3D、中国成人血脂异常防治指南简介课件

1、中国成人血脂异常防治指南 简介20199 上海中山医院 诸骏仁第1页，共71页。中华心血管病学会 中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组(按姓氏笔划排序)方 圻 王钟林 宁田海 邵 耕 陈在嘉 陆宗良 李健斋 周北凡 诸骏仁 诸永康 陶 萍 陶寿淇 龚兰生 顾复生 游 凯 戴玉华血脂异常防治建议（2019）第2页，共71页。中华心血管病学会 中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组(按姓氏笔划排序)方 圻 宁田海 叶 平 陈在嘉 吴 宁 陆宗良 李健斋 周北凡 赵 冬 赵水平 武阳丰 诸骏仁 胡大一 龚兰生 高润霖 徐成斌 姜永茂 游 凯 中国成人血脂异常防治指南（2019）第3页，

2、共71页。中华医学会糖尿病学分会项坤三 贾伟平 潘长玉 中国成人血脂异常防治指南第4页，共71页。李光伟 曾正陪 陈家伦 中华医学会内分泌学分会 中国成人血脂异常防治指南第5页，共71页。中华医学会医学检验学分会鄢盛恺 陈文祥 叶 平中国成人血脂异常防治指南第6页，共71页。卫生部心血管病防治研究中心血脂异常防治委员会 诸骏仁 高润霖 胡大一 冯建章 胡盛寿 杨跃进 葛均波 霍 勇 马 虹 沈卫峰 陈纪林 吴 宁 曾定尹 吴学思 贾国良 黄德嘉 徐成斌 陈再嘉 陆宗良 周北凡 武阳丰 陈保生 叶 平 潘长玉 陈文祥 赵 冬 赵水平 陆国平 严晓伟 游 凯 鄢盛恺 李建军 李小鹰 李 勇 李 莹

3、 杨晓光 顼志敏第7页，共71页。中国成人血脂异常防治指南 编写组诸骏仁 周北凡 武阳丰 赵 冬 赵水平叶 平 陆宗良 游 凯 陆国平 项坤三 贾伟平 李光伟 鄢盛恺 陈文祥第8页，共71页。指南制订的背景近十年来 我国人民血脂异常显著增多,粥样硬化性疾病 和糖尿病发病率日益增高 血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速第9页，共71页。指南制订的条件近十年来 我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积累 血脂异常防治的国际经验进展显著, 足为借鉴 专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高第10页，共71页。指南制订的指导思想作为我国的当代指南,必须 结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的调

4、脂策略以循证医学的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致, 具体上有别于国际指南第11页，共71页。中国成人血脂异常防治指南 背景及引言血脂与脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常的检出与心血管病整体危险评估 血脂异常的检出 我国人群的血脂合适水平 心血管病综合危险的评价降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据 降脂治疗在冠心病一级预防中的临床证据 降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据 血脂异常的治疗血脂异常的治疗原则治疗性生活方式改变 血脂异常的药物治疗血脂异常治疗的其他措施 治疗过程的监测 特殊人群的血脂异常治疗附录: 临床血脂测定建议 2019年全国

5、营养与健康调查血脂人群水平及分布状况 高脂血症的膳食治疗 第12页，共71页。分类水合密度（g/mL）颗粒大小(nm)主要脂质主要载脂蛋白来源功能乳糜微粒（CM）0.9580-500甘油三酯B48、AI、AII小肠合成将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运至其他组织极低密度脂蛋白（VLDL）1.00630-80甘油三酯B100、E、Cs肝脏合成转运甘油三酯至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸中间密度脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30甘油三酯、胆固醇B100、EVLDL中甘油三酯经脂酶水解后形成属LDL前体，部分经肝脏摄取低密度脂蛋白（LDL）1.019-1.06320-27胆固醇

6、B100VLDL和IDL中甘油三酯经脂酶水解后形成胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关高密度脂蛋白（HDL）1.063-1.215-17磷脂，胆固醇AI、AII、Cs肝脏和小肠合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促进胆固醇从外周组织移去、转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL与冠心病负相关脂蛋白（a） LP(a)1.05-1.1226胆固醇B100、（a）肝脏合成后与LDL形成复合物可能与冠心病相关血脂与脂蛋白第13页，共71页。血脂检测和临床意义基本项目 总胆固醇(TC) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG

7、)额外研究项目 载脂蛋白A1(apoA1) 载脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)Lp(a)第14页，共71页。血脂异常分类起因分类 原发性高脂血症 继发性高脂血症表型分类 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症 基因分类 家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)过多血症 第15页，共71页。2019年全国营养与健康调查血清总胆固醇(TC,mmol/L)人群水平及分布状况 调查样本数 平均数 百分位数 5 10 15

8、 25 50 75 85 90 95城市 7736 3.96 2.72 2.99 3.18 3.48 4.05 4.67 4.99 5.26 5.68 18-44 3238 3.89 2.58 2.84 3.03 3.29 3.83 4.42 4.79 5.01 5.39 45-59 2446 4.21 2.80 3.06 3.28 3.58 4.13 4.73 5.09 5.37 5.80 60-74 1778 4.32 2.89 3.23 3.44 3.74 4.27 4.86 5.20 5.46 5.88 75+ 274 4.38 2.99 3.28 3.56 3.85 4.36 4.9

9、1 5.17 5.41 5.90 农村 15389 3.75 2.57 2.80 2.97 3.22 3.73 4.31 4.66 4.91 5.33 18-44 7764 3.71 2.50 2.71 2.87 3.11 3.61 4.17 4.52 4.79 5.19 45-59 5058 3.96 2.70 2.92 3.08 3.33 3.87 4.45 4.77 5.04 5.43 60-74 2276 3.96 2.69 2.93 3.13 3.37 3.89 4.46 4.79 5.06 5.50 75+ 291 3.86 2.60 2.95 3.06 3.37 3.78 4.2

10、8 4.62 4.93 5.34 城市 9126 3.96 2.76 3.02 3.20 3.49 4.09 4.76 5.17 5.47 5.92 18-44 3976 3.75 2.57 2.84 2.98 3.22 3.70 4.23 4.54 4.76 5.15 45-59 3090 4.35 2.94 3.21 3.42 3.73 4.30 4.93 5.33 5.55 6.01 60-74 1794 4.71 3.18 3.46 3.69 4.02 4.68 5.36 5.72 5.95 6.40 75+ 266 4.72 3.14 3.43 3.61 4.07 4.61 5.35

11、 5.89 6.09 6.60 农村 16887 3.76 2.55 2.80 2.97 3.22 3.75 4.35 4.72 4.97 5.40 18-44 8898 3.59 2.45 2.66 2.82 3.06 3.52 4.02 4.34 4.57 4.91 45-59 5472 4.07 2.78 3.02 3.19 3.44 3.98 4.58 4.94 5.20 5.65 60-74 2210 4.23 2.80 3.10 3.31 3.58 4.17 4.81 5.16 5.42 5.85 75+ 307 4.27 3.12 3.20 3.34 3.62 4.17 4.86

12、 5.25 5.54 5.77 男性女性第16页，共71页。2019年全国营养与健康调查血清LDL-C(mmol/L)人群水平及分布状况 调查样本数 平均数 百分位数 5 10 15 25 50 75 85 90 95男性城市 7651 2.28 1.10 1.35 1.51 1.75 2.23 2.74 3.02 3.25 3.61 18-44 3195 2.09 1.00 1.22 1.37 1.60 2.04 2.52 2.81 2.99 3.33 45-59 2412 2.34 1.15 1.40 1.56 1.82 2.32 2.79 3.10 3.30 3.68 60-74 177

13、1 2.50 1.35 1.56 1.74 1.96 2.44 2.95 3.24 3.46 3.78 75+ 273 2.56 1.45 1.71 1.89 2.09 2.54 2.96 3.26 3.53 3.86 农村 15248 2.02 1.02 1.21 1.34 1.54 1.95 2.43 2.72 2.92 3.27 18-44 7681 1.92 0.96 1.14 1.26 1.46 1.85 2.30 2.60 2.81 3.13 45-59 5007 2.11 1.09 1.28 1.42 1.63 2.04 2.53 2.79 3.00 3.35 60-74 226

14、9 2.15 1.12 1.32 1.46 1.67 2.08 2.57 2.86 3.06 3.42 75+ 291 2.12 1.17 1.33 1.46 1.69 2.11 2.50 2.78 2.93 3.31 女性城市 9088 2.30 1.15 1.37 1.51 1.73 2.22 2.77 3.11 3.37 3.78 18-44 3973 1.98 1.05 1.23 1.35 1.53 1.91 2.35 2.60 2.79 3.11 45-59 3077 2.45 1.26 1.50 1.66 1.92 2.38 2.89 3.21 3.48 3.86 60-74 17

15、75 2.71 1.47 1.70 1.86 2.12 2.66 3.23 3.54 3.80 4.12 75+ 263 2.73 1.51 1.74 1.84 2.14 2.66 3.25 3.68 4.05 4.27 农村 16795 2.02 1.02 1.21 1.33 1.53 1.94 2.43 2.73 2.93 3.29 18-44 8868 1.83 0.96 1.13 1.23 1.41 1.77 2.18 2.42 2.63 2.91 45-59 5421 2.19 1.14 1.34 1.48 1.68 2.12 2.61 2.90 3.12 3.50 60-74 21

16、99 2.35 1.20 1.44 1.60 1.84 2.28 2.80 3.09 3.33 3.69 75+ 307 2.32 1.27 1.50 1.62 1.78 2.24 2.79 3.05 3.30 3.60 第17页，共71页。2019年全国营养与健康调查血清HDL-C(mmol/L)人群水平及分布状况 调查样本数 平均数 百分位数 5 10 15 25 50 75 85 90 95男性 城市 7736 1.23 0.83 0.91 0.96 1.04 1.21 1.40 1.52 1.62 1.78 18-44 3238 1.22 0.83 0.90 0.96 1.03 1.1

17、9 1.38 1.48 1.57 1.72 45-59 2446 1.25 0.82 0.89 0.95 1.03 1.21 1.41 1.54 1.65 1.80 60-74 1778 1.27 0.84 0.92 0.97 1.05 1.23 1.43 1.56 1.68 1.85 75+ 274 1.29 0.87 0.94 0.98 1.06 1.26 1.46 1.59 1.68 1.79 农村 15389 1.28 0.84 0.92 0.97 1.06 1.24 1.46 1.59 1.70 1.86 18-44 7764 1.26 0.83 0.91 0.96 1.04 1.2

18、1 1.41 1.54 1.64 1.77 45-59 5058 1.34 0.85 0.92 0.98 1.07 1.26 1.51 1.65 1.77 1.95 60-74 2276 1.32 0.84 0.92 0.98 1.09 1.29 1.50 1.63 1.74 1.91 75+ 291 1.31 0.83 0.93 0.99 1.11 1.28 1.49 1.64 1.73 1.92 女性 城市 9126 1.36 0.92 1.00 1.06 1.15 1.33 1.54 1.66 1.74 1.88 18-44 3976 1.35 0.93 1.01 1.06 1.15 1

19、.34 1.53 1.65 1.73 1.87 45-59 3090 1.35 0.91 0.99 1.05 1.15 1.32 1.54 1.66 1.75 1.89 60-74 1794 1.36 0.91 0.99 1.06 1.16 1.33 1.53 1.65 1.76 1.91 75+ 266 1.40 0.94 0.99 1.04 1.13 1.37 1.61 1.76 1.84 2.07 农村 16887 1.31 0.88 0.97 1.02 1.11 1.28 1.48 1.60 1.68 1.82 18-44 8898 1.33 0.88 0.96 1.02 1.10 1

20、.27 1.47 1.58 1.66 1.79 45-59 5472 1.33 0.89 0.97 1.03 1.12 1.29 1.49 1.62 1.70 1.84 60-74 2210 1.31 0.87 0.96 1.01 1.10 1.28 1.49 1.62 1.71 1.86 75+ 307 1.39 0.93 1.00 1.05 1.17 1.37 1.61 1.70 1.78 1.94 第18页，共71页。2019年全国营养与健康调查血清甘油三酯(mmol/L)人群水平及分布状况 调查样本数 平均数 百分位数 5 10 15 25 50 75 85 90 95男性城市 773

21、6 1.18 0.55 0.63 0.69 0.80 1.08 1.55 1.90 2.22 2.81 18-44 3238 1.30 0.53 0.60 0.66 0.76 1.04 1.53 1.93 2.32 3.03 45-59 2446 1.40 0.56 0.65 0.72 0.84 1.14 1.62 1.99 2.33 2.93 60-74 1778 1.25 0.58 0.67 0.73 0.82 1.07 1.49 1.76 2.00 2.48 75+ 274 1.18 0.56 0.64 0.70 0.80 1.03 1.37 1.61 1.84 2.12 农村 1538

22、9 1.11 0.49 0.56 0.61 0.70 0.93 1.33 1.63 1.91 2.47 18-44 7764 1.15 0.48 0.55 0.61 0.70 0.94 1.36 1.68 1.98 2.57 45-59 5058 1.13 0.50 0.56 0.62 0.70 0.94 1.34 1.65 1.94 2.48 60-74 2276 1.08 0.52 0.58 0.63 0.71 0.91 1.24 1.51 1.73 2.20 75+ 291 0.94 0.50 0.55 0.61 0.69 0.86 1.10 1.26 1.36 1.60 女性城市 91

23、26 1.06 0.51 0.58 0.64 0.74 0.99 1.36 1.62 1.85 2.27 18-44 3976 0.94 0.46 0.51 0.56 0.64 0.82 1.10 1.30 1.45 1.76 45-59 3090 1.27 0.57 0.67 0.73 0.84 1.09 1.48 1.77 2.00 2.45 60-74 1794 1.42 0.68 0.77 0.84 0.96 1.24 1.63 1.93 2.21 2.67 75+ 266 1.33 0.63 0.72 0.79 0.91 1.20 1.54 1.79 2.13 2.55 农村 168

24、87 1.05 0.50 0.56 0.62 0.71 0.94 1.30 1.58 1.81 2.27 18-44 8898 0.96 0.47 0.53 0.57 0.65 0.85 1.15 1.39 1.59 2.00 45-59 5472 1.19 0.54 0.62 0.68 0.78 1.04 1.44 1.73 1.99 2.55 60-74 2210 1.27 0.59 0.67 0.74 0.83 1.10 1.49 1.80 2.05 2.53 75+ 307 1.22 0.63 0.68 0.74 0.83 1.08 1.40 1.73 2.05 2.49 第19页，共

25、71页。我国人群血脂流行病学资料 血脂水平(mg/dl) 缺血性心血管病 发病危险TC 240 2LDL-C 160 2HDL-C 60 1 40 1.5TG 150第20页，共71页。我国人群血脂分层切点(2019) 血脂项目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG合适范围 200 40 200减 低 40第21页，共71页。血脂分层切点比较(中国) 血脂项目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合适范围 200 40 150 200 40 150 240 160 200减 低 35 4020192019第22页，共71页。血脂分层切点比较(中美) 血脂项目 (mg

26、/dL) TC LDL-C HDL-C TG合适范围 200 40 150 200 100 60 60 200 240 160-189 200减 低 40 45岁,女性55岁 高高密度脂蛋白血症:保护性因素第26页，共71页。不参与危险评估的其他心血病 主要危险因素 缺乏体力活动 致动脉粥样硬化饮食第27页，共71页。代谢综合征 一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合, 这些因素 促成粥样硬化性心血管病,也增加发生2型糖尿病的危险 当前世界各国对代谢综合征的定义不一致 根据我国的资料,建议的定义为: 具备以下的三项或更多 腹部肥胖:腰围男性90cm, 女性85cm 血甘油三酯: 150mg/d

27、l 血HDL-C: 150 mg/dL (1.7 mmol/L), 或为此已特异治疗 HDL-C降低: 男性40 mg/dL (0.9 mmol/L)女性 130 mmHg或舒张压 BP 85 mm Hg, 或已治疗高血压空腹血糖升高: (FPG) 100 mg/dL (5.6 mmol/L), 或已诊断2型糖尿病. 如 5.6 mmol/L(100 mg/dL), 强力推荐OGTT但非必须. 新的IDF代谢综合征定义(2019)第29页，共71页。新的IDF代谢综合征定义(2019) 国家/种族群 腰围欧裔 男 94 cm在美国, ATP III 值 女 80 cm(男102 cm ;女 8

28、8 cm )可能为临床目的继续应用南亚 男 90 cm 以华人,马来人,和亚洲印度人 女 80 cm为基础中国人 男 90 cm 女 80 cm日本人 男 85 cm 女 90 cm南美中美人 用南亚人数据直到有特异数据 撒哈拉以南非洲人 用欧洲人数据直到有特异数据地中海东部和中东(阿拉伯)人 用欧洲人数据直到有特异数据第30页，共71页。ATP III 临床检定代谢综合征2019危险因素 定位水平腹型肥胖 (按腰围) 男 102cm(40 in) 女 88cm(35 in)甘油三酯 150mg /dl或已因TG高治疗HDL-C 男 40 mg/dl 女 130/85mmHg或已因血压高治疗空

29、腹血糖 100 mg/dl或已因血糖高治疗Grundy S. et.al. Circulation 2019;112:2735-2753.符合以下中的三项或更多项第31页，共71页。中华医学会糖尿病学会代谢综合征诊断标准建议2019超重/肥胖 BMI25kg/m2血糖过高 空腹血糖 6.1mmol/L OGTT7.8mmol/L 临床诊断糖尿病高血压 SBP/DBP 140/90mmHg 已诊断和治疗的高血压血脂异常 TG1.7mmol/L HDL-C0.9mmol/L(男) 102cm 女88cmBMI25kg/m2腰围:男90cm 女85cm腰围:男90cm 女80cm血甘油三酯150mg

30、/dl150mg/dl150mg/dl男40mg/dl女50mg/dl男35mg/dl 女39mg/dl40mg/dl男40mg/dl女40%20%-40%10%-20%5%-10%5%10年危险水平欧洲心脏病协会第37页，共71页。TC200mg/dlTC200mg/dl男性，无糖尿病第38页，共71页。血脂异常危险分层方案建议(2019-12)危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C 160mg/dl无高血压且其他危险因素*数3低危(2.5%)低危(5%)高血压,或其他危险因素数3低危(10%)极高危(15%)*危险因素包括:

31、年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险第39页，共71页。TC 200-239mg/dlLDL-C 120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压,其他因素数3低危低危高血压,或其他因素数3低危中危高血压,且其他因素数 1冠心病及其等危症中危高危高危高危* 血脂异常危险分层方案(2019)*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危第40页，共71页。降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据一级预防 饮食治疗试验: LAVS, Oslo trial, MRFIT,

32、 European Collaborative Study 药物降脂试验: LRC-CPPT, HHS, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LL, MEGA二级预防 稳定性冠心病: 4S, CARE, LIPID, VA-HIT, HPS, AVERT, TNT, IDEAL, CCSPS 急性冠脉综合征后: MIRACL, PROVE-IT, A-Z 特殊人群降脂试验 老年人: PROSPER 糖尿病: CARDS, DIAS, FIELD 冠脉介入治疗后: LIPS 第41页，共71页。血脂异常治疗原则目的: 防治冠心病危险评估 冠心病及其等危症 心血管危险因素

33、 血脂水平治疗决定 方法: 生活方式治疗为基础 药物治疗 判断: 起动治疗条件 血脂治疗目标设定 第42页，共71页。NCEP ATP III 2019LDL-C的目标值考虑药物治疗的LDL-C水平低危病人：0-1个危险因素160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药） 中危病人: 2个及以上危险因素（10年危险性10 %）130mg/dL160mg/dL中危病人：2个及以上危险因素（10年危险性10-20%）130mg/dL可选择目标20 %）100mg/dL可选择目标70mg/dL100mg/dL （100mg/dL：考虑用药）极高危病人*可选择目标100mg/dL

34、*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合症的多重危险因素（特别是高甘油三酯 =200mg/dL + 非-HDL-C =130mg/dL，伴有HDL-C 200mg/dL+ 非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人中国血脂指南定义缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征病人糖尿病第44页，共71页。高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性240LDL-C160TC280LDL-C190TC2

35、40LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C80*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征2)糖尿病第45页，共71页。TrialPatientsFollowed up LDL-C, mg/dL (mmol/L)Primary endpoint decresed (%)P-valueAtorvastatin80mgControl group2oPreventionPROVE-ITACS62

36、 (1.6)95 (2.5) Prava40mg160.005MIRACLACS72 (1.9)135 (3.5) placebo160.048ALLIANCECHD95 (2.5)110 (2.8) conventinal170.02AVERTTNTIDEALCHDCHD CHD77 (2.0)77(2.0)80(2.06) 119 (3.1) PTCA 101(2.6) Atorva10mg99.8(2.57)Simva20- 40mg3622110.048 0.001 0.071oPreventionASCOThypertension87 (2.3)133 (3.5) placebo36

37、 0.0005CARDSdiabetes68 (1.8)119 (3.1) placebo370.001第46页，共71页。 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、 可溶性纤维） 减轻体重 增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降 低血压等 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变第47页，共71页。 要素 建议使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸* 总热量的7% 膳食胆固醇 200mg/日 能够降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2克/日 可溶性纤维素 10-25克/日总热量 调节到能够保持理想的体重 或能够预防体重增加体力活动 方向包

38、括足够的中等强度锻 炼，每天至少消耗200k热量 * 反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。治疗性生活方式改变第48页，共71页。膳食成分 膳食改变 LDL-C下降大致幅度主要措施 饱和脂肪 7%总能量 8-10% 膳食胆固醇 200mg/天 3-5% 减肥 减轻10磅 5-8%选用措施 可溶性纤维 5-10克/天 3-5%植物固醇 2克/天 6-15%综合累积效果 20-30%改变膳食降低LDL-C的效果第49页，共71页。药物治疗 他汀类 贝特类 烟酸 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他:普罗布考, -3脂肪酸第50页，共71页。不同剂量他汀对高胆固醇血症患者血脂影响比较阿托伐他汀 辛伐

39、他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG ( mg) (mg) (mg) (mg) (mg) % % % % 10 20 20 40 22% 27% 4-8% 10-15% 10 20 40 40 80 27% 34% 4-8% 10-20% 20 40 80 32% 41% 4-8% 15-25% 40 80 37% 48% 4-8% 20-30% 80 42% 55% 4-8% 25-35% 瑞舒伐他汀、血脂康的资料待定Maron DJ,Fazio S,Linton MF. Circulation 2000;101:207-213第51页，共71页。他汀降低L

40、DL-C水平30%-40%所需剂量(标准剂量） 药物 剂量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC的幅度仅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7% 第52页，共71页。基本安全，一般反应无严重性,严重不良反应发生率低. 肝损害 血肝酶升高,须注意，严重者极少 肌损害 可致肌溶,肾衰而死亡,虽少见,须警惕易致肌病的情况： 高龄 ,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿

41、病所致 合用多种药物 围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、 烟酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大监测预防严重危害 用他汀前后测CK,ALT,AST,注意肌肉症状 他汀类的安全性第53页，共71页。与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂 CYP3A CYP2C9他汀 诱导剂 抑制剂 他汀 诱导剂 抑制剂阿托伐他汀 苯妥英 酮康唑 阿齐霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他汀 苯巴比妥 氟康唑辛伐他汀 巴比妥类 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡唑 利福平 红霉素 克拉霉素

42、 曲格列酮 环磷酰胺 胺碘酮 咪达唑仑 卡马西平 舍曲林 他克莫司 曲格列酮 西柚汁 奈法唑酮 金丝桃 万拉法辛 他莫西芬 环孢霉素A 硫氮草酮 维拉帕米 三环抗抑郁药 皮质类固醇激素 氟苯氧丙胺 蛋白酶抑制剂 第54页，共71页。安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不轨范-安全掌握不够 谨慎指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低30-40%LDL-C值 -选择他汀单药或合并应用其他药物 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加

43、大剂量第55页，共71页。他汀以外的调脂药物 贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考第56页，共71页。药物联合调脂治疗 他汀与依折麦布 他汀与贝特 他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂 他汀与 -3脂肪酸第57页，共71页。治疗过程的监测非药物治疗 血脂检查 36月复查-6-12月复查-1年复查药物治疗 血脂、安全性检查(肌酶,肝酶) 48周复查-6-12月复查 达标达标安全6-12月复查达标未达标调整治疗-达标安全第58页，共71页。特殊人群的血脂异常治疗 糖尿病 代谢综合征 急性

44、冠脉综合征 重度高胆固醇血症 中度以上的高甘油三酯血症 低 HDL-C血症 混合型血脂异常 老年人血脂异常 儿童血脂异常 第59页，共71页。糖尿病常合并致动脉粥样硬化血脂异常: HDL-C低, TG高, 小而密LDL多心血管病发病危险增高,属高危,合并冠心病时属极高危治疗 非药物治疗 药物治疗 LDL-C作为首要治疗目标 -首选他汀 高甘油三酯血症作为治疗目标-贝特类 低HDL-C血症作为治疗目标-烟酸或贝特类 第60页，共71页。代谢综合征生活方式改变是首要治疗 减轻体重 增加体力活动 抗粥样硬化饮食 戒烟针对各成分危险因素的治疗 降脂 降压 降糖 降体重 第61页，共71页。附录 临床血

45、脂测定建议 2019年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况 高脂血症的膳食治疗 参考文献 第62页，共71页。SSmith S.Circulation 2019;113:2363AHA/ACC冠心病和其他粥样硬化病人二级预防指南2019更新第63页，共71页。CirculatioSmith S.Circulation 2019;113:2363第64页，共71页。Smith S. Circulation 2019;113:2363所有病人检测空腹血脂,急性病人住院24小时内测定.住院病人在出院前按以下建议起用降脂治疗: LDL-C应100mg/dl 进一步将LDL-C降至100mg/dl, 开始降LDL-C药物治疗 如已治疗而LDL-C100mg/dl,加强降LDL-C药物治疗(可能需要降 LDL-C药物合并应用) 如基线LDL-C为70-100mg/dl,治疗使LDL-C降到70mg/dl是合理的脂质处理第65页，共71页。我们怎么办？第66页，共71页。 意见现有证据说明高危病人