脑卒中中危、高危人群随访表

1、脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称： 本次调查时间： 年 月 日随访人员：联系电话：、基本信息1.1人口学信息姓名：性别| | : 1-男2-女民族：族身份证号：| JJ | JJ| _| _| J_ _| | | | |遁访轮次：| _6个月| _| 12个月1.2本次调查时状态调查方式：| _|面对面| _|电话（限中危人群随访及高危人群 6个月时随访）本次调查是否为被调查者本人：| _|是|_|否，提供信息者与被调查者之间关系：| _|父母| |_配偶| _ |子女| _ |兄弟姐妹|_|其他：是否失访：| _|否| _|是，失访原因：| _|失去联系| _|拒绝参加调查| _ |其

2、他：是否死亡：| _|否|是，死亡时间：| | |年| |月|日|时| | J分死亡原因：| |脑卒中（| |出血性脑卒中| |缺血性脑卒中|_|不详）_ |冠心病_ |恶性肿瘤_|呼吸系统疾病_|损伤和中毒_|其他：|不详、随访期间生活方式2.1 生活方式,运动：|_|经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周 小次、每次 总0分钟，包含中度、重度体力劳动者 | J_缺乏运动（不符合上述经常运动标准者）吸烟：|_|否饮酒:|不饮酒|偏咸|偏荤 吃蔬菜（每日食用 吃水果（每日食用|_|是|J少量饮酒|偏淡|偏素| _|经常大量饮酒（白酒 左次/周,|_|适中|均衡每次或两）6两蔬菜）：_著

3、天/周| _|3-4天/周| _| V4两水果）：L|冷天/周| |3-4 天/周| | V天/周天/周三、随访期间主要病史及控制情况3.1脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：| _|无|_|有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：| | |主要诊断：|脑梗死|脑出血|蛛网瞋下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗:| _| 否 |_|是出院后是否接受康复治疗：|否|.|是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有一次及以上发病者，请单独记录）MRS评分（卒中患者12个月随访必填）|评估时间：| JJ 口年| _|上月| J_|_日评估人：_选项（单选）评分值| _|完

4、全无症状0| _|尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1|_|轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2| _|中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3|_|重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4|_|严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2心脏病随访期间是台新发心脏病：| |无| |有，首次确诊时间：| | | |年心脏用遐：|冠心病（|心绞痛、|心肌梗夕匕、|尢症状冠脉狭窄）| |房颤（| |阵发型|持续性|未知）| _|瓣膜性心脏病|_|其他 （L|_|具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间

5、新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| _L否 |_ |是，用药品种：|华法林 | _|新型抗凝剂| _|阿司匹林| _L氯口比格雷| _ |其他用药情况：| _|规律| _|不规律高血压随访期间新发现有高血压:否 _l是，确诊时间:3T年如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| L否|是，用药种类：| U利尿药 | _|钙拮抗剂| _ | 3受体阻滞剂| _ | “受体阻滞剂| L a, 3受体阻滞剂|ACEI|_ |ARB| _L其他用药情况：| 规律| |不规律血压控制情况：|达标|不达标 | |不清楚血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：| _|否|

6、 _|是，确诊时间：| _| J_| J年血脂异常类型：| _|高胆固醇| _ |高甘油三酯| _|高LDL-C| _| 低 HDL-C | _| 不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：|_|否|是：|他汀类 |R特类| L其他糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：|_|否| _|是，确诊时间：| J_ _| _|_ 年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：|_|否| _|是：| _|服降糖药| _胰岛素| _其他血糖控制情况：| |基本达标| |未达标| |不清楚四、体格检查（高危人群 12个月随访必做）4.1 一般体征检查时间：|_|_|_|_身高：cm|年|体重：_|M|_|_| 日kgBMI：(kg/m2)腰围：cm颈围：cm4.2血压（同侧，测量2次）测量时间：| _| J_| J_A次，收缩压 第二次，收缩压.一年| _|月|_|日SBP mmHg 舒张压 DBP mmHgSBP mmHg 舒张压 DBP mmHg脉搏：次/分脉搏：次/分4.3心脏听诊检查时间：|_|_|_心脏杂音：|_|无心 律：|整齐_|_ |年|_|有| /、齐月|一|日五、实验室检查（高危人