药理学教学案例

1、药理学教学案例案例1某男,24岁.患者因20 min前口服敌敌畏15ml而入院治疗.体检:嗜睡状，大汗淋漓, 呕吐数次.全身皮肤湿冷，无肌肉震颤.双侧瞳孔直径23 mm,对光反射存在.体温, 脉搏,呼吸及血压基本正常.双肺呼吸音粗.化验:WBC14.2X 109/L,中性93%.余未见 异常.诊断为急性有机磷农药中毒.入院后，用2%碳酸氢钠水洗胃，静脉注射阿托品 10 mg/次，共3次.另静注山在若碱10 mg,碘解磷定1g,并给青霉素，庆大霉素及输液 治疗后，瞳孔直径为56 mm,心率72次/min,律齐，皮肤干燥，颜面微红.不久痊愈出 院.讨论：对口服有机磷中毒的病人洗胃时应注意哪些问题(

2、2)如何正确使用阿托品为什么在使用M受体阻断剂时，又给予碘解磷定治疗案例2某女,45岁.患者上腹绞痛，间歇发作已数年.入院前40天，患者绞痛发作后有持续 性钝痛，疼痛剧烈时放射到右肩及腹部，并有恶心，呕吐，腹泻等症状，经某医院诊断 为:胆石症，慢性胆囊炎.患者入院前曾因疼痛注射过吗啡，用药后呕吐更加剧烈，疼 痛不止，呼吸变慢，腹泻却得到控制.患者来本院后，用抗生素控制症状，并肌内注射 度冷丁 50 mg,阿托品0.5 mg,每34小时一次,并行手术治疗.术后患者伤口疼痛， 仍继续用度冷丁 50 mg,阿托品0.5 mg,10天后痊愈出院.出院后仍感伤口疼痛 郃 续注射度冷丁 .病人思想上很想用

3、此药，如果一天不注射，则四肢怕冷，情绪不安，手 脚发麻，气急，说话含糊，甚至发脾气，不听劝说，一打针就安静舒服.现每天要注射度 冷丁 4次，每天300400 mg,晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡.讨论：入院前用吗啡，入院后用度冷丁，根据何在如此应用是否合适患者出院后为什么要继续用度冷丁(3)为什么用吗啡后呕吐更剧烈，呼吸变慢，疼痛不止而腹泻却得到控制为什么在用度冷丁时伍用阿托品案例3患者，女,22岁.因心悸，气短，浮肿和尿少而诊断为风湿性心脏瓣膜病伴慢性充血性 心功能不全.住院后口服氢氯嚷嗪50 mg,一日2次;地高辛0.25 mg,每8小时1次, 当总量达到2.25 mg时，心悸气短好转，

4、脉博减慢至70次/min,尿量增多，浮月中开始 消退，食欲增加.此后，地高辛0.25 mg,每日1次口服;氢氯嚷嗪25 mg,每日2次口服. 在改维持量后第4日开始食欲减退，恶心，头痛，失眠;第6日脉博不规则 心律不齐, 有早博;心电图示室性早搏，形成二联律.诊断为地高辛中毒.讨论：本例地高辛中毒的表现，诱发原因及作用机制.(2)地高辛中毒应如何预防与治疗为什么案例4某男,25岁，职员.肝炎后并发再生障碍性贫血，药物治疗无效，入院后拟作骨髓移植 治疗，供髓者为患者胞妹.骨髓移植前一天，给患者作颈静脉切开插管术，插管成功 后，导管内注入肝素稀释液5 ml(9125 U)防止凝血.次日晨6时患者鼻

5、魁,9时整护 士执行医嘱.再向导管注入肝素原液5 ml(62500 U),上午10时开始移植骨髓，在手 术前后又各注入肝素原液5 ml(62500 U).至下午3时，病人头痛，呕吐，随即抽搐，昏 迷.鱼精蛋白救治无效死亡，尸检发现：脑膜下弥漫性出血，脑实质出血，脑室出血及 心膈面出血.讨论：肝素过量致自发性出血的作用机制.鱼精蛋白救治肝素过量出血的作用机制.本例在使用肝素治疗的过程中，有哪些可以吸取的教训案例5患儿，男,10岁，学生.因全身浮肿，蛋白尿和血浆蛋白降低，诊断为单纯性肾病综合 征.开始口服强的松20 mg,每日3次，几天后改为口服地塞米松3 mg,每日3次，直 到第八周开始改为每日

6、晨8.25 mg一次服，此后未再减量.于第13周患儿突然中断 说话，眼睑与面肌抽动，随即意识丧失，全身肌肉痉挛，口唇发甜，口吐白沫，诊断为糖 皮质激素诱发癫痫发作，经用地西泮，苯巴比妥及水合氯醛等抗惊厥药及脱水 药,45 min后发作停止，神志逐渐恢复.以往无癫痫病史.某男,46岁，工人.因发热心慌，血沉l00 mm/h,诊断为风湿性心肌炎.无高血压及溃 疡病史.人院后接受抗风湿治疗，强的松每日3040 mg 口服，用药至第12日,血压上 升至150/100 mmHg,用药致第15日，上腹不适，有压痛，第24日发现黑便，第28日 大量呕血，血压70/50 mmHg,呈休克状态.被诊断为糖皮质激

7、素诱发高血压和胃溃 疡出血.迅速/&血1600 ml后,进行剖腹探查，术中发现胃内有大量积血，胃小弯部有 溃疡,立即作胃次全切除术.术后停用糖皮质激素，改用其他药物治疗.患者，女,34岁，干部.因反复发生的皮肤瘀点，鼻触和血小板减少，诊断为原发性血 小板减少性紫瘢.住院后接受强的松治疗，每次10 mg,每日3次.服药半月后皮肤出 血点明显减少，不再流鼻血，血小板数上升至90X109/L.用药至19日突然寒战，高热, 咳嗽，呼吸急迫.X线胸片发现：两肺布满大小均匀一致的粟粒状阴影，痰涂片:抗酸 杆菌阳性，血沉70 mm/h.诊断为糖皮质激素诱发的急性粟粒型肺结核.讨论：(1)糖皮质激素为何能诱发

8、癫痫发作，高血压，胃溃疡出血及粟粒型肺结核等不良 反应分别加以说明.(2)应用糖皮质激素应注意哪些问题案例6某女,44岁.患者13年前因心跳，气促，浮月中,诊断为风湿性心脏病 二间瓣狭窄.此后 多次复发，均用药物控制，也曾多次使用青霉素，未出现过敏反应.来诊时做青霉素 皮试阴性，但肌注120万U后出现头晕，面色苍白，旋即晕倒，昏迷，脉博消失，心跳停 止，瞳孔散大，直径7 mm.诊断:青霉素过敏性休克.治疗:立即作胸外心脏按压及人工呼吸，同时皮下注射肾 上腺素l mg.5 min后,患者仍无心跳，呼吸，血压.又静脉注射5%碳酸氢钠50 ml,地 塞米松5 mg;并冰敷头部；再静滴10% GS 5

9、00 ml加地塞米松l0 mg,ATP 40 mg,CoA 50 U.10 min 后出现心跳，70 次/min,呼吸 20 次/min,血压升到 16/10.7 kPa. 静注吠塞米40 mg,35 min后心率133次/min,血压10/6.7 kPa患者仍昏迷，瞳孔缩 小，尿600 ml,心电图示房颤.静注毛花甘丙0.2 mg,静注地西泮15 mg,肌注异丙嗪 和氯丙嗪各25 mg.3个半小时后，患者心率118次/ min,血压100/60 mmHg,两肺有 湿罗音，口吐泡沫痰.给静滴25% GS250 ml加酚妥拉明20 mg.1 h后肺部罗音减少. 翌日晨6时，患者清醒,能讲话，但不

10、切题，尿两次量1000 ml.此时距发生休克已13 h, 患者基本脱离危险，又静滴庆大霉素24万U.患者心率104次/min,呼吸30次/min, 血压120/80mmHg.住院10天出院.讨论：(1)怎样预防青霉素过敏性休克的发生(2)一旦发生青霉素过敏性休克，应如何抢救案例7患者，男,5岁.20日前开始腹泻，每日46次,为稀便带有粘液血性分泌物，无发热， 腹痛，无明显里急后重.五日后出现发热，体温39.4C，在某医院诊断为“急性菌痢”. 先后应用了多种抗菌药物：土霉素，甲氧苇噬，庆大霉素，氨苇西林，头抱口坐咻等，症状 不见好转反而加剧，持续高热，腹泻频繁,为粘液性血便，故转院.体检:体温3

11、8C,脉 博129次/min,血压110/70 mmHg,腹膨隆，叩鼓音，肝肋下1cm.大便常 规:WBC(+),RBC(+)，有少量真菌抱子.入院后第3日发现大便时解出灰白色膜 状物，病理报告为坏死组织及纤维蛋白渗出物，符合伪膜性肠炎.粪便培养报告：有 难辨梭状芽月fi杆菌生长.诊断为伪膜性肠炎.讨论：(1)使用多种抗菌素药物后病情为何反而加重为何引起伪膜性肠炎本例应采用哪些治疗措施并说明用药的理论依据.(3)二重感染如何预防案例8李 小男,7岁.因发热伴呕吐一天，昏迷两小时来医院急诊.体检 体温39.5C,神智不清，颈有明显抵抗感.心，肺(一),腹软,肝脾未触及.提腿实 验(克氏症)阳性.

12、化验 白细胞21000/mm 3,中性白细胞90%,淋巴细胞10%,脑脊液:浑浊，蛋白定性实 验(+),白细胞 5700/mm 3.诊断流行性脑脊髓膜炎(流脑).思考题1,本病例应首选何药 宜采用何种制剂 在应用中应注意什么2,经首选药物治疗24小时症状未见好转，脑脊液亦无明显变化，应考虑什么如何 处理何种抗生素VB疗流脑时，必须采用大剂量静滴应选用何种制剂应注意什 么案例9王 召女,30岁，农民.因发热，咳嗽4天,咳血一天入院.5天前受凉后感头痛，乏力，腰痛，当晚畏寒，发热，出冷汗，伴有咳嗽，少许粘痰；次日 被乡卫生院诊为上感，但咳嗽逐日加剧，痰中带鲜血(红色血)，并有右下胸部疼痛. 体检

13、体温40.5C,脉搏120次/分，呼吸50次/分，急性病容，鼻翼随呼吸扇动，口唇发 纲.右胸肩胛部叩诊浊音，语颤增强，可听到管样呼吸音及中，细湿啰音，心界不扩大, 无杂音，腹软，肝肋下4厘米,质软,脾未扪及.化验 白细胞计数12,200/加m3,中性白细胞93%,淋巴细胞7%;尿黄色微浊，蛋白(+), 白细胞24/高倍镜，上皮细胞(+)，偶见成堆脓细胞.X线胸片显示双肺有多数不对称的侵润性病灶，伴有胸膜病变，痰培养为金黄色葡 萄球菌.诊断金黄色葡萄球菌败血症合并金黄色葡萄球菌肺炎.思考题1,对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物有哪些2,本病例首选何药 理由何在 若无效怎么办3,本病例是否需联合应用抗

14、生素如何联用能产生协同作用，为什么4,本病例是否可用糖皮质激素如何使用案例10金小女,5岁.因发热腹泻脓血便一天，两天前发烧，先有脐周腹痛，后伴腹泻,为脓血便,78次/日，有明显里急后重.体检 体温38.5C,脉率100次/分，血压100/65毫米汞柱，一般情况尚好，无明显失水现象，心肺无特殊，腹平软，脐下及右下腹有压痛，其他检查无异常现象.化验 大便冻状，镜下脓球(+),红细胞(+)，大便经培养，痢疾杆菌生长.诊断急性细菌性痢疾.思考题1,治疗细菌性痢疾有些什么药物2,本病例如何选药为什么案例11吴XX,女,32岁，工人.一月前起发热，腰痛，尿意频急.曾于卫生所治疗后见好转.近日 有畏寒，发

15、热，寒战，周身酸痛，伴小便短频而入院.体检 体温39.5C，胸部皮肤及口腔粘膜有大小不一的出血点，肝脾可触及，心，肺无 异常.腰后左右两侧有叩痛.化验 血红蛋白10g,白细胞13000/mm3,中性粒细胞88%,淋巴细胞10%,嗜酸性粒细胞2%;尿红细胞(+)，脓球(+)，尿培养:大肠杆菌阳性；血培养:大肠杆菌阳性.诊断 大肠杆菌性肾盂肾炎继发败血症.思考题.本病例可选用哪些抗菌药物治疗.药物治疗过程中应注意哪些问题案例12刘XS男,25岁.因发热，咳嗽，右胸痛9天入院入院前9天开始发热,38.5C，伴有畏 寒，干咳，咳少许白色粘痰，并感右侧胸痛，呈针刺样，呼吸，咳嗽时加剧，三天后胸痛 逐渐减

16、轻，但热不退.体温在3838.5C，入院前两天上升至39C以上.体检体温39.2C ,急性面容，心界不扩大，听诊无特殊，右下肺叩诊浊音，语颤减低, 听诊呼吸音低，未闻及罗音及管状呼吸音，腹软，肝脾未扪及.化验 白细胞计数9200/ mm3,中性粒细胞68%,淋巴细胞32%,血沉1小时40mm.X胸部透视见右下肺大片模糊影.诊断结核性渗出性胸膜炎.思考题.本病例可选用哪些抗结核病药它们的特点是什么.本病例应用药多长时间是否也要象其他结核病（肺结核）一样,一定要用数月，数 年药物治疗.本病例是否要联合用药为什么.本病例是否用糖皮质激素治疗若用，其目的何在案例13患者XXX,男,25岁，春季入院.主

17、诉:无明诱因高热1天，晕厥5 min.现病史:1天前无明诱因出现高热，头痛，呕吐，腰痛，无尿.1 h前上厕所时突然昏倒， 意识丧失约5 min,无抽搐.发病以来无咽痛，咳嗽，大便正常，来我院就诊，以流行性 脑脊髓膜炎”收入院.患者入院后精神，食欲差，二便正常，睡眠尚可，体重无明显改变.既往史:既往身体健康，近半年在外打工.体格检查：体温41c，脉搏108次/min,呼吸26次/min,血压测不到.神志清楚，精神差, 急性热病面容，咽充血，双侧扁桃体不大.全身皮肤可见散在瘀斑，以四肢明显.球结 膜充血，出血，无水月中.浅表淋巴结无月中大.颈软，克氏征及布氏征均阴性.心肺正常, 腹软无压痛，肝脾肋

18、下未及，肝区及双肾区无叩击痛，双下肢无水月中.辅助检查：血常规:红细胞550万/mm3,血红蛋白15.5 g/dl,白细胞13 400/ mm3,中 性90%,淋巴1.28%,血小板7.8万/mm3.尿常规:尿蛋白3+,颗粒管型01/HP.肾功 能:血清尿素氮:15.12 mmol/L,内生肌青除率:138 mol/L.肝功能:谷丙转氨酶95 U/L,谷草转氨酶188 U/L.凝血功能：凝血酶原时间:26.6 s,3P试验阳性.骨髓为感染 性骨髓象.血培养有脑膜炎奈瑟菌生长.EHF-IgM -,胸片正常，大便常规正常及大使 培养阴性.诊断:流行性脑脊髓膜炎讨论要点：请给出处理原则与用药方案.1

19、,本病例应选用何药 宜采用何种制剂 具体用法如何 在应用中应注意什么2,经首选药物治疗24小时症状未见好转，脑脊液亦无明显变化，应考虑什么可选 用其它哪些药物案例14患者XXX,女,60岁，夏季入院.主诉:进食不洁食物后解冻状便10余次.现病史:1天前因进食不洁食物后畏寒，发热，腹痛，腹泻，大便共10余次，量少，开始 为黄色稀便，后为红白冻子便，伴肛门坠胀，大便不畅感，无恶心，呕吐.来我院就诊， 以“急性细菌性痢疾收入院.患者入院后精神，食欲欠佳，小便正常，大便2次，红白冻状，睡眠尚可，体重无明显改 变.既往史:既往身体健康.体格检查：体温38.5C，脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压110/70 mmHg神志清楚， 精神稍差，皮肤弹性尚好，眼眶无凹陷.心肺正常.腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛， 无反跳痛，肠鸣音活跃