山大《流行病学》实习课件21聚集性不明原因死亡调查

1、聚集性不明原因死亡调查目的：通过本案例讨论，掌握不明原因疾病爆发调查步骤与方法。时间：3学时Logo一：疫情报告2004年10月4日上午，G羊乡党委书记匆忙地赶到L县县委报告：该乡M村10月3日向乡政府报告，该村有5名群众不明原因急性死亡。县委立即将此事转给当地疾病预防控制中心，要求立即派防疫专业人员到现场进行核实。县政府同时向州政府报告了疫情。Logo该村现有牧户37户，牧民232人。由于该乡尚未通电及电话，无法从现场直接与外界联系。Logo问题1：对这样一次不明原因的急性死亡疫情，若有你组织调查，你计划如何进行调查？应做好哪些准备工作？Logo参考答案一立即报告县卫生局领导，同时向洲CDC

2、报告。核实情况。最好电话核实,因为该乡没有电话，立即派出专业小组前往核实。组成调查组：组织流行病学、实验室专家到现场，建议卫生行政部门带队，组织临床专家一同前往。准备相应的物资和药品如果核实后事件存在，则立即通过突发公共卫生事件网络系统进行报告 Logo相关准备1：个人防护用品。对于不明原因疾病，可按照烈性传染病的防护设施做好准备。联系单位（报告单位和发生地的单位，比如：医疗机构、学校等）的地址，联系人姓名、电话、手机号码、传真号码。相关技术资料：传染病学、不明原因疾病的个案调查表、传染病诊断标准、卫生应急工作手册以及与中毒有关的资料。Logo相关准备2：常规采样的仪器设备：比如采血、尿、大便

3、、鼻咽拭子、含漱液、痰等的仪器设备。消毒的药械：过氧乙酸、含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器。通讯工具、交通工具、照相录音设备交通住宿费用，帐篷、食品、水等生活用品Logo现场调查的步骤1组织准备；核实诊断确定暴发或流行的存在；建立病例定义；核实病例并计算病例数；描述性分析；建立并验证假设；采取控制措施；Logo现场调查的步骤2完善现场调查；书面报告继续监测以便监控发病趋势和评价预防控制措施。 控制措施并不是一定要等到原因查明后才开始实施，应是贯穿于整个调查过程中，并根据调查进展及时调整，原因越清楚，措施越有针对性。 Logo二、调查核实在该乡党委书记的陪同下，县CDC派出的3名防疫人员，于 10月6

4、日凌晨2点赶到了M村，在1名乡镇医院医生的配合下，对死亡情况进行了核实。Logo该村从9月10日到10月6日，陆续死亡了7人，全部是发病3天后死亡。7名死者分布于4户人家，其中有2户分别死亡1人，有1户死亡2人，有1户死亡3人。第1例死亡者是村医，其他为普通牧民。死者均未到医院就诊，相互之间有家族和亲戚的关系。村长和当地百姓怀疑是一种“家族性的传染病”。Logo问题2：这阶段，你最需要了解什么信息？怎么去获取？需要采取什么控制措施？Logo参考答案1最需要了解：还有其他的类似、危重的病人吗？每例死亡病例的临床表现与体征，是否具有共同的特征。获取方式：由于所有病例未到医院就诊，因此无病历记录，只

5、有通过询问现症病人或死者家属回顾获取信息。Logo参考答案2采取的措施：因为7名死者全部为不明原因死亡，当地人怀疑为传染性的疾病引起，调查组成员接触死者家属或现症病人，必须做好自我防护；对现症病人进行及时的隔离治疗；告知死者家属暂时不参加人群聚集的活动，防止疫情扩散；要求当地村委会：该地再出现不明原因死亡，及时报告，不能举行葬礼Logo三、描述性研究临床症状调查核实调查组通过询问死亡者家属获取了每1例死亡病例的临床信息，他们发现：7例死亡病例的主要临床表现基本一致：急起发热、全身酸痛、剧烈头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血，呼吸困难。调查组同时发现：部分死者家中已经出现了类似相同症状的病人。Logo搜

6、寻病例：由于7例死亡病例均未到医院就诊，无任何实验室资料，因此，此次病例定义只能全部依靠临床表现。调查组确定的搜索病例定义：在M村及其附近，2004年9月1日以来，有发热的病人。Logo将搜索到的病例分为3个层次：可疑病例：在M村及其附近，2004年9月1日以来，自述出现过发热的病人；可能病例：在M村及其附近，2004年9月1日以来，急起发热、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血的病人；确定病例：在M村及其附近，2004年9月1日以来，急起发热、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血的病人，加特异性的实验室检测依据。Logo户号姓名性别年龄相互关系发病时间死亡时间1老丁（兼村医）男52村民9-109-132小娟女2

7、5村民9-149-16小娟父亲男63父女9-189-21小娟母亲女56母女9-22小娟大哥男32兄妹 9-213老西男67小娟家邻居9-30老西外孙 男15爷孙9-289-30老西女儿 女36父女9-2910-1老西的儿子 男25父子9-2910-14老西妹夫 男55老西亲戚 10-55小红 女37老西邻居10-310-6小红小妹 女20大妹10-5小红大姐女38大姐10-6小红丈夫男25丈夫10-6小红父亲(村医)男62父女10-7表1：2004年M村不明原因病人个案资料一览表）三、描述性研究M有37户村民，232人。搜寻发现，自2004年9月1日以来，与此相关的可能病例有15例地点分布:5

8、户村民中职业分布:全部为藏族，牧民性别年龄分布:男性/女性=3/2;最小15岁，最大67岁,以成年人为主,分布于5个年龄组10-组：1例20-组：4例30-组：4例50-组：3例60-组：3例时间分布:见下表Logo发病时间分布发病时间9月10月 合 计小计1014182122282930小计3567病例数91111112161221 15问题4：根据上述调查结果你的病因假设是什么？应采取什么措施？Logo参考答案-1病因假设的思路通常有是感染性还是非感染性的？如果是感染性的：病毒、细菌、寄生虫非感染性的：中毒/毒素（化学、物理、动物性的、植物性的）；心因性的；社会性的参考答案-2传染病的特征

9、：基本特征：有病原体有传染性有流行性地方性季节性有免疫性。临床特点：病程发展的规律性：潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期病情发展中的特殊表现：发热（稽留热、弛张热、间歇热、回归热等）、皮疹、毒血症、菌血症、败血症、脓毒血症、感染性休克等。临床类型：急性、亚急性、慢性；典型、非典型；轻型、中型、重型、暴发型等参考答案-3如果是感染性的，分为：常见的？不常见的？新发的？列出可能的诊断（1-N个），列出每种诊断的支持点，不支持点？还需进行的补充调查有哪些？参考答案-4如果是非感染性性的：化学性：发病快，严重程度与剂量反应成正比；有接触史；通常无高热；白细胞通常不高。如高，但中性粒细胞比例不高，分类正

10、常。症状无接触的毒物一致；停止接触、有针对性的解毒药。诊断：实验室检测物理性：高温、高湿、核辐射（有发放射源的丢失和污染。有血液系统的特征性表现）。心因性：如：疫苗接种反应参考答案-5该病的病因假设为感染性的疾病：由于该事件中病例均有共同的临床表现：发热、全身中毒症状（剧烈头痛、全身酸痛），应为感染性的疾病；为以肺部症状为主的感染性疾病：由于病例均有明显的肺部症状（咳嗽、喀血痰），起病急，因此，怀疑该病为与肺部症状有关的急性传染病。参考答案-6与肺部症状有关的感染性疾病有肺鼠疫、肺炭疽、SARS、人禽流感、大叶性肺炎粟粒性肺结核、马鼻疽肺病变、肺出血性钩端螺旋体病肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、

11、腺病毒、呼吸道合胞病毒肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌引起的非典型肺炎。根据以下几点对假设的疾病逐一进行对照比较分析：临床表现：逐一对照假设疾病的临床表现（急起发热、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血的典型临床表现）病情进展情况、病死率：病情进展迅速，发病3天则可死亡、高的病死率高（46.7%）流行病学特征：发病时间在910月；发病地点在草原；病人全部是牧民、藏族等，明显的家族聚集特征等特征参考答案-7参考答案-8根据以上分析排除SARS、人禽流感、大叶性肺炎、粟粒性肺结核、马鼻疽肺病变、肺出血性钩端螺旋体病、肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌引

12、起的非典型肺炎等疾病。排除中毒的理由：有明显的发热，无共同的聚餐史，基本排除中毒。 参考答案-9初步诊断为：疑似肺鼠疫爆发？疑似肺炭疽爆发？其他不常见的急性传染病？病因假设-1因此，调查组初步考虑为急性传染病：疑似肺鼠疫暴发；疑似肺炭疽暴发；其他不常见的急性传染病。病因假设-2因为这两种病在传染病防治法中，肺炭疽是按照甲类管理的传染病，肺鼠疫为甲类传染病，是最烈的甲类传染病，因此，调查组做出了2个决定：建议村委会立即发出通知，要求现症病人和病人的直接接触者必须就地隔离、不能外出，不能参加人群聚集的活动，也不能与其他人接触，直到得到解除隔离的通知，方能自由活动；立即向县政府汇报疫情，要求立即采取

13、强制措施控制，防止疫情扩散 四、鼠疫背景发病资料-1县CDC的疫情资料显示：1917年在该县某地区由寺院僧侣感染引起并波及群众近300人，死亡约200人。于1973年首次在本地区从喜玛拉雅旱獭体内分离出鼠疫杆菌。现已查明7个乡为鼠疫疫源地，疫点65处，疫源地面积1035km2。储存宿主以旱獭为主，藏系绵羊次之。该地区动物间鼠疫几乎连年不断人间鼠疫的流行高峰在610月份。到目前为止，该县共分离出鼠疫菌97株其中旱獭67株（69.07%）媒介昆虫10株(10.31%)人体16株(16.49%)藏系绵羊2株(2.06%)獾1株(1.03%)；发生人间鼠疫10起,发病35人,死亡12人，病死率为：31

14、.3%。在10起人间鼠疫中因剥食旱獭占3起，蚤叮咬占5起，剥食藏系绵羊占2起。问题5：以上资料对病因判断有什么启示？为验证病因假设还需要哪些证据？Logo四、实验室证据为了寻找实验室证据，10月7下午3点，在严格防护的情况下，采集了临床诊断病例（小娟的哥哥和母亲、老西、老西的妹夫、小红的大妹、大姐和丈夫）以及可疑病例的痰和血液。调查组决定3名工作人员中的其中1人，返回县城向县CDC领导和县卫生局汇报疫情的情况，同时，将样本送当地州CDC进行鼠疫和炭疽的相关实验室检测。Logo 10月20日和21日，调查组再次采集病人的血液做鼠疫血清抗体检测： 结果全部为鼠疫血清抗体阳性。1例可疑病例2次采样均

15、为阴性。 结果见表4。表4：2004年M村不明原因疾病鼠疫杆菌血清抗体实验室检测结果姓名性别年龄第1次采血第2次采血时间滴度时间滴度小娟哥哥男3210月7日1：16010月20日1：640小娟母亲 女5610月7日10月20日1：1280老西男6710月7日10月20日1：5120老西妹夫男5510月7日10月20日1：640小红大妹 女2010月7日10月20日1：5120小红大姐女3010月7日10月20日1：5120小红丈夫 男2510月7日10月20日1：80小红父亲男62未采血10月20日1：51201例可疑病人病例男3210月7日10月20日调查组之后对现场的21只牧狗、17只羊，

16、8头牛采血做鼠疫血清学监测，结果：狗的阳性率：52.4%(11/21)羊和牛： 均是阴性对首例病人老丁宰杀的山羊皮做反向血凝实验（RPHA），滴度1:100（阳性标准为：1:100）。问题6：以上实验室检测结果是否可以得出本次疫情发生的病种和原因？还需获取什么资料？Logo五、进一步流行病学调查肺鼠疫和肺炭疽病人，发病前一定有相应的流行病学史，即发病前去过疫区，或者接触过患鼠疫或炭疽的病死动物，或者接触过类似的病人。调查组必须尽快获取相关的证据，找到发病原因，以便采取有效有针对性的措施，控制疫情。Logo问题7：如何尽快获取流行病学证据？Logo参考答案-1已经有了临床症状，样本也送到州检测，

17、还需调查流行病学证据。流行病学已经有的证据：发病季节、发病职业，尚缺乏动物疫情和传播关系的证据：参考答案-2如果是肺鼠疫是否先有动物疫情：当地的动物是否出现过旱獭死亡、及其数量？ 有条件的情况下，发现病死的牛、羊可以采样检测鼠疫杆菌；通过狗、藏系绵羊的血清学检测，通过阳性率的高低和抗体滴度证实是否出现动物间鼠疫疫情通常需采集一定数量的狗、羊，开展血清学调查参考答案-3人是如何感染的？如何从动物到人？如何从人到人？接触史调查:病人在发病前9天内，是否被自毙旱獭身上的蚤叮咬？是否剥过自毙旱獭的皮毛，或屠宰过牛、羊、狗？发病前是否接触过类似症状的病人？发病后是否传染了其他人？病人之间的传播关系是如何

18、的？参考答案-4如果是肺炭疽：当地是否出现过动物炭疽疫情：是否发现过牛、羊突然倒地死亡的现象？人是如何感染发病的：病人在发病前14天内，是否接触过可疑的病、死动物或者其残骸，食用过可疑的病、死动物肉类或其制品？人传人？参考答案-5获取流行病学证据的方式：动物间疫情资料：通过当地农业部门了解当地的动物间疫情情况、或者直接询问村民，是否发现当地动物（牛、羊、狗）或者旱獭有病死情况发生？病人与动物或者旱獭的接触情况：通过病人或者病人家属了解病人发病前与当地病死动物（牛、羊、狗）或者旱獭的接触情况。参考答案-6人传人的证据调查病人发病前1个最长潜伏期接触过的所有人，了解其发病前是否接触过相同症状的病人

19、，确定其是否因接触类似病人而感染；通过调查病人发病后接触的人，调查这些人是否也出现了类似症状，确定其传染了哪些人进一步流行病学调查-1该事件发生在910月，是鼠疫的高发季节（炭疽的高发季节是夏季）。动物间疫情情况：根据村民反映，近几年，M村某沟内有大批野生动物死亡，其中旱獭在20022003年期间有大批死亡，2004年许多牧民发现有旱獭及野兔死亡现象。周围群众受宗教影响，无剥食、捕猎习惯。但此地有大批的牧狗、野犬经常有猎捕和叼食旱獭的习性（叼食回帐篷周围及室内）。进一步流行病学调查-2病人与动物的接触关系：15例病人中，有1例发病前屠宰过家中的山羊，有1例病人在室内接触过自毙旱獭（详家下面的个

20、案描述），另外13例病例未发现有病死动物接触史进一步流行病学调查-315例病人的相互关系：15例病例分布于5户牧民中，相互之间均有亲戚和邻居关系。各户的发病情况及其接触关系如下：户号姓名性别年龄可能的传播来源发病时间死亡时间恢复时间1老丁（村医）男52宰杀羊，被羊感染9-109-132小娟女25獭体蚤叮咬 9-139-16小娟父亲男61接触小娟？ 9-189-21小娟母亲女56接触小娟？接触小娟父亲9-2210-23小娟大哥男35接触小娟？接触小娟父亲9-2110-283老西男67接触小娟母亲或哥哥 9-3010-30老西外孙 男15接触小娟母亲或哥哥9-289-30老西女儿 女36接触小娟母

21、亲或哥哥9-2910-1老西儿子 男25接触小娟母亲或哥哥9-2910-14老西妹夫 男55接触老西 10-510-295小红 女37接触老西儿子？10-310-6小红小妹 女25接触老西儿子？ 接触小红10-510-29小红大姐女38接触老西儿子？ 接触小红10-610-29小红丈夫男25接触小红？ 10-610-29小红父亲（村医） 男62接触老西儿子？ 接触小红？ 10-710-31表3：2004年M村不明原因病人传播来源与转归（病人全部是藏族，牧民，所有病例的暴露时间均不清楚）问题8：病例间的传播关系是否明确？如果绘制病例之间的传播关系图？病例间传播关系示意图追踪可能的传染源10月6日

22、，小红死亡，其丈夫也出现发热、剧烈头痛、咳嗽，咳血痰，因此，十分恐惧，未征得现场调查组和村委会的同意，10月7日私自前往县城治疗。他先骑马到J乡，然后自己开车赶往县城。途中有3名陪伴熟人，先后居住在8户牧民家，直接接触者有111人，并将自身污染物品及衣服放在多位农牧民家中。问题9：该病例未按要求隔离可能的危害是什么？如何防止类似事件发生？参考答案-1该病例为可能病例/临床诊断病例，也就是可能的肺鼠疫传染源，如果不被隔离，病人再继续接触其他人，可以引起疫情的传播、蔓延。出现该现象的原因10月6日调查组到达现场，一旦怀疑为鼠疫，立即要求村委会隔离病人，但是，仅仅靠当地的人力、物力，实施隔离措施，是

23、非常难的参考答案-2现场调查组立即派人返回县政府报告现场情况（当地不通电话），寻求支援（实验室依据、病人治疗、防止疫情扩散的人财物）。但需要时间。病人看到亲人死亡，十分恐慌第一批调查组如果没有临床医生、诊治设备，不能在现场进行救治，难以保证或强制病人不去求生参考答案-3人力不够，无能力进行交通封锁县政府得到信息，派出大部队到现场采取规范的控制措施，至少要在4天后。因此，在通讯和交通如此特殊的地点出现疫情，此时出现病人“逃跑”现象，是可以理解的。参考答案-4如何防止类似事件发生，提出隔离病人的要求后，要有保证隔离病人的保障措施，要指导、督促、检查落实情况。强制隔离病人时，有足够或基本的临床医生、诊治设备在现场进行生命救治10月9日凌晨县卫生局得到现场返回同志的疫情报告后，迅速向全县医疗机构发出了紧急通知加强对所有发热病人的监测一旦发现来自M村的病人，立即隔离并向县CDC报告，防止疫情扩散。小红的丈夫逃到县城后，10月9日到县医院就诊，医生立即询问其来源地和临床表现，由于怀疑为M乡不名原因死亡事