2011年内审-第二次内审总结

1、2011 年第二次内审工作总结一、内审时间：2011 年 5 月 9 日5 月 31 日二、内审科室：神经外科、胸外科、普外一科、普外二科、普外三科、泌尿外科、骨科、心外科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、介入科、麻醉科（14 个科室、21 个三、审核内容：抗菌药物应用是否规范。住院病志书写是否规范：）。（1）入院：入院 24 小时内完成；（2）首次病程：入院 8 小时内完成；（3）日常：一级护理至少一次；二级护理 2-3天3一次；病情稳定 3 天天；（4）入院 48 小时内有一次；新入院、手术后连续医师查房；（5）一周至少有一次主治医师和教授（或治疗组长）查房；（6）医师签字及时（24 小时

2、内）。3.4.5.6.患者知情同意及委托疑难病例、术前书有患者或委托人签字。、病例本是否规范。危急值制度情况。行医资格：进修医师、在读、培训医师、实习医师不能独立值班。会诊是否按时到位。住院医师（或有行医资格本院医师）是否书写入院麻醉科。（1）麻醉医师术前、术后访视规范；（2）术后麻醉复苏实施全程观察随访（术后 1-3 天）有；（3）（4）品管理制度品使用登记本情况；规范；情况；（5）疑难病例本（6）麻醉知情同意书签字情况；（7）手术安全核查制度四、审核结果情况。（一）抗菌药物应用是否规范每2 份应用抗菌药物在院病志，21 个共检查 42 份,一类切口手术病志 28 份，二类切口手术病志 14

3、 份。42 份病志中有19 份病志抗菌药物应用基用有缺欠，占 55%。，占 45%，有 23 份病志抗菌药物应1.抗菌药物的选择及分级管理42 份病志中应用非限制性抗菌药物 24 份，占 57%；应用限制性抗菌药物病志 11 份，占 26%，；应用特殊抗菌药物的病志 7 份，占 17%。没有应用喹诺酮类药物的病志。应用限制使用和特殊使用抗菌药物的 18 份病志中符合分级管理要求的有 14 份，占 78%。应用限制使用抗菌药物无副医师以上同意使用抗菌药物无科的病志 1 份：普外一 2 住院号 447298；应用特殊使用同意使用的病志 3 份：耳鼻喉 527730、普外 1 522929、普外二

4、2 411610。未按照抗菌药物临床应用指导原则要求和常用手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物的病志有 3 份：产科 527988、520295、骨一 519837。2.抗菌药物应用的起始和持续时间42 份病志首次给药时间均在术前 0.5-2 小时内或术中（产科），基本符合抗菌药物临床应用指导原则要求。预防应用抗菌药物时间在 24 小时内（仅用一剂）的病志 1 份占2%：普外一 1 522981；应用抗菌药物时间在 48 小时内的病志 7 份占17%：眼科、普外三、骨三 512062、普外一 2447298、521452、普二 1 522974；预防应用抗菌药物在 72 小时内的病志 12 份占

5、29%：耳鼻喉、骨三、口腔、527877、妇科、产科、骨一 523075、普外一 1 522929、普外二 1、心外、；预防应用抗菌药物 3-7 天的病志 22 份占 52%：耳鼻喉、神外二、介入、妇科、普外、三、骨四、一、二、523504、骨一 519837、骨二 523437、359579、普二 2胸外 523568、523503。、神外一、522955、3.应用抗菌药物情况42 份病志中有 22 份的应用抗菌药物有 20 份病志存在缺欠，占 48%。基本符合要求，占 52%，（1） 应用抗菌药物无523568；病志 2 份：普外一 2 *447298、胸外（2） 只耳鼻喉 *“预防”而未

6、、神外二抗菌药物名称的病志 12 份：、骨二 359579、骨三 520236、骨四 520146、520324、普外一 1 *522929、普外一 2 521452、神外一、胸外；的病志 3 份：骨二*359579、普外二 1（3） 停用抗菌药物无523096、522974；（4） 入院 24 小时以上未见到打印的电子病程的病志 3 份：神外二、骨三、心外。*：代表重复住院号。4.一类切口手术应用抗菌药物情况（1）包含以下 28 例：视网膜脱离 2 例、脑胶质瘤、脑动脉瘤、斜疝、闭合性胫腓骨骨折、闭合性股骨骨折、颌下腺导管、颌下肿物、肌瘤 2 例、足月妊娠剖宫产术 2 例、肾上腺腺瘤、胸椎骨

7、折伴脊髓损伤、腰椎管狭窄、膝关节前交叉韧带损伤、膝关节骨性关节炎、乳腺导管上皮不典型增生、甲状、结节性甲状腺肿 2 例、乳腺 Paget 病、颅骨良性肿瘤、垂体瘤、先心急性心梗。缺、（2）开始用抗菌药物时间：28 份病志首次给药时间均在术前0.5-2 小时内或术中（产科），基本符合抗菌药物临床应用指导原则要求，但无一例做到通常不需要预防应用抗菌药物病例。（3）持续用药时间：24 小时：1 例；48 小时：7 例；72小时：10 例；96 小时：7 例；96 小时：3 例。（4）抗菌药物选择是否符合要求：28 份一类切口病志中选择抗菌药物符合常用手术预防用抗菌药物表的病志有13 份，占 46%；

8、未严格按照常用手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物的病志有 15 份，占 54%。（5）抗菌药物分级管理是否规范：28 份病志中应用非限制性抗菌药物 17 份，占 61%；应用限制性抗菌药物病志 9 份，占 32%，其中1 份无副医师以上同意使用；应用特殊抗菌药物的病志 2 份，占 7%，分级管理符合要求。（6）情况：28 份病志中有 16 份的应用抗菌药物基本“预符合要求，占 57%；应用抗菌药物无病志 1 份，占 4%；只防无”而未抗菌药物名称的病志 6 份，占 21%；停用抗菌药物的病志 2 份，占 7%；入院 24 小时以上未见到打印的电子病程的病志 3 份，占 11%。（二）住院病志书写

9、是否规范21 个42 份在院病志，符合要求的病志有 25 份，占 60%，有缺欠的病志 17 份，占 40%。电子、产科神外一手写本院或、神外二、胸外中本院或医师未及时手写签字病志 13 份：耳鼻喉、介入 527943、口腔 527970、妇科一、心外、二 520067、骨二 522828、。医师未及时签字病志 3 份：普外一 1523148、普外二 1 523140、胸外 523535。3.缺少一次病程病志 1 份：心外 516597。（三）患者知情同意及委托书和廉洁行医医患承诺书签字情况21 个42 份在院病志，能够及时、规范地履行签字手续31 份病志，占 74%；有缺欠病志 11 份，占

10、 26%。医师未及时签字病志 9 份：神外二 520287、520301、二522873、普外二 1骨四 520250、527827。、神外一、骨三 519875、2.未填写时间病志 2 份：普外一 1522981、普外一 2 298758。（四）疑难病例、术前病例、病例本本、术前情况检查 21 个2011 年 1 月以后疑难病例本病例本的情况，全部符合要求有 6 个、占 29%：眼科、介入、妇科、产科、口腔、骨一。1.疑难病例检查 21 个录，其中有 9 个本及麻醉科，17 个及麻醉科有疑难病例记及麻醉科符合要求占 56%：眼科、普外三、介有 8 个腔、妇科、产科、骨一、普外一 1、普外一

11、2、麻醉科。、占 44%的科或医师未及时签字：耳鼻喉、一、二、骨二、普外二 1、普外二 2、胸外、心外。有4 个骨四没有疑难病例。、占 18%：神外一、神外二、骨三、2.术前21 个本：中有 14 个的术前腔、妇科、产科、符合要求占 67%：眼科、耳鼻喉、普外三、介一、二、骨一、普外一 1、普外一 2、神外一、心外科，其中普外一 1、普外一 2共术前病例 43 例，均符合要求。有 5 个不完全符合要求：神外二、骨二、普外二 1、普外二 2、胸外，存在的缺欠是科或管床医师未及时签字。有 2 个没有术前讨论：骨三、骨四。本3.病例检查 21 个，11 个占 52%有病例，其中有6 个符合要求占 5

12、5%：神外一、神外二、介入、骨一、普外二 1、普外二 2。有 5 个占 45%科未及时签字：普外三、普外一 1、普外一 2、胸外、心外。有 10 个占 48%无病例：眼科、耳鼻喉、骨二、骨三、骨四、口腔、妇科、产科、一、二。（五）危急值制度情况2011 年 1 月以后医师交班本的危急值，并与检验科复，危急值登记符印对照，21 个中有 12 个有危急值合要求的一、7 个占 58%：眼科、介入、骨二、普外二 1、普外二 2、二。部分危急值未登记的有 5 个占 42%：神外一、神外二、普外三、妇科、心外。有 9 个没有危急值。（六）行医资格：进修医师、在读不能独立值班、培训医师、实习医师21 个中有

13、 10 个全部由有行医资格的本院医师值班、占48%：眼科、耳鼻喉、骨三、骨四、介腔、妇科、产科、一二。有 9 个为有行医资格的本院医师带值班、占 43%：神外二、骨一、骨二、普外一 1、普外一 2、普外二 1、普外二 2、神外一、胸外值班，有 1 个，有 1 个（心外科）为（普外三）为总住院医师带值班、有问题找心内科总住院或与沟通。（七）会诊按时到位情况21 个，会诊病例 21 份（每个1 份），会诊时间完全符合要求有 9 份病例，占 43%，基本符合要求有 12 份病例占57%，存在缺陷是：请会诊或会诊科室时间未写到时、分：内住院号 527753、耳鼻喉科 520090、眼科 520258、

14、心内科、普三科 527993、普外一科 477010、522835、骨外 520280、神内科 523595、心内科 527984。（八）住院医师（或有行医资格本院医师）是否书写入院21 个中有 10 个有本院医师书写住院病志、占 48%：眼科、耳鼻喉、普外三、骨三、骨四、介入、产科、普外一 1、普外一2、心外科。有 11 个未见到本院医师书写住院病志、占 52%：神外二、口腔、妇科、外二 2、神外一、胸外科（九）麻醉科一、。二、骨一、骨二、普外二 1、普1. 麻醉医师术前、术后访视规范：口腔科、妇科、神经外科一、胸外科、心外科共5 份在院病志，麻醉医师术前访视基本符合要求。存在术后访视心外科

15、五个：内容缺少简要病史，与麻醉有关：口腔科、妇科、神经外科一结果。、胸外科、：2 份（妇：共 5 份在院病志，无麻醉医师术后访视科 519384、心外科 516597）占 40%；不规范、缺少相关内容 3份（口腔科60%。、二部神经外科、二部胸外科）占2. 术后麻醉复苏实施全程观察随访麻醉科未设术后麻醉复苏室，术后在手术间由麻醉师负责观察直至送到基本清醒，生命体征平稳，然后由麻醉师、手术室护士护与护士进行交接，（对个别未拔管护送到 ICU压、SPO2）麻醉师在离开之前给检测：脉搏、呼在麻醉单术后医嘱栏或摘要栏内，医生签字。3品管理制度情况麻醉科建立有品管理制度，李宝珠老师介 绍品管品专理制度的情况，如：专人负责、一、二、三部均设有用保险柜、药剂科定期检查等。4品使用登记本规范麻醉科建立有品计算机登记系统，与药剂科、主管院长等2011 年 4 月打印的联网，定期打印、装订保留。品，了全院一、二、三部 38 位麻醉师应用的所有品，项目包括“类别、开单医师、编码、项目（药品名称）、规格、数量、单价、金额”。麻醉科原设有芬太尼、5 个登记簿，自 2011 年 2 月 15 日