责人、质量安全治理人员和全体工作人员

52、的治理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量治理理论水平和实际操作能力。2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用医院及各科室编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄不假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3、围绕“医院等级评审”、“医院标准化建设”主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。(1)利用医院网站、电子屏开发专栏，医院文化长廊等形式宣传活动的先进做法和经验。(2)加强舆论引导。利用报刊、电视台等大力宣传医疗质量和医疗安全治理的新思路、

53、新举措、新成绩；宣传治理规范、质量可靠、群众中意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。第三章 医疗质量治理的措施和方法第一节 医疗技术的治理医院实行新业务、新技术准入治理制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，同时具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报医务科，由医疗质量治理委员会审定批准后方能实施。医务科为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。第二节 基础医疗质量治理基础医疗质量治理是指医院人力资源、

54、财务治理、医疗治理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息系统等方面的治理。是质量治理中最差不多的一环。基础医疗质量是质量品质之魂，差不多规章制度是质量品质之神。只有严格执行各项差不多规章制度，确保差不多规章制度的权威性与严肃性，才能有过硬的差不多医疗质量的高素养、高水平。1、质控科、医务科、护理部、院感科、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，对检查结果进行分析、评价，提出整改措施，将检查结果与绩效分配方案挂钩。 医疗质量治理委员会、护理质量治理委员会、医院感染治理委员会、病案质量治理委员会、药事治理与药物治疗学委员会、输血治理委员

55、会，每季度组织一次全面医疗质量检查，对检查结果进行分析评价，提出质量改进措施，由相关职能科室负责实施。2、科室质量治理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，分析与评价检查结果，并作好记录和科室内考核，填写科室质量操纵记录表，自留一份备查，上交质控科一份（每月5号前）。3、医院对医疗质量考核中存在的问题进行全院通报。针对个不现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严峻的问题实行整体督办制度，限期整改。第三节 环节质量治理医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，专门难对医疗服务进行检查，即合格后校对，同时环节医

56、疗质量治理中有众多的质量操纵链，每个操纵链中又有若干环节质量操纵点，每个环节质量操纵点各有其不同的质量特性、质量结构与质量标准要求，如诊疗质量、手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检验、检查质量、医学影像质量等。因此，环节医疗质量是医院质量治理全过程中，最为复杂、难度最大也是最为重要的关键所在，因此环节质量直接阻碍到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严峻后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全治理十分重要。环节质量治理必须建立在“三基三严”基础之上，只有具备渊博的差不多知识、扎实的基础理论、过硬的差不多技能与严肃的作风、严谨的态度、严密组织的高素养群体，才能确保环节医疗

57、质量的高水平。强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训打算，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等差不多功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。2、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全治理重要一环，自觉履职，自觉同意院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 3、抓好科室质量与安全治理：科室质量与安全治理

58、是环节治理的中间环节、关键环节，能及时发觉及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全治理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人治理、围手术期治理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术治理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全治理。 4、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和专门病人的治理。（4）抓好临床输血治理，

59、确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特不是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（7）做好病历书写和治理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。 （8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全治理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷治理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。 （11）抓好特

60、色科室、重点科室质量与安全治理，提高诊断、治疗质量。 （12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 第四节 终未医疗质量治理终未医疗质量是医疗服务活动的最终评价，是诊疗过程中众多环节质量的效果综合，它是反映医院整体水平与医护人员整体素养的重要指标。 1、加强全员质量意识教育，教育所有医务人员转变思想观念，实现从医疗质量治理对象向医疗质量保障主体的转变，把是否自觉实践“以病人为中心、以质量为核心”，作为最客观的检验准则